Pasien Poliklinik Umum

1. Tn.
A;42th;67kg
S: Pasien datang dengan keluhan gatal di kedua tangan sejak kemarin malam. Sebelum gatal
muncul, timbul ruam ruam merah disertai bentol-bentol. Namun saat ini bentol sudah
menghilang. Pasien mengaku mengkonsumsi udang sebelum keluhan muncul. Keluhan lain
seperti sesak disangkal.
RPD: HT dan DM disangkal
Alergi obat: Amoksisilin
O:
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/mnt
RR : 18 x/mnt
Suhu : 36,8 °C
Pemeriksaan fisik : Dalam batas normal
Status Lokalis :
Pada kedua tangan pasien didapati ruam merah yang bergerombol, perabaan panas, nyeri (-),
urtikaria (-)
Efflouresensi : Pada regio humerus dextra dan sinistra terdapat bercak eritem dengan ukuran
lentikular hingga numular, batas tidak tegas.
A:
Food allergy
P:
Klorfeniramin Maleat (CTM) 4mg 3x1 tab
Deksametason 0,5mg 3x1 tab
Hidrokortison krim 2.5% 3x1
2. Ny. H;45th;70kg
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 jam yll. Nyeri terasa seperti ditusuk-
tusuk dan disertai rasa mual (+) dan muntah (+) sebanyak 2 kali. Pasien juga mengatakan
sulit untuk bernafas. Nyeri dirasakan secara tiba-tiba setelah mengkonsumsi kopi. Pasien
mempunyai riwayat maag sebelumnya.
RPD: HT dan DM disangkal
Alergi obat: -
O:
Nadi : 94x/mnt
RR : 22x/mnt
Suhu : 36,8 °C
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium (+) pemeriksaan lain-lain dalam
batas normal
A: Dyspepsia syndrome
P:
Inj Ranitidin 50 mg IV
Inj Ketorolac 30 mg IM
p/o : Omeprazol 20 mg 2x1, Ondancentron 4mg 3x1, Antasida tab 3x1
3. Ny.I;45th;56kg
S:
Pasien datang dengan keluhan pusing sejak 3 hari yang lalu. Pusing dirasakan seperti berputar
dan dipengaruhi oleh perubahan posisi. Mual (+), muntah (-). Riwayat mengalami hal serupa
kira-kira 2 bulan yll.
RPD: HT(+) terkontrol, DM (-)
Alergi obat (-)

O:
Nadi : 81x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 36,4 °C
Pemeriksaan fisik :
Mata : nystagmus (+/+)
Jantung : Bunyi Jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Paru : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
A: BPPV
P:
Betahistin Mesilat 6mg 3x1 tab
Ondancentron 4 mg 3x1tab k/p mual
Vitamin B1 1x1 tab
4. Ny.S;55th;62kg
S: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada jempol kaki kanan sejak 4 hari yang lalu.
Keluhan nyeri di tempat lain disangkal. Pasien memiliki riwayat asam urat yang tinggi.
Pasien sangat sering mengkonsumsi kacang kacangan. Pasien juga ingin kontrol hipertensi.
RPD: HT(+) terkontrol, DM (-)
Alergi obat (-)
O:
Keadaan Umum : Baik

Nadi : 87x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 36,2°C
Pemeriksaan fisik :
A: Gout Arthritis + HT
Natrium Diklofenak 25mg 2x1 tab
Allupurinol tablet 100mg 1x1 tab
Vitamin B Komplek 1x1 tab
Amlodipin tab 1x5mg
5. An.Y;9th;36kg
S:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu. Selain demam, pasien juga
mengalami batuk berdahak serta pilek. Batuk keluar dahak warna putih kehijauan. Nyeri
tenggorokan (+), pasien sudah minum obat hulfagrip sebelumnya.
RPD: -
Alergi obat: -
O:
Keadaan Umum : Baik
Tekanan Darah : -
Nadi : 76 x/mnt
RR : 18 x/mnt
Suhu : 37,4 °C
Pemeriksaan fisik :
Mulut : Faring hiperemis, T1- T2
Paru : Vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Supel, Datar, BU normal, Perkusi sonor, Nyeri tekan epigastrium (-)
A: Faringitis akut + febris H-2 e.c susp viral dd bacterial infection

P:
Paracetamol tablet 500mg 3x1 tab
Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4mg 3x1 tab
Dexametason 0,5 tablet 3x1 tab
Ambroxol tablet 30mg 3x1 tab
6. An. T;4;th25kg;120cm
Pasien mengeluh BAB cair 4 kali sejak 1 hari, masih ada ampas, lendir dan darah(-), muntah
1 kali, demam(-). Makan minum masih mau.
RPD: -
Alergi obat: -
O:
Keadaan Umum : Baik
Tekanan Darah : -
Nadi : 86 x/mnt
RR : 18 x/mnt
Suhu : 36,4 °C
Pemeriksaan fisik :
Mulut : Faring dbn, T1- T1

Abdomen : Supel, Datar, BU meningkat, Perkusi sonor, Nyeri tekan epigastrium (-)
A: Diare akut tanpa dehidrasi
P:
Zinc syrup 2x10mg

