Visum Et Repertum: ---/---/---/---/---

Halaman 1 dari 5 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA, Telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR: .../… /… /…/…

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa dr. Pascal Adventra Tandiabang
Dokter umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat Permintaan Visum dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala Nomor Surat Permintaan Visum:
…/…/…/… tertanggal enam bulan maret tahun dua ribu dua puluh, maka berdasarkan surat
tersebut dengan ini telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang
tercantum dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota pada
pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis …… dengan identitas berdasarkan surat
permintaan visum tersebut sebagai berikut : -----------------------------------------------------------
Nama : Tn. A----------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-Laki------------------------------------------------------------------------
Umur : Tiga Puluh dua Tahun --------------------------------------------------
Agama : Islam ----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan Mangga nomor satu, Kabupaten Donggala -------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor Surat
Permintaan Visum: …/…/…/… Menurut penyidik, seorang laki-laki dewasa tak bernyawa
ditemukan gantung diri dikamar rumahnya pada hari jumat tanggal enam bulan maret tahun
dua ribu dua puluh, sekitar pukul enam pagi, waktu Indonesia Bagian Tengah, kejadian
bertempat di jalan mangga nomor satu Kabupaten Donggala -----------

---------------------------------------------PEMERIKSAAN---------------------------------------------
Tanggal pemeriksaan enam bulan maret tahun dua ribu dua puluh, pukul sepuluh Waktu
Indonesia Bagian Tengah ---------------------------------------------------------------------------------
Anamnesis (menurut pengakuan penyidik) : menurut penyidik, pasien ditemukan dalam
keadaan sudah tidak bernyawa pada kamarnya dengan posisi tergantung. Pada saat
ditemukan, terdapat tali yang melilit leher pasien sebanyak dua kali menggunakan simpul
hidup, kedua tangan dalam posisi kaku dan rahang kaku namun masih bisa dilawan. Ujung

Ke Halaman 3 dari 3 Halaman : mengetahui

 Visum Et Repertum: ---/---/---/---/---
Halaman 2 dari 5 halaman

jari-jari tangan dan kaki tampak kebiruan serta ditemukan bintik-bintik merah pada kedua
mata.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN ----------------------------------

1. Pemeriksaan luar : ---------------------------------------------------------------------------

a. Label mayat : Tidak berlabel------------------------------------------------
b. Segel mayat : Tidak bersegel-----------------------------------------------
c. Tutup bungkus mayat : Tidak ada tutup bungkus mayat---------------------------
d. Pakaian mayat : Menggunakan baju kaos berwarna putih, lengan
pendek -------------------------------
e. Perhiasan mayat : Tidak dapat ditentukan--------------------------------------
f. Kaku mayat : Kaku mayat ditemukan pada rahang, ekstremitas atas,
dan ekstremitas bawah namun mudah dilawan ------------------------------------------
g. Lebam mayat : Lebam mayat didapatkan pada kedua kaki dan tangan
berwarna merah gelap yang menghilang dengan penekanan.-------------------------
h. Pembusukan : Tidak ada pembusukan--------------------------------------
i. Sikap mayat : Posisi tubuh tergantung-------------------------------------
j. Panjang badan mayat : seratus enam puluh lima sentimeter-----------------------
k. Berat badan : Tidak dilakukan pengukuran-------------------------------
l. Kepala : Tampak rambut berwarna hitam, tidak ditemukan
perlukaan, tidak ada pembengkakan, tidak didapatkan gemertak tulang, tidak
terdapat patah tulang (fraktur) tulang terbuka atau tertutup. ----------------------
m. Wajah : ------------------------------------------------------------------
1. Mata : Terdapat kemerahan (petekie) pada kedua selaput bola
mata putih. Pada kelopak mata sisi dalam atas dan bawah tampak kemerahan,
reflex pupil langsung dan tidak langsung negatif, dilatasi pupil maksimal.
Tidak tampak adanya perlukan (kemerahan, pembengkakan, luka lecet, dan
jenis luka lainnya). -----------------------------------------------------------------------
2. Hidung : Tidak tampak adanya perlukan (kemerahan,
pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka lainnya), tidak ditemukan cairan,
darah, dan busa, tidak ada gemertak tulang dan patah tulang (fraktur) ---------
3. Pipi : Tidak tampak adanya perlukan (kemerahan,
pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka lainnya), tidak ada gemertak tulang
dan patah tulang (fraktur)----------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: ---/---/---/---/---
Halaman 3 dari 5 halaman

