Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---

Halaman 1 dari 3 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR ---/----/----/--/---

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. Pascal Adventra
Tandiabang Dokter umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat
Permintaan Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala sektor
Banawa Nomor Surat Permintaan Visum: --- /--- / --- / --- / --- / Resor Donggala
Sektor Banawa, tertanggal tiga bulan maret tahun dua ribu dua puluh, maka
berdasarkan surat tersebut dengan ini telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal
dan jam sesuai yang tercantum dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit
Umum Daerah Kabelota pada pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis ……
dengan identitas berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai berikut: ------
Nama : Tn. A ----------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki ------------------------------------------------------------------------
Umur : Empat Puluh Tahun ---------------------------------------------------
Agama : Islam ----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan Cumi-cumi ------------------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor

Surat Permintaan Visum : --- /--- / --- / --- / --- / Resor Donggala Sektor Banawa
menurut penyidik mayat laki-laki ditemukan oleh polisi pada tanggal tiga bulan maret
tahun dua ribu dua puluh, pada pukul tujuh waktu Indonesia bagian tengah
tenggelam di pantai talise dan polisi segera membawa mayat tersebut ke Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota pukul sembilan lewat empat
puluh menit waktu Indonesia bagian tengah.---------------------------------------

Ke Halaman 2 dari 3 Halaman. Segel

 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 2 dari 3 halaman

---------------------------------------------- PEMERIKSAAN
-------------------------------------------

1. Anamnesis (menurut pengakuan warga ) : ditemukan mayat laki-laki terapung

diatas air di pantai talise pada tanggal tiga bulan maret tahun dua ribu dua
puluh posisi tubuh mayat mengapung terlungkup seperti memeluk sesuatu.
Pada saat ditemukan, mayat tersebut memakai celana pendek jeans
berwarna biru. Disekitar mayat tidak ditemukan benda-benda mencurigakan.
Pada saat ditemukan warga mencium bau busuk.

--------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ---------------------------------

Tanggal pemeriksaan tiga bulan maret tahun dua ribu dua puluh pukul sepuluh
Waktu Indonesia Bagian Tengah -----------------------------------------------------------
1) Pemeriksaan luar : ---------------------------------------------------------------------------
a. Label mayat : Tidak berlabel-----------------------------------------------
b. Segel mayat : Tidak bersegel----------------------------------------------
c. Tutup bungkus mayat : Tidak ada pembungkus mayat-------------------------
d. Pakaian mayat :Tampak mayat menggunakan celana jeans
pendek berwarna biru ------------------------------------------
e. Perhiasan mayat : Tidak menggunakan perhiasan -----------------------
f. Lebam mayat : Tampak lebam mayat pada daerah punggung
dan bokong berwarna merah gelap yang tidak menghilang dengan dilakukan
penekanan ---------------
g. Suhu Mayat : Terdapat penurunan suhu mayat (algor mortis)
h. Kaku mayat : Ditemukan kaku mayat pada seluruh tubuh yang
sulit dilawan --------
i. Pembusukan : Tidak ada tanda-tanda pembusukan------------------
j. Sikap mayat : Tubuh mayat tertelungkup setengah miring
dengan kedua tangan terangkat kedepan seperti memeluk sesuatu----------------
k. Panjang badan mayat : Seratus tujuh puluh sentimeter ------------------------
l. Berat badan : Tujuh puluh lima kilo gram -----------------------------
m. Kepala : Tidak ada perlukaan
n. Kulit : Tampak gambaran menyerupai kulit angsa (cutis
anserinus) --------------------------------------
o. Wajah : ------------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 3 dari 3 halaman