Oralit 200cc/tiap BAB/muntah
Domperidone syr 3x1/2 cth
7. Tn.U;35th;76kg;165cm
S: Pasien datang mengeluh keluar darah dari hidung 15menit yll, sebelumnya 3 jam yll juga
keluar darah dari hidung, menetes, tidak nyeri. Riw trauma disangkal, demam(-), terasa ada
darah saat menelan (-) riw epistaksis berulang(+), riw perdarahan lainnya disangkal.
Alergi obat: -
O:
Keadaan Umum : Baik
Tekanan Darah : 110/80
Nadi : 86 x/mnt
RR : 18 x/mnt
Suhu : 36,4 °C
Pemeriksaan fisik :
Mata: CA -/-, SI -/-
Hidung: Septum deviasi(-) Benda asing(-),Inflamasi (-), benjolan (-)
Abdomen : Supel, Datar, BU dbn, Perkusi sonor, Nyeri tekan epigastrium (-)
A: Epistaksis Anterior
P:
Tampon kassa epinephrine/NaCl 1:10.000
Observasi perdarahan -> berhenti
Asam traneksamat 3x500mg/PO
8. Ny.E;65th;54kg;163cm
S: Pasien mengeluh nyeri saat BAK 3 hari yll, disertai demam tidak terlalu tinggi. Nyeri perut
bawah(+) BAK agak keruh, berpasir(-)
RPD: -
Alergi obat: -
O:
Keadaan Umum : Baik
Nadi : 76 x/mnt
RR : 18 x/mnt
Suhu : 37,8 °C
Pemeriksaan fisik :
Abdomen : Supel, Datar, BU meningkat, Perkusi sonor, Nyeri tekan suprasimfisis (+)
A: Infeksi Saluran Kemih
P:
Ciprofloxacin 2x500mg
Paracetamol 3x500mg
Vit B1 1x1
9. An. S;7th;36kg;140cm
S: Nyeri telinga kanan 2 hari disertai demam, diawali batuk pilek 3 hari lalu. Telinga terasa
penuh. Keluar cairan dari disangkal.
RPD: -
Alergi obat: -
O:
Keadaan Umum : Baik
Tekanan Darah : -
Nadi : 84 x/mnt
RR : 18 x/mnt
Suhu : 38,1 °C
Pemeriksaan fisik :
Telinga: Liang telinga lapang, discharge (-), membrane timpani hiperemis (+), retraksi (-),
bulging (-), perforasi (-)
A: Otitis media akut stadium hiperemis
P:
Ibuprofen syr 3x200mg

Amoxicillin syr 3xI cth
10. By. K;7bln; 8kg
S: Batuk pilek 1 minggu, awalnya disertai demam, saat ini demam sudah berkurang, kadang
napas bunyi grok-grok. ASI+
RPD: -
Alergi obat: -
O:
Keadaan Umum : Baik
Tekanan Darah : -
Nadi : 111 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 37,6 °C
Pemeriksaan fisik :
Paru : Vesikular (+/+), rhonki (+/-), wheezing (-/-)
A: Bronkopnemonia
P: Paracetamol syrup 3x1cth

Amoxicillin Syr 3x3,5cc
Cetirizin 10mg 2tab + Salbutamol 2mg 3tab + Dexametasone 0,5mg 3tab + Vitamin C 4tab
mf.pulv no.XII.
S3dd1
11. Nn. R;17th;66kg;157cm
S: Pasien mengeluh pilek 2 hari, namun dalam 1 bulan terahir sering pilek dan bersin pagi
hari, hidung terasa gatal. Riw asma pada ibu pasien.
O:
Keadaan Umum : Baik
Nadi : 66 x/mnt
RR : 18 x/mnt
Suhu : 36,1 °C
Pemeriksaan fisik :
Hidung: secret (+) berwarna bening, allergic salute (+)
A: Rhinitis Alergi
P:
Citirizine 2x10 mg
Vit C 1x500 mg
12. An. U;4th;15 kg

S: Pasien datang mengeluh nyeri telinga kanan sejak kemarin sore, riwayat mengorek-ngorek
telinga (+), pasien merasakan pendengaran berkurang, riwayat kemasukan benda asing
disangkal.
O:
Keadaan Umum : Baik
Tekanan Darah : -
Nadi : 94 x/mnt
RR : 18 x/mnt
Suhu : 36,1 °C
Pemeriksaan fisik :
Telinga: Liang telinga lapang, serumen (+) keras disertai darah, membrane timpani tidak
dapat di evaluasi

A: Serumen prop
P:
Fenol Gliserol tetes telinga 10% 2x gtt I
Ibuprofen puyer 6 tab ( 10 pulv) 3x1
Amoksisilin syr 3x C1
13. Ny. G;25th;68 kg
S: Pasien mengeluh mual muntah terus menerus sejak 3 hari terakhir, frekuensi muntah sehari
±4 kali berisi makanan kadang cairan saja, pasien saat ini sedang hamil anak pertama usia
kehamilan 11 minggu, nafsu makan menurun, pasien juga mengeluh lemas (+)
O:
Nadi : 69 x/mnt
RR : 18 x/mnt
Suhu : 36,1 °C
Pemeriksaan fisik :
Mata: CA-/- SI -/-, mata cowong (-)
A: Emesis gravidarum
P:
Ondancentron 3x4 mg
Omeprazole 2x20 mg
Vit B6 1x1
14. An. R;7th;25kg
S: Pasien datang diantar oleh ibunya mengeluh mata kanan merah disertai sedikit gatal dan
terasa seperti ada yang mengganjal di mata. Nyeri (-), keluar secret dari mata terus menerus
disangkal. Ibu pasien mengatakan anak nya terus menerus bermain handphone.
O:
Keadaan Umum : Baik
Tekanan Darah : -
Nadi : 76 x/mnt
RR : 18 x/mnt
Suhu : 36,1 °C
Pemeriksaan fisik :
Mata: CA-/- SI -/-, injeksi konjungtiva (+) OD, secret (-)
A: Keratokonjungtivitis sicca (dry eye)
P:
Cendo lyteers 4 x gtt II
KIE untuk membatasi penggunaan gadget
15. Tn. K;76th;65kg

