Visum et Repertum No.

B/19/VII/2022/RESKRIM
Lembaran ke 1 dari 5 halaman

VISUM ET REPERTUM
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
RS BHAYANGKARA POLDA LAMPUNG/
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JL. PRAMUKA NO 88 RAJABASA, BANDAR LAMPUNG
NO. TELP XXXXXXXX/ FAKS 072XXXXXXX

Bandar Lampung, 25 Juli 2022

VISUM ET REPERTUM
No. B/19/VII/2022/RESKRIM (RM: )
Pro Justitia

----- Kami yang bertandatangan dibawah ini, tim dokter muda (Ananta, Gracela, Hardianti,
Lolita, Regina) yang bertugas di RS Bhayangkara Bandar Lampung. Menerangkan bahwa
berdasarakan permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Kemiling, yang ditandatangani oleh
Reki Rikardo pangkat IPDA NRP 87021222, Jabatan selaku KA KEPOLISIAN SEKTOR
kemiling selaku Penyidik yang ditunjuk atas nama Kepala Kepolisian Sektor Kemiling.
Melalui surat permintaan visum et repertum nomor B/19/VII/2022/RESKRIM, Perihal
permintaan pemeriksaan korban tindak pidana diduga pengeroyokan, pada tanggal empat bulan
Agustus tahun dua ribu dua puluh dua, pukul dua puluh Waktu Indonesia Barat, telah
dilakukan pemeriksaan terhadap korban di IGD RS Bhayangkara Polda Lampuung, dengan
identitas menurut surat permintaan visum et repertum tersebut di atas adalah:
Nama : RIKI IRMAWAN (RI)--------------------------------------------------------
TTL/Usia : Sekampung, 21 Juli 1995/27 tahun-----------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Karyawan honorer--------------------------------------------------------------
Agama : Islam-----------------------------------------------------------------------------
Telpon : 0895xxxxxxxxxx---------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun 1 RT/RW 004/001 Kel. Indra Putra Sulang Kec. Terbanggi
Besar, Lampung Tengah------------------------------------------------------
Pemberitaan-----
 Visum et Repertum No.
B/19/VII/2022/RESKRIM
Lembaran ke 2 dari 5 halaman

Pemberitaan
Benda-benda-------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pentutup Tubuh : Tidak ada---------------------------------------------------------------
2. Pakaian : Memakai jaket berwarna biru tua dan celana jeans panjang
berwarna biru tua -----------------------------------------------------
3. Perhiasan : Tidak ada---------------------------------------------------------------
4. Benda lain milik korban : Tidak ada---------------------------------------------------------------
5. Benda lain diantar polisi : Tidak ada---------------------------------------------------------------

Tanda Klinis Utama---------------------------------------------------------------------------------------

6. Keadaan umum : Tampak sakit ringan--------------------------------------------------
7. Kesadaran : Compos mentis, kesadaran penuh, pasien dapat menjawab
semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya-----------------
8. Emosional : Kondisi emosional pasien cukup stabil-----------------------------
9. Tekanan darah : Seratus tujuh belas per delapan puluh satu milimeter air
raksa---------------------------------------------------------------------
10. Pernafasan : Dua puluh kali per menit, dalam batas normal--------------------
11. Denyut nadi : Delapan puluh delapan kali satu per menit, teratur, kuat angkat-
12. Suhu badan : Tiga puluh enam koma sembilan derajat celcius------------------
13. Tinggi badan : Seratus tujuh puluh dua centimeter---------------------------------
14. Berat badan : Tujuh puluh empat kilogram-----------------------------------------
15. Hal lainnya : Tidak ada---------------------------------------------------------------

Identifikasi---------------------------------------------------------------------------------------------------
16. Identifikasi Umum : Ditemukan orang hidup yang dikenal, jenis kelamin laki-laki
umur dua puluh tujuh tahun, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus tujuh puluh dua sentimeter, berat badan tujuh
puluh dua centimeter atau perawakan gendut, rambut kepala
berwarna hitam dan tidak ada uban, bentuk rambut lurus-------

Identifikasi khusus-----
 Visum et Repertum No.
B/19/VII/2022/RESKRIM
Lembaran ke 3 dari 5 halaman

17. Identifikasi Khusus : Tidak ada---------------------------------------------------------------

18. Kepala : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan------------------
19. Wajah : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
a. Mata : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
b. Hidung : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
c. Pipi : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
d. Telinga : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
e. Mulut : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
f. Gigi geligi : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
g. Rahang : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
20. Leher : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
21. Dada : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
22. Perut : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
23. Alat kelamin : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
24. Punggung : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
25. Pinggang : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
26. Pinggul : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
27. Bokong : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
28. Dubur : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------

29. Anggota gerak atas : Pada lengan kanan bawah sisi belakang, terdapat luka lecet
gores, bentuk tidak beraturan, batas tidak tegas, warna merah,
sepuluh centimeter dari bawah siku, ukuran panjang 4
centimeter dan lebar 2 centimeter permukaan luka rata, tidak
terdapat tanda patah tulang, tidak terdapat bercak darah, nyeri
ringan (skala nyeri 3)------------------------------------------------

Anggota gerak bawah-----

 Visum et Repertum No.
B/19/VII/2022/RESKRIM
Lembaran ke 4 dari 5 halaman

30. Anggota gerak bawah : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan----------
31. Pemeriksaan tambahan : Tidak dilakukan----------------------------------------------
32. Tindakan medis yang diberikan : Tidak ada------------------------------------------------------

Kesimpulan-----
Visum et Repertum No.
B/19/VII/2022/RESKRIM
Lembaran ke 5 dari 5 halaman
KESIMPULAN
Telah diperiksa orang hidup dikenal berjenis kelamin laki-laki, umur, sesuai surat permintaan
Visum et repertum. Orang tersebut memiliki ciri-ciri warna kulit sawo matang, tinggi bada
seratus tujuh puluh dua centimeter, berat badan tujuh puluh empat kilogram, rambut pendek
bentuk lurus, warna rambut hitam. ----------------------------------------

Berdasarkan hasil pemeriksaan luar dapat dinyataan keadaan umum orang tersebut tampak
sakit ringan. Kesadaran compos mentis. Orang tersebur mengalami tanda kekerasan berupa
luka lecet gores pada anggota gerak atas. Derajat kualifikasi luka adalah derajat luka ringan
yaitu tidak menganggu aktivitas sehari-hari. Umur luka kurang dari dua jam---------------------

Demikianlah visum et repertum ini dibua dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan
dan keilmuan menurut Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana (KUHAP) untuk
dipergunakan demi kepentingan peradilan. -------------------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr. I Made Ananta Wiguna

Ketua, NIP: 112019124

dr. Lolita Lorentia dr. Hardianti

Anggota, NIP: 112019155 Anggota, NIP: 112019237

dr. Regina Pongtuluran dr. Gracela Salurante

Anggota, NIP: 112020050 Anggota, NIP: 112021004