Refl eksi ka sus

“Ca r p a l Tun n e l Sy nd r ome”

Regitha Madelin Y.Tandilino

N 111 19 020

PEMBIMBING KLINIK :
D R . J E N N Y S A M P E , S P. S
Identitas pasien

 Nama : Tn. MS
 Umur : 54 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Buruh
 Alamat : Jl. Roviga
 Tgl Pemeriksaan : 08 Oktober 2020
 anamnesis
 Keluhan utama : Kesemutan pada telapak tangan
 Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke Poliklinik Saraf dengan
keluhan rasa kesemutan pada telapak tangan kanan yang dirasakan sejak
± 1 bulan yang lalu terutama dibagian ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah.
Kesemutan dirasakan hilang timbul dan sering muncul ketika malam hari.
Keluhan memberat ketika pasien menggenggam HP terlalu lama dan
ketika pasien membawa kendaraan dalam jarak jauh. Pasien juga
mengeluhkan nyeri pada pergelangan tangan. Keluhan berkurang jika
pasien mengibas-ngibaskan tangan. Kelemahan tangan disangkal,
Riw.trauma/terjatuh dengan bertumpu pada tangan (-)
 Riwayat Penyakit dahulu : Pasien belum pernah mengeluhkan hal yang
sama, riwayat HT (-), riwayat DM (-)
Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum

 Kesan : Sakit sedang

 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Pernapasan : 22 x / menit
 Nadi : 83 x / menit
 Suhu : 36,5˚C
 Lanjutan...
 TORAKS
Paru-paru
Inspeksi: simetris bilateral
Palpasi : vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Jantung
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : SI & SII murni
 ABDOMEN :
Inspeksi : Tampak datar, kesan normal
Palpasi/Perkusi : Lemas/Tegang: Lemas
Hepar : Tidak teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba pembesaran
 Lanjutan...
 Pemeriksaan Psikiatris
Emosi dan afek : eutimia/appropriate
Proses berfikir : baik

Kecerdasan : sesuai dengan taraf pendidikan

Penyerapan : baik
Kemauan : baik
Psikomotor : baik
 Pemeriksaan neurologis
 Kepala
Posisi : central
Penonjolan : (-)
Bentuk/ukuran : normocephal

 Pemeriksaan nervus cranialis

 N.I (olfaktorius) : Normosmia

 N.II (optikus) : OD OS
Ketajaman Penglihatan 6/6 6/6
Lapangan PenglihatanNormal Normal
 Lanjutan...
 N.III (oculomotorius), IV(trochlearis), VI (abducens)
Celah kelopak mata OS OD
- Ptosis - -
- Exoftalmus - -

Pupil :
- Ukuran/bentuk sentral sentral
- Isokor/anisokor isokor isokor
- Refleks cahaya langsung/tak langsung +/+ +/+

Refleks akomodasi normal normal

Gerakan bola mata :

- Parese kearah - -
- Nistagmus - -
 Lanjutan...
- N.V (Trigeminus)
*Sensibilitas: *Refleks Cornea : +
- N.V1 : Normal - N.VII (Facialis)
- N.V2 : Normal Istirahat : Simetris
- N.V3 : Normal Bergerak : kerut dahi : (+)/(+)
 Menutup mata : (+)/(+)
*Motorik (Inspeksi)  Angkat sudut bibir : (+)/(+)
(istirahat/menggigit) : Normal  Tersenyum : simetris

*Refleks dagu/masseter : +
 Lanjutan...
- N. VIII (Auskultasi)
*Pendengaran
*Test rinne/weber : TDP
*fungsi vestibularis : TDP

- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus)
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : Simetris
*Refleks telan/muntah :+
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : TDP
*Fonasi : Normal
 Lanjutan...

- N. XI (Accecorius)

*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : Normal

*Angkat bahu : Normal

- N. XII (Hypoglosus)

*Deviasi lidah : -

*Fasciculasi :-

*Atrofi : -

*Tremor :-

*Ataxia :-
 Lanjutan...
 Leher
Meningeal sign
Kaku kuduk : (-)
Kernig’s sign : (-/-)
Kelenjar lymphe : pembesaran (-)
Arteri karotis
Palpasi : teraba
Kelenjar tiroid : pembesaran (-)
 Abdomen
Refleks kulit dinding perut : normal
 Kolumna vertebralis
Inspeksi : Lurus
Palpasi : Massa (-)
Pergerakan : Bebas
Perkusi : Normal
 Pemeriksaan motorik
EKSTREMITAS Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Motorik
Pergerakan B B B B
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Otot N N N N
Bentuk Otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Refleks fisiologis
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++

Refleks Patologis Babinski : - Babinski : -

Hoffman - - Chaddock: - Chaddock: -
Tromner - - Gordon: - Gordon: -
Schaefer: - Schaefer: -
Oppenheim: - Oppenheim: -
 Pemeriksaan sensibilitas
Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Ekstroseptif
Nyeri N N N N
Suhu TDE TDE TDE TDE
Rasa raba halus Menurun N N N

Proprioseptif
Rasa sikap N N N N
Rasa nyeri dalam N N N N

Fungsi Kortikal
Rasa diskriminasi N N N N
Stereognosis N N N N
 Pemeriksaan lainnya

 Pergerakan abnormal yang spontan : Tidak

ditemukan

 Gangguan koordinasi
- Tes jari hidung : Normal
- Tes pronasi-supinasi : Normal
- Tes tumit : TDP
- Tes pegang jari : Normal

 Gangguan keseimbangan : Tes Romberg :TDP

 Lanjutan...
 Pemeriksaan fungsi luhur
Reaksi emosi : baik
Fungsi bicara : baik
Intelegensia : baik
Fungsi psikosensorik : TDP
Fungsi psikomotorik : TDP

 Pemeriksaan lain – lain

Tinnel Test (+/-)
Phalen Test (+/-)
 resume

Pasien datang ke Poliklinik Saraf dengan keluhan parastesia pada manus

dextra yang dirasakan sejak ± 1 bulan yang lalu terutama dibagian ibu jari, jari
telunjuk dan jari tengah. Kesemutan dirasakan hilang timbul dan sering muncul
ketika malam hari. Keluhan memberat ketika pasien menggenggam HP terlalu
lama dan ketika pasien membawa kendaraan dalam jarak jauh. Pasien juga
mengeluhkan nyeri pada pergelangan tangan. Keluhan berkurang jika pasien
mengibas-ngibaskan tangan.
Keadaan umum pasien sakit sedang, TD : 110/70 mmHg, N : 83x/menit, R :
20x/menit, Suhu : 36,5. pada pemeriksaan sensibilitas didapatkan parastesi
pada manus dextra. Tinnel test (+) dextra, Phalen test (+) dextra.
diagnosis

 Diagnosa klinis : Parastesi manus dextra

 Diagnosa topis : N. Medianus Dextra

 Diagnosa etiologi : Susp. Carpal Tunnel Syndrome

 Diagnosis Banding:

 Radikulopati servikalis

 Pronator teres syndrome

 De Quervains Tenosinovitis
 terapi

 Non medikamentosa :
- dilakukan pembidaian/splint selama 2-3
minggu
- Menghindari faktor pencetus

 Medikamentosa :
- Mecobalamin 500mcg 3x1
- Na Diclofenact 25mg 3x1
prognosis

 Qua ad vitam : dubia ad bonam

 Qua ad Sanationam : dubia ad bonam
Thank you...