S: Pasien datang mengeluh sering sesak jika beraktivitas di ladang, keluhan nyeri dada
disangkal,batuk (+) pasien mengatakan lebih nyaman menggunakan 2 bantal jika tidur,
riwayat merokok (+) saat ini sudah berhenti merokok
O:
Keadaan Umum : Baik
Nadi : 87 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,3°C
Pemeriksaan fisik :
Mata: CA-/- SI -/-
Ekstremitas atas dan bawah : Oedema -/-
A: Susp. CHF
P: Rujuk Poli Jantung
16. Ny.J ; 40th ; 68kg

S: Pasien datang untuk memasang implant, saat ini pasien mengeluh pegal pada tengkuk,
kadang-kadang pusing. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
O: Keadaan Umum : Baik
Nadi : 76 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,2°C
Pemeriksaan fisik :
Mata: CA-/- SI -/-
A: Hipertensi grade II
P:
KIE risiko penggunaan KB hormonal jika TD tinggi
KIE untuk menggunakan KB non hormonal (AKDR)  pasien menolak
Amlodipine 1x5 mg
Paracetamol 3x500mg
17. Ny.S; 81th ; 55kg
S: Pasien datang mengeluh nyeri di seluruh regio perut sejak tadi pagi, mual muntah (+),
makan dan minum dalam batas normal, tidak ada terlambat makan, minum kopi dan makan
makanan pedas disangkal. Sulit BAB sejak kemarin, flatus (+), BAK dbn
O: Keadaan Umum : Sedang
Nadi : 66 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,5°C
Pemeriksaan fisik :
Mata: CA-/- SI -/-

Abdomen: Nyeri tekan di seluruh regio perut, defans muscular (-), bising usus (+) menurun
A: Dyspepsia dd susp. Ileus obstruktif partial
P:
Inj. Esomeprazole 1 amp  observasi  belum ada perbaikan
Inj. Ketorolac 1 amp 30 mg  nyeri perut membaik
Antasida syr syr 3xcth II
Omeprazole 2x20 mg
Paracetamol 3x1
Laxadine syr 1xcth II
18. An.H;7th;39kg
S: Pasien datang mengeluh gatal diseluruh tubuh sejak 3 minggu yll, sudah 2 kali berobat ke
puskesmas, namun tidak ada perubahan. Ayah pasien juga mengalami hal yang sama.
Nadi : 73 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,3°C
Pemeriksaan fisik :
Mata: CA-/- SI -/-

Status dermatologis: pada regio sela-sela jari tangan, punggung dan paha didapatkan
effloresensi berupa papul eritema, berbentuk bulat, berbatas tegas, penyebaran diskrit dan
multiple 0,2x0,2 cm
A: Scabies
P:
Permethrin 5% cream
Citirizine 1x10 mg
Amoksisilin syr 3xC1
KIE mengenai hygiene
19. Tn.D; 78th;74kg
S: Pasien datang mengeluh batuk tidak berdahak, tenggorokan terasa gatal, kadang sesak
nafas sudah sejak 1 tahun belakangan ini, pasien merupakan perokok aktif, namun saat ini
sudah mengurangi frekuensi merokok
Nadi : 76 x/mnt
RR : 24x/mnt
Suhu : 36,3°C
Pemeriksaan fisik :
Mata: CA-/- SI -/-

A: PPOK
P:
Salbutamol 3x4mg
Prednisone 3x5mg
CTM 3x4mg
Vit C 1x1
20. Tn S; 38th;65kg
S: Pasien datang mengeluh sering batuk sejak 3 minggu terakhir, sering berkeringat dingin
pada malam hari, mengalami penurunan berat badan 6 kg dalam 3 minggu terakhir. Pasien
sudah melakukan thorax PA di rumah sakit dan didiagnosis TB Paru
Nadi : 72 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,3°C
Pemeriksaan fisik :
Mata: CA-/- SI -/-
KGB: tidak teraba pembesaran
A: TB Paru
P:
Paket Stop TB- Katagori I ( Rifampicin 150 mg/Isoniazid 75 mg/ Pirazinamide 400 mg/
Etambutol HCL 275 mg) 1x4tab
Vit C 1x1
21. Tn. E;38th;67kg
S: Pasien datang mengeluh nyeri pada telinga kanan dari 1 minggu yang lalu, riwayat keluar
cairan dari telinga 5 hari yang lalu, sempat demam, namun saat ini sudah tidak demam.
O:
Keadaan Umum : Baik
Nadi : 84 x/mnt
RR : 18 x/mnt
Suhu : 37,1 °C
Pemeriksaan fisik :
Telinga: Liang telinga edema, discharge (-), membrane timpani hiperemis (+), retraksi (-),
bulging (-), perforasi (+)
A: OMA st. Perforasi
P:
Ciprofloxacine 2x500 mg
Asam mefenamat 3x1
Dexametasone 2x1
22. An.J;12th;42kg
S: Pasien datang dengan keadaan tidak sadarkan diri, pasien pingsan saat upacara bendera di
sekolah, sudah di observasi di uks namun tidak ada perbaikan kesadaran. Guru pasien
mengatakan pasien cukup sering mengalami hal ini. Riwayat penyakit maag (+)