4. Mulut : Tidak tampak adanya perlukan (kemerahan,

pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka lainnya), tampak lidah yang
menjulur, tidak ada gemertak tulang dan patah tulang (fraktur), tidak tampak
air liur yang menetes dari sudut bibir, tidak ada darah, atau busa.----------------
5. Telinga : Tidak tampak adanya perlukan (kemerahan,
pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka lainnya)----------------------------------
6. Rahang : Rahang kaku namun mudah dilawan, tidak tampak
adanya perlukan (kemerahan, pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka
lainnya) ------------------------------------------------------------------------------------
n. Leher : Terdapat satu luka lecet tekan melingkar berbentuk
huruf V penuh dengan warna kemerahan pada lipatan leher bagian atas (dekat
rahang) dengan ukuran panjang .... sentimeter dan lebar satu sentimeter. Tidak
terdapat pembengkakan dan tidak ada tanda – tanda fraktur servikal -----------------
o. Bahu : Tidak tampak adanya perlukan (kemerahan,
pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka lainnya), tidak ada gemertak tulang dan
patah tulang (fraktur) ------------------------------------------------------------------------
p. Dada : Tidak tampak adanya perlukan (kemerahan,
pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka lainnya), tidak ada gemertak tulang dan
patah tulang (fraktur)-------------------------------------------------------------------------
q. Punggung : Tidak tampak adanya perlukan (kemerahan,
pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka lainnya), tidak ada gemertak tulang dan
patah tulang (fraktur)-------------------------------------------------------------------------
r. Pinggang : Tidak tampak adanya perlukan (kemerahan,
pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka lainnya), tidak ada gemeretak tulang
dan patah tulang (fraktur)--------------------------------------------------------------------
s. Alat kelamin : Tidak tampak adanya perlukan (kemerahan,
pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka lainnya)---------------------------------------
t. Bokong : Tidak tampak adanya perlukan (kemerahan,
pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka lainnya), tidak ada gemertak tulang dan
patah tulang (fraktur)------------------------------------------------------------------------
u. Dubur : Tidak tampak adanya perlukaan, tidak ditemukan
pengeluaran feses, tidak ditemukan darah, tidak ditemukan cairan urin maupun
sperma, lubang dubur tertutup ----------------------------------------------
 Visum Et Repertum: ---/---/---/---/---
Halaman 4 dari 5 halaman

v. Anggota gerak atas :

- Tidak tampak perlukaan (kemerahan, pembengkakan, luka lecet, dan jenis
luka lainnya) pada kedua tangan. Terdapat kaku pada sendi-sendi tangan
kanan dan kiri, namun mudah dilawan. Terdapat kebiruan pada ujung jari-jari
tangan kanan dan kiri. Tidak tampak gemeretak tulang dan patah tulang
(fraktur)-----
w. Anggota gerak bawah : -----------------------------------------------------------------
- Terdapat kaku pada sendi-sendi kedua kaki, namun bisa dilawan. Tampak
kebiruan pada ujung jari-jari kedua kaki. Tidak tampak perlukaan
(kemerahan, pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka lainnya). Tidak
tampak gemeretak tulang dan patah tulang (fraktur). ------------------------------
2. Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan pemeriksaan. -----------------------------
3. Anjuran pemeriksaan : Dilakukan konsultasi dengan ahli forensik dan
medikolegal. -------------------------------------------------------------------------------------
4. Penanganan dan tindakan : Tidak dilakukan penanganan dan tindakan--------------
------------------------------------------- KESIMPULAN
-------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal enam bulan maret tahun dua ribu dua puluh,
sekitar pukul sepuluh waktu Indonesia Bagian Tengah, pada seorang laki-laki dengan
berdasarkan Surat Permintaan Visum dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
Sulawesi Tengah Resort Donggala Nomor Surat Permintaan Visum: …/…/…/…, bernama
Tn. A berumur tiga puluh dua tahun. --------------------------------------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan tertanggal tersebut diatas dapat disimpulkan didapatkan
kaku mayat yang masih bisa dilawan pada tangan, kaki, dan rahang (bukti poin 1.f),
didapatkan Lebam mayat didapatkan pada kedua kaki dan tangan berwarna merah gelap yang
menghilang dengan penekanan (bukti poin 1.g.), pembusukan tidak ada (bukti poin 1.h)
sehingga dapat disimpulkan waktu kematian kurang dari delapan jam. Didapatkan kebiruan
pada ujung jari-jari kedua tangan dan kaki (bukti poin 1.v.w) sehingga dapat disimpulkan
adanya gangguan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam darah. Terdapat bintik-bintik
perdarahan (peteki) pada selaput bola mata putih (tardieu’s spot) (bukti poin 1.m.1) sehingga
dapat disimpulkan pasien tidak mengalami mati cepat (mati lama). Terdapat luka lecet tekan
pada leher berbentuk huruf V (bukti poin 1.n) yang menandakan adanya persentuhan trauma
tumpul. Penyebab kematian tidak dapat dipastikan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam
(autopsi). ----------------------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: ---/---/---/---/---
Halaman 5 dari 5 halaman

Mengetahui Donggala, 06 Maret 2020

Dokter Forensik Medikolegal Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Pascal Adventra Tandiabang
NIP. 197903092008042001