Visum Et Repertum

Nomor:445.5/...../RSU/X/2019
Halaman 1 dari 2 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
RUMAH SAKIT UMUM dr.SLAMET
Alamat :Jl.Rumah Sakit No.l2 Telepon (0262)232720 FAX.(0262)541327 Garut.44151
Rekening : bank Jabar Garut, Kelas : B Non Pendidikan, Status : Badan Layanan Umum Daerah

Garut, 04 Oktober 2019

Nomor : 445.5/............./RSU/X/2019
Perihal : Hasil Pemeriksaaan luar jenazah BRIPKA IWAN
SUMIARWAN, S.Ip.----------------------------------------------------
Lampiran :-

PRO JUSTITIA
Visum et Repertum
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Laksmi Amelia dokter di Rumah Sakit
Umum Dokter Slamet Garut, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari
Polres Garut tertanggal lima belas september dua ribu delapan belas Nomor:
B/202/IX/2018/Lantas, maka pada tanggal tiga belas september dua ribu delapan
belas, bertempat di Ruang Instalasi Kamar Jenazah Rumah Sakit Umum Dokter
Slamet Garut, telah melakukan pemeriksaan luar jenazah atas jenazah dengan
keterangan sebagai berikut:-----------------------------------------------------------------------

Nama : BRIPKA IWAN SUMIARWAN, S.Ip.-------------------------------

Jenis kelamin : Laki-laki.------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl lahir : 34 Tahun.-----------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Polri.------------------------------------------------------------------------
Bangsa : Indonesia.----------------------------------------------------------------
Agama : Islam.----------------------------------------------------------------------
Alamat : Perum Permata Hijau Resident Blok C 22 RT. 03 RW. 16
Ds. Sukagalih, Kec. Tarogong Kidul, Kab. Garut.----------

---------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ----------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR
1. Label mayat : tidak ada.-----------------------------------------------------------------------
2. Tutup mayat : tidak ada.-----------------------------------------------------------------------
3. Perhiasan mayat :
a. Uang seratus ribu rupiah sebanyak satu lembar, uang sepuluh ribu
rupiah sebanyak dua lembar, uang lima ribu rupiah sebanyak satu
lembar, uang dua ribu rupiah sebanyak empat lembar dan uang lima
ratus rupiah sebanyak dua keping.------------------------------------------------
b. Sabuk hitam kulit berbandul besi berwarna abu-abu--------------------------
4. Pakaian mayat :
a. Jaket kulit berwarna coklat tua.-----------------------------------------------------
b. Sweater berwarna hijau biru.--------------------------------------------------------
c. Celana levis pendek.------------------------------------------------------------------
d. Kaos dalam berwarna putih.---------------------------------------------------------
e. Celana dalam berwarna abu-abu.--------------------------------------------------
5. Benda disamping mayat : tidak ada.-------------------------------------------------------
6. Kaku mayat: tidak ada.-----------------------------------------------------------------------
7. Lebam mayat: tidak ada.--------------------------------------------------------------------
8. Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa Indonesia, umur kurang lebih tiga puluh
empat tahun, panjang badan seratus lima puluh delapan sentimeter, berat
badan tidak ditimbang.-----------------------------------------------------------------
9. Identifikasi khusus : tidak ada.---------------------------------------------------------------
10. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang tujuh sentimeter.
Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang nol koma delapan
sentimeter. Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang: nol koma
delapan sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum
Nomor : 445.5/...../RSU/X/2019
Halaman 2 dari 2 halaman

11. Mata kanan tertutup, mata kiri terbuka satu sentimeter. Selaput bening mata
tidak diperiksa, teleng mata tidak diperiksa, warna tirai mata berwarna tidak
diperiksa, serta pada selaput bola mata berwarna tidak diperiksa, selaput
kelopak mata tidak diperiksa.----------------------------------------------------------------
12. Hidung tidak diperiksa, kedua daun telinga tidak diperiksa.--------------------------
13. Mulut keluar cairan berwarna merah.-------------------------------------------------------
14. Gigi-geligi: Ditemukan satu gigi patah di kanan atas, dua gigi patah di kanan
bawah, dua gigi patah di kiri atas. Ditemukan dua puuh tujuh gigi utuh-----------
15. Dari lubang mulut keluar cairan berwarna merah. Dari lubang hidung keluar
cairan berwarna merah. Dari lubang telinga tidak ada cairan keluar. Dari lubang
kemaluan tidak ada cairan keluar. Dari lubang pelepasan tidak ada cairan
ataupun kotoran keluar.-------------------
16. Luka-luka : ----------------------------------------------------------------------------------------
a. Tidak ditemukan luka-luka.---------------------------------------------------------------
17. Patah tulang :.------------------------------------------------------------------------------------
a. Tidak ditemukan patah tulang.-----------------------------------------------------------
18. Lain-lain :------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

-----------Pada mayat laki-laki berumur kurang lebih tiga puluh empat tahun ini
ditemukan cairan berwarna merah yang keluar dari mulut dan hidung serta
ditemukan lima gigi patah akibat kekerasan tumpul.----------------------------------------
---------------------
---------Sebab mati orang ini tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan bedah
jenazah/ autopsi.-------------------------------------------------------------------------------------
----------Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dengan
menggunakan pengetahuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah
jabatan sesuai Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.----------------------------

Mengetahui Dokter Pemeriksa

dr. Fahmi Arief Hakim, Sp.F dr. Laksmi Amelia

NIP. 197706162010011011