Kesadaran : E2V2M3  E4V5M6
Nadi : 65 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,3°C
Pemeriksaan fisik :
Mata: CA-/- SI -/-
Abdomen: NT epigastrium, supel (+), BU (+) N
Ekstremitas: teraba hangat, edema -/-
A: syncope e.c susp gangguan elektrolit dd dyspepsia syndrome
P:
O2 3lpm
Antasida syr 3xcth II
Air gula
23. Ny. K;67th ; 70kg
S: Pasien datang mengeluh luka pada bawah mata kanan sejak 6 bulan yang lalu, awalnya
luka seperti jerawat lama kelamaan luka melebar, terasa gatal dan nyeri pada luka. Riwayat
penyakit HT (+), riwayat penyakit kanker di keluarga disangkal, konsumsi obat-obatan
imunosupresif disangkal
Kesadaran : Composmentis
Nadi : 75 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,3°C
Pemeriksaan fisik :
Mata: CA-/- SI -/-
Abdomen: NT(-) , supel (+), BU (+) N
Status dermatologis: pada maxilaris dextra: terdapat luka berukuran 4x4x1cm, erosi (+)
mudah berdarah (+) krusta (+)
A: Susp. Karsinoma Sel Basal
P:
Rawat luka
Cefixime 2x200 mg
Ibuprofen 3x400 mg
Rujuk Sp.KK
24. An. D; 6th; 33,8 kg
S: Pasien diantar oleh keluarganya dengan keluhan kejang seluruh tubuh sejak kira-kira 30
menit yang lalu, sampai di puskesmas pasien masih kejang. Riwayat kejang sejak usia 3
bulan, terakhir kejang 1 minggu yang lalu. Os rutin kontrol ke Sp.A namun sejak 2 hari yang
lalu pasien tidak minum obat rutinnya di karenakan obat habis. Pasien sempat demam sejak
kemarin, namun belum diberikan obat.
Tekanan Darah : -
Nadi : 85 x/mnt
Suhu : 38,3°C
Pemeriksaan fisik :
Mata: CA-/- SI -/-
A: Epilepsi
P:
O2 4 lpm
Stesolid supp 10 mg  observasi  tidak ada perbaikan
Inj. Diazepam 5 mg IV bolus pelan  kejang berhenti
Pamol supp 250 mg no. II
Observasi
Saran rujuk ke Sp.A  keluarga pasien menolak
25. Tn. A; 42th ;70 kg
S: Pasien mengeluh gatal pada paha, selangkanan dan bokong sejak 1 bulan yang lalu, pasien
mengatakan belum pernah berobat. Seminggu terakhir gatal semakin bertambah dan
menggangu tidurnya.
Kesadaran : Composmentis
Nadi : 74 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,3°C
Pemeriksaan fisik :
Mata: CA-/- SI -/-

Status dermatologis: makula eritematosa soliter, bentuk geografika, batas tegas, ukuran
5x6cm, tampak bagian tepi lesi lebih aktif, central healing (+)
A: Tinea cruris
P:
Ketokonazole 2% cream
Ketokonazole 1x200 mg
Citirizine 1x10 mg
26. Ny. Y; 51th; 145cm; 54kg
S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak beberapa jam sebelum ke
puskesmas. Sebelum sesak nafas, pasien mengalami batuk yang berdahak sejak 3 hari yang
lalu. Pasien memiliki riwayat asma sejak 10 tahun yang lalu. Pasien memiliki riwayat alergi
dengan debu serta cuaca dingin. Bersin saat dipagi hari muncul apabila suhunya dingin.
Nadi : 78 bpm
Nafas : 26 bpm
Suhu : 36,8 °C
Pemeriksaan fisik :
Mulut : Faring tidak hiperemis, T1 – T1
Jantung : Bunyi Jantung I – II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Paru : Vesikular (+/+) Normal, Rhonki (-/-) halus, Wheezing (+/+)
A: Asma Bronkial eksaserbasi akut
P:
GG tab 100 mg 3x1
Deksametason tab 0,5mg 3x1
Paracetamol tablet 500mg 3x1
Salbutamol tablet 4mg 3x1
KIE
27. Tn.G; 35th; 168; 73kg
S: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut hingga kaki sejak 2 hari yang lalu. Pasien
sebelumnya merasakan nyeri hanya pada kaki kanan, namun 1 hari kemudian nyeri dirasakan
di kedua kaki. Pasien memiliki riwayat asam urat yang tinggi. Pasien sangat sering
mengkonsumsi kacang kacangan, terutama ketika hari raya.
O:
Keadaan Umum : Baik
Nadi : 87 bpm
Nafas : 20 bpm
Suhu : 36,2°C
Pemeriksaan fisik :
Status Lokalis :
Genue Dextra : Perabaan panas, Krepitasi (+), Nyeri (+)
Genue Sinistra : Perabaan tidak panas, Krepitasi (-), Nyeri (+)