1. Dahi : Tidak ada perlukaan --------------------------------------------------------

2. Mata : Tidak ada perlukaan, tidak tampak perdarahan berbintik
(petechial haemmorrhages) pada kedua kelopak mata----------------------------
3. Telinga : Tidak ada perlukaan --------------------------------------------------------
4. Hidung : Tidak terdapat busa halus ------------------------------------------------
5. Pipi : Tidak ada perlukaan --------------------------------------------------------
6. Mulut : Mulut dalam keadaan tertutup, Tidak terdapat busa halus -------
7. Bibir : Tampak bibir atas maupun bawah berwarna biru------------------
p. Anggota gerak atas : Pada jari tangan tampak kulit berwarna putih pucat, dan
berkeriput (washer’s woman hand) serta kuku-kuku berwarna kebiruan.
Terdapat kaku mayat pada seluruh tubuh, Tidak ditemukan adanya kelainan
(tanda-tanda kekerasan berupa perlukaan baru maupun perlukaan lama) tidak
ditemukan gemeretak tulang dan patah tulang.-- ------------------------------
q. Anggota gerak bawah : Pada jari kaki tampak kulit berwarna putih pucat, dan
berkeriput serta kuku-kuku berwarna kebiruan. Terdapat kaku mayat pada
seluruh tubuh, Tidak ditemukan adanya kelainan (tanda tanda kekerasan
berupa perlukaan baru maupun perlukaan lama), tidak ditemukan gemeretak
tulang dan patah tulang.- ----------------------------------------
r. Bagian tubuh lain selain yang disebutkan di atas tidak ditemukan adanya
kelainan (lebam mayat, kaku mayat, pembusukan serta perlukaan)-------------
2) Anjuran pemeriksaan penunjang : ---------------------------------------------------------
a) Uji Kimiawi Gettler dan Durlacher ---------------------------------------------------
b) Pemeriksaan getah paru ----------------------------------------------------------------
c) Analisa diatom -----------------------------------------------------------------------------
d) Otopsi ----------------------------------------------------------------------------------------
3) Penanganan dan tindakan :
a) Mengambil sampel darah sebanyak dua mililiter.-----------------------------------
b) Melakukan pemeriksaan luar.------------------------------------------------------------
c) Mendokumentasi dalam bentuk
foto.---------------------------------------------------
d) Membersihkan mayat.---------------------------------
e) Melakukan konsultasi ke dokter ahli forensik dan medikolegal------------
 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 4 dari 3 halaman

-------------------------------------------
KESIMPULAN--------------------------------------------------

Telah dilakukan pemeriksaan luar dengan tanggal tiga bulan maret tahun dua
ribu dua puluh pukul sepuluh pada seorang Laki-laki dengan berdasarkan surat
permintaan visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala Sektor
Banawa Nomor Surat Permintaan Visum: --- / ---- / --- / --- / --- Donggala Sektor
Banawa, bernama Tn. A, berumur Empat Puluh tahun ----------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal tersebut di atas dapat
disimpulkan gambaran kulit angsa (bukti poin 1.g), disertai dengan gambaran
keriput pada tangan (washer’s woman hand) (bukti poin 1.p), yang menandakan
adanya persentuhan tubuh dengan air dalam waktu yang lama. Pada mayat juga
tampak kebiruan pada kuku-kuku (bukti poin 1.p) dan bibir (bukti poin 1.o.6),
menunjukkan pasien megalami kekurangan oksigen akibat sumbatan jalan napas.
Lebam mayat yang menetap di daerah punggung dan bokong berwarna merah
gelap yang dan tidak menghilang dengan dilakukan penekanan (bukti poin 1.f),
terdapat kaku mayat pada seluruh tubuh yang sulit dilawan (bukti poin 1.h), serta
penurunan suhu mayat (buki poin 1.g) sehingga estimasi waktu kematian lebih dari
dua belas jam sampai dua puluh empat jam. Penyebab kematian tidak dapat
ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam. -----------------------
--------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.--

Mengetahui Donggala, 03 Maret 2020

Tim Konsul Pembuatan VeR Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Mutakher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Pascal Adventra Tandiabang
NIP. 197903092008042001