Laboratorium :
Asam Urat : 9,8 mg/dl
A: Gout Arthritis
P:
Natrium Diklofenak tablet 25mg 2x1
Allupurinol tablet 100mg 1x1
Vitamin B Komplek tablet 1x1
KIE pasien harus menghindari makanan seperti kacang - kacangan, sayur hijau
28. Tn.J; 27th; 165cm; 70kg
S:
Pasien datang dengan keluhan gatal pada area kaki sisi sebelah kiri sejak 3 minggu yang lalu.
Gatal awalnya hanya dirasakan sesaat dan ketika pasien menggaruk area gatal, terasa
gatalnya berkurang. Namun seminggu kemudian, pada area yang digaruk pasien terasa
menebal dan menghitam. 1 hari sebelum ke puskesmas, gatal dirasakan semakin memberat
dan pasien langusng berobat ke puskesmas. Ini merupakan keluhan yang pertama kali bagi
pasien dan anggota keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
O:
Keadaan Umum : Baik
Nadi : 81 bpm
Nafas : 18 bpm
Suhu : 36,5 °C
Pemeriksaan fisik :
Status Lokalis :
Pada regio pedis sinistra terdapat bercak hiperpigmentasi, ukuran numular hingga plakat,
batas tegas dan terdapat likenifikasi pada area bercak hiperpigmentasi.
A: Liken Simpleks Kronis

P:
Deksametason tab 0.5mg 3x1
Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4mg 3x1
Betamethasone salep 0.1% tube Di oles tipis 3x1
KIE:
1. Hindari untuk menggaruk area yang gatal

2. Jaga Hygiene tubuh agar tidak memperburuk keadaan area gatal
29. Tn.K; 61thn; 162cm; 52kg

S:
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada ketiak sisi sebelah kanan sejak 4 hari yang lalu.
Benjolan dirasakan nyeri apabila tersentuh oleh pasien. Terasa panas pada area benjolan.
Pasien pernah memencet benjolan tersebut dan keluar nanah dengan bau kurang sedap.
Benjolan berukuran ± 2x2cm dikelilingi oleh kulit yang memerah. Badan pasien juga terasa
sedikit panas. Pasien belum pernah mengalami keluhan ini sebelumnya. Anggota keluarga
pasien tidak ada yang mengeluhkan keluhan serupa.
O:
Keadaan Umum : Baik
Nadi : 81 bpm Nafas : 18 bpm Suhu : 37,5 °C
Pemeriksaan fisik :
Status Lokalis :
Pada regio plica axillaris dextra didapati adanya benjolan, perabaan panas, saat dipalpasi
keluar pus bercampur darah dan bau tak sedap.
A: Furunkel
P:
Insisi aspirasi  salep chloramfenikol 2x1
Amoksisilin tablet 500mg 3x1
Paracetamol tablet 500mg 3x1
Vitamin B Kompleks 1x1
30. Tn.Z; 62th; 160cm; 42kg
S: Pasien datang dengan keluhan kaki kanan memerah sejak 1 minggu yang lalu. Kaki terasa
sangat nyeri saat pasien menggerakkan kakinya. Terasa panas pada kaki kanannya.
Sebelumnya pasien mengenakan sepatu yang sempit dan saat itu sepatu pasien sempat
terkena genangan banjir. Pasien tidak mengganti sepatunya pada saat itu. Beberapa hari
kemudian kaki kanan pasien terasa memerah dan membengkak hingga 1/3 kaki bawah
memerah.
Objective :
Nadi : 76 bpm
Nafas : 20 bpm
Suhu : 37,0 °C
Pemeriksaan fisik :
Status lokalis :
Pada regio 1/3 distal pedis dextra didapati eritema dengan batas tegas, perabaan panas dan
nyeri, pus (-), serta digiti IV pedis dextra sudah mulai menghitam dan susah digerakkan.
A: Selulitis Pedis
P:
Metronidazole tablet 500 mg 3x1
Amoksisilin tablet 500mg 3x1
Asam Mefenamat tablet 500mg 3x1
KIE :
1. Jaga kebersihan tubuh, terkhusus pada area kaki kanan yang terinfeksi
2. Jangan sampai kaki kanan terluka
31. Ny.N; 68th; 156cm; 66kg

S: Pasien datang dengan keluhan bintil bintil merah di sekujur badannya sejak 4 hari yang
lalu. Badan pasien juga merasa gatal pada area bintil bintil tersebut. Tidak terasa nyeri pada
area tersebut. Gatal semakin terasa ketika pasien berkeringat. Pasien belum pernah
mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Anggota keluarga pasien tidak ada yang
mengeluhkan keluhan serupa.
O:
Keadaan Umum : Baik
Nadi : 81 bpm
Nafas : 21 bpm
Suhu : 36,6 °C
Pemeriksaan fisik :
Status Lokalis : Pada regio trunkus terdapat bercak eritem, multiple, batas tegas, tidak disertai
skuama.
A: Miliaria
P:
Cetirizine tablet 10mg 1x1
Bedak salisil talc (penggunaan pada kulit yang gatal)
KIE :
1. Hindari menggaruk area yang memerah di kulit

2. Mengganti pakaian apabila basah dan berkeringat
3. Penggunaan sabun berpelembab saat mandi
32. Nn.Y;16th;154cm;55kg
S: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut 2 hari yll. Nyeri perut timbul mendadak dan
paling dirasakan di bagian kanan bawah. Nyeri perut memberat sejak tadi pagi . Keluhan
disertai mual (+) muntah (-), demam (+). Os merasa belum BAB sejak awal nyeri perut.
Tekadang Os sering merasa nyeri bila BAK. Namun, BAK lancar, tidak tersendat. Riwayat
HT (-) DM (-) Peny. Jantung (-)
O= CM/Tampak Kesakitan
TD 100/70 mmHg
N 97x/m
R 20x/m
Suhu 38 C Febris
SpO2 98%
Status Generalis
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Pembesaran KGB: (-)
Thorax: Cor B.Jantung S1/S2 regular (+) murmur (-) gallop(-)
Pulmo: Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen: Datar (+) Soepel(+) B. Usus (+) normal. Nyeri tekan ulu hati (-) Nyeri Tekan RLQ
(+) Blumberg Sign (+) Psoas Sign (+) Rovsing Sign (+)
Ekstremitas: Akral Hangat (+/+) CRT<2 detik
A: Susp Appendicitis
P: Rujuk Sp.B
33. Tn. F;78th;165cm; 60kg
S: Pasien datang dengan keluhan sesak sejak kemarin. Keluhan sesak disertai batuk yang
terus menerus, terasa gatal di tenggorokan. Batuk berdahak dirasakan sudah sejak lebih dari 1
bulan SMRS, tidak kunjung sembuh walaupun sudah berobat ke dokter. Batuk berdahak
bercampur darah. Nyeri dada (-). Riwayat batuk berdahak bercampur darah (+). Os mengaku
pernah menjalani pengobatan TB selama 9 bulan dan tuntas saat 6 bulan yll. Os juga
mengeluh saat ini sering demam hilang timbul. Mual (+) Muntah (-). Riwayat HT (-) DM (-)
Peny. Jantung (-) BAB dan BAK tidak ada keluhan.
O= CM/ Sedang
TD: 100/60 mmHg
N 78x/m, reguler, isi cukup, kuat angkat
R 32x/m
Suhu 37.6
SpO2 94 %
Status Generalis
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Hidung: Pernapasan Cuping Hidung (-)
Mulut: Bibir tidak sianosis
Pembesaran KGB: (-)
JVP: Tidak meningkat
Thorax: Cor B.Jantung S1/S2 regular (+) murmur (-) gallop(-)
Pulmo: Vesikuler (+/+) Rhonki (+/+) Wheezing (+/+)
Abdomen: Datar (+) Soepel (+) B. Usus (+) normal. Nyeri Tekan (-)
Ekstremitas: Akral Hangat (+/+) CRT<2 detik
A: Obs. Dyspneu ec susp Syndrome Obstructive Pasca TB dd/ TB Relaps dd PPOK

P:
O2 5 lpm on Nasal Canule
Nebulizer Ventolin + Nacl 0,9 % 2cc  observasi tidak membaik
Rujuk Sp.P
34. Nn. DYP; 23th; 157cm; 70kg
S: Pasien datang dengan keluhan pusing sejak 2 hari yang lalu. Pusing dirasakan seperti
berputar / naik kendaraan. Pasien merasa mual ketika pusing berputar terasa. Ini merupakan
pertama kali pasien mengalami hal seperti ini. Tidak ada riwayat sakit hingga dirawat
sebelumnya.
Nadi : 81 bpm
Nafas : 20 bpm
Suhu : 36,4 °C
Pemeriksaan fisik :
Mata : nystagmus (+)
A: BPPV
P: Betahistin Mesilat tablet 6mg 3x1
Ranitidine tablet 150mg 3x1
Vitamin B Komplek tablet 1x1
KIE: Pasien diajarkan epley manouver apabila masih ada pusing berputar
35. Ny. G;50th;165cm; 60 kg
S: Pasien datang dengan keluhan luka robek di tangan kiri sejak 30 menit yg lalu setelah
terkena pisau, nyeri (+), darah (+).
RPD : HT (-) DM (-)
O:
Pemeriksaan fisik :
KU : baik
T: 140/80; N: 86; S: 37; RR : 28
St. generalis :
Thorax : ves +/+, Rh -/-, whz -/-. Cor : S1- S2 tunggal reg.
Abd : soefl, BU + meningkat, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekst : akral hangat +/+, edema -.
St. Lokalis :
tampak luka terbuka 5x2 cm, darah (+) , nyeri tekan (+)
A: V. appertum regio digiti II manus sinistra
P: WT + hecting 2 jahitan
Cefixime 2x200 mg
Ibuprofen 3x1
KIE Kontrol 2 hari lagi
36. An. Y; 4 th;110 cm; 21 kg

S: pasien datang dengan keluhan terdapat bercak kemerahan di pipi kanan terasa gatal sejak 4
hari yang lalu, bercak semakin hari semakin membesar, keluhan lain tidak ada
O:
KU : baik
T: - ; N: 86; S: 37; RR : 19
St. generalis :
Thorax : ves +/+, Rh -/-, whz -/-. Cor : S1- S2 tunggal reg.
Abd : soefl, BU +, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekst : akral hangat +/+, edema -.
St. Lokalis :
makula eritematosa soliter, bentuk geografika, batas tegas, ukuran 3x3cm, tampak bagian tepi
lesi lebih aktif, central healing (+)
A: Tinea Facialis
P:
CTM 4 ½ tab no.X  3x pulv I
Ketokonazole cream 2 x ue
37. An.N; 1 th; 8,2 kg
S: ibu pasien mengeluh anaknya batuk dan pilek sejak 1 minggu yang lalu, hal tersebut
disertai sesak setiap malam, sempat demam 5 hari yang lalu, nafsu makan menurun dan
muntah setiap makan. Ibu pasien mengatakan suaminya perokok aktif di dalam rumah. ASI
(+) riwayat persalinan normal, tidak ada penyakit apapun
O:
Keadaan Umum : Baik
Tekanan Darah : -
Nadi : 110 x/mnt
RR : 24 x/mnt
Suhu : 36,3°C
Pemeriksaan fisik :
Mata: CA-/- SI -/-
Paru : Vesikular (+/+), rhonki (-/+), wheezing (+/+)
A: susp. Broncopnemonia dd asma bronkial
P:
salbutamol 2 mg 4 tab
ctm 4 mg 1½ tab
dexametason 0,5 mg 3 tab
vitamin c 4 tab
m.f.l.a pulv no. x  3x1
cefadroxil 3 x cth I
domperidone 3 x cth ½
KIE ibu pasien jika sesak tidak membaik segera dibawa ke UGD terdekat
38. Nn. Y; 13 th; 50 kg
S: pasien datang mengeluh demam sejak 2 hari yang lalu disertai nyeri perut kanan bawah
yang dirasakan sejak kemarin, nafsu makan menurun setiap makan pasien muntah. Pasien
juga mengeluh BAB bercampur darah 2 kali, nyeri saat BAB +, BAK dalam batas normal
Riwayat obat: paracetamol
O: Keadaan Umum : sedang
Nadi : 92 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 38,2°C
Pemeriksaan fisik :
Mata: CA-/- SI -/-

Abdomen: defans muscular (+) nyeri tekan RLQ (+), rovsing sign (+)
Ekstremitas atas dan bawah : Oedema -/-, psoas sign (+)
A: susp. Appendicitis + hemmoroid external
P: rujuk poli bedah umum
39. An. S; 11 th; 40 kg
S: pasien datang mengeluh kedua matanya merah, sejak 3 hari yang lalu, nyeri (-) gatal (-)
pasien mengaku 3 hari yang lalu matanya terkena lemparan bola, keluhan lain (-)
Tekanan Darah : -
Nadi : 77 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,3°C
Pemeriksaan fisik :
Mata: CA-/- SI -/-, pada konjungtiva terdapat perdarahan (+) dan injeksi (+)
A: subconjungtival bleeding e.c trauma
P:
KIE pasien
1. perdarahan akan hilang diabsorbsi secara alamiah dalam 4 minggu

2. kompres dingin pada mata
ceendo lyteers 4 dd gtt II ODS
40. Ny. U; 63th; 67kg
S: Pasien datang mengeluh nyeri pada kuku kaki kanan post terkena dongkrak 30 menit yll.
O:
Keadaan Umum : Baik
Nadi : 67 x/mnt
RR : 18 x/mnt
Suhu : 36,3°C
Pemeriksaan fisik :
Mata: CA-/- SI -/-
A: Avulsi kuku digiti I pedis dextra
P:
Ekstraksi kuku
Amoksisilin 3x500 mg
Asam mefenamat 3x1
KIE kontrol 2 hari lagi
41. An. S;2th;10kg
S: Pasien mengeluh demam tinggi dialami sejak + 4 hari yll naik turun dengan pemberian
paracetamol. Batuk berdahak kekuningan 4 hari. Anak nampak napas cepat (+),Mimisan (-),
gusi berdarah (-), anak lemas (+). Imunisasi lengkap.
O:
N 108x/m, S 39,70C, RR 56x/m
Tampak sakit sedang, Composmentis
Gizi baik
Hidung: Napas cuping hidung (+)
Paru: Thoraks simetris bilateral, retraksi intercosta (+/+) Bronkovesikuler (+/+), Rhonki
basah kasar (+/+), Wheexing (+/+)
Abdomen: Perut datar, peristaltik usus normal.
Kulit: Turgor menurun, CRT >2detik, Akral dingin (+/+)
A: Bronkopnemonia
P: Nebulizer Ventolin ½ respuul + Nacl 0,9% 2cc  tidak membaik
Rujuk ke rumah sakit terdekat
42. An. A; 3th;11kg
S: Anak datang degan keluhan muntah >5x berisi makanan dan cairan kuning, volume
banyak. Mual (+), mengeluh nyeri perut. Demam (+), bauk flu (-), BAB BAK biasa.
O:
N 110x/m, S 38,2 C, RR 38x/m
Gizi baik
Tampak sedang, Composmentis
Thoraks: simetris bilateral, retraksi intercosta (-/-), Bronkovesikuler (+/+), Rhonki basah
kasar (-/-), Wheezing (-/-)
Abodmen: Perut datar, peristaltik usus normal, nyeri tekan epgastrium (+), Turgor menurun
Ekstremitas: CRT >2detik, Akral dingin (+/+)
A: Dyspepsia + Dehidrasi ringan sedang
P:
Oralit 3x1
Paracetamol puyer 3x150mg
Ranitidin puyer 2x75mg
Cefixim puyer 2x50mg
KIE ibu pasien jika keluhan anak memberat dan tidak mau makan/minum segera ke RS
terdekat.
43. Tn. H;68th;167cm;60kg
S: Os datang dengan keluhan nyeri dibagian perut bawah, hal ini sudah dialami sejak 1 bulan
belakangan ini, hal ini dirasakan hilang timbul pada awalnya dan sekarang keluhan
memberat.
O
Nadi : 77 x/mnt
RR : 18 x/mnt
Suhu : 36,3°C
Pemeriksaan fisik :
Mata: CA-/- SI -/-
Abdomen: Tampak massa pada berut bagian bawah (+) dan skrotum membesar (+)
A: Hernia Inguinalis Lateral
P: Rujuk Poli Bedah
44. Ny. K;70th; 162cm;58kg
S: Pasien dengan keluhan benjolan pada anus dialami sejak 1 bulan ini awal nya dapat keluar
masuk sendiri tapi mulai kemarin benjolan tidak dapat keluar masuk. Nyeri (+). Darah (-).
Sulit BAB sejak 2 hari yang lalu. Riwayat HT(-). Riwayat DM (+) rutin minum obat setiap
hari.
KU: tampang sakit sedang

TD : 130/80
N: 78 x /menit
S: 38,0 c
RR: 22 x/menit
Pemeriksaan Fisik:
Kepala : normocephal, konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidnung
(-/-),
Thorax :pulmo : simetris, retraksi (-), WH(-/-), RH (-/-), cor: BJ I/II murni reguler, bising
(-),
Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Anus: Terdapat benjolan pada anus berukuran 3x2x2 cm, nyeri tekan (+), darah (-).
Ekstremitas : dalam batas normal.
A: Hemoroid Interna St. IV + DM
P:
Saran ke poli bedah untuk dilakukan operasi  pasien menolak
Antihemmoroid supp 2x1
Ibuprofen 3x1
45. An. J; 2th;12kg
S: Pasien mengeluh demam dialami sejak + 5 hari SMRS. Demam naik turun. Mimisan (-), gusi
berdarah (-),sakit kepala (-), lemas (+), batuk kering 1 hari (+), nyeri menelan (+), muntah 5x tidak
BAB sejak 5 hari SMRS. BAK biasa. Sudah berobat sebelumnya
RPO: Paracetamol 3x1 cth, domperidone 3x1cth,
O:
N 102x/m teraba kuat angkat, S 39,6 C, RR 32x/m
0
Gizi baik
Nyeri sedang, Composmentis
Pernapasan vesikuler (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen datar, peristalttik usus normal
Turgor baik
CRT <2detik
Akral dingin (+/+)
Rumple lead test (-)
A: Susp. Demam thypoid
P: Rujuk poli anak

Pasien Poliklinik Umum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pasien Poliklinik Umum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1. Tn.

RPD: HT dan DM disangkal

Alergi obat: Amoksisilin

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Pemeriksaan fisik : Dalam batas normal

Klorfeniramin Maleat (CTM) 4mg 3x1 tab

Deksametason 0,5mg 3x1 tab

Hidrokortison krim 2.5% 3x1

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

RPD: HT(+) terkontrol, DM (-)

Alergi obat (-)

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Mata : nystagmus (+/+)

Jantung : Bunyi Jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Paru : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Betahistin Mesilat 6mg 3x1 tab

Ondancentron 4 mg 3x1tab k/p mual

Vitamin B1 1x1 tab

RPD: HT(+) terkontrol, DM (-)

Alergi obat (-)

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Jantung : Bunyi Jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Paru : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Natrium Diklofenak 25mg 2x1 tab

Allupurinol tablet 100mg 1x1 tab

Vitamin B Komplek 1x1 tab

Amlodipin tab 1x5mg

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Mulut : Faring hiperemis, T1- T2

Jantung : Bunyi Jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Paru : Vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

A: Faringitis akut + febris H-2 e.c susp viral dd bacterial infection

Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4mg 3x1 tab

Dexametason 0,5 tablet 3x1 tab

Ambroxol tablet 30mg 3x1 tab

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Mulut : Faring dbn, T1- T1

Jantung : Bunyi Jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

A: Diare akut tanpa dehidrasi

Zinc syrup 2x10mg

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/80

Mata: CA -/-, SI -/-

Hidung: Septum deviasi(-) Benda asing(-),Inflamasi (-), benjolan (-)

Mulut : Faring dbn, T1- T1

Jantung : Bunyi Jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Paru : Vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 140/80

Mulut : Faring dbn, T1- T1

Jantung : Bunyi Jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)