PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 101/VER/SK-02/KFM/V/2023

PRO JUSTITIA
----- Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi,Sp.F(K),
Dipl- BE, NIP.197503242006041002 sebagai dokter pemerintah pada RSUD
Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan tertulis dari penyidik
Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Resor Kota Banda Aceh Sektor
ULEE LHEUE tanggal tiga belas Mei dua ribu dua puluh tiga, No.
B/04/V/Res.1.8.7/2023, yang ditandatangani oleh Ajun Komisaris Polisi Abdul
Halim,S.H., NRP 80020055 selaku Kepala Kepolisian Sektor ULEE LHEUE,
maka pada tanggal empat belas Mei dua ribu dua puluh tiga, pukul delapan lewat
empat puluh lima menit sampai dengan pukul sembilan Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Instalasi Pemulasaran Jenazah RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda
Aceh telah memeriksa seorang jenazah laki - laki yang menurut surat permintaan
tersebut:
Nama : Jerry Salvarino
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/tanggal lahir : Filipino, 12 September 1966
Pekerjaan : ABK (Anak Buah Kapal) MV. SASEBO
ECO
Kewarganegaraan : Filipino
Agama :-
Tempat tinggal/kediaman : -
Korban tersebut telah meninggal dunia akibat kecelakaan kerja di ruang mesin
MV. SASEBO ECO/967456 terjadi pada hari kamis, tanggal sebelas mei dua
ribu dua puluh tiga pada pukul sebelas: ----------------------------------------------//

HASIL PEMERIKSAAN
1. Label Jenazah : Tidak ada.-----------------------------------------------//
2. Penutup Jenazah : Tidak ada.-----------------------------------------------//
3. Pembungkus : Kantong jenazah bewarna jingga dan pada bagian
tengahnya terdapat tulisan IDENTIFIKASI POLRI
berwarna hitam. Ukuran kantong jenazah
panjangnya seratus sembilan puluh lima sentimeter
dan lebar sembilan puluh enam sentimeter.
Terdapat resleting pada bagian pinggir
kanan.-----------------//
4. Pakaian Jenazah : - Baju berwarna putih

No.VER: 90/VER/SK-15/KFM/V/2023 Hal 1 dari 4 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

berukuran panjang tujuh puluh tiga sentimeter dan

lingkar baju seratus empat sentimeter bermerk
jupiter.-----------------------------------------------------//
- Celana dalam bermerek gt man berbahan katun
berwarna abu-abu panjang delapan puluh
sentimeter.-----------------------------------------------//
- Celan pendek bermerek flyman berwarna hijau
khaki dengan berukuran panjang tujuh puluh lima
sentimeter.------------------------------------------------//
- Sarung bermotif kotak-kotak dengan ukuran
panjang seratus dua puluh dan lebar seratus
sentimeter.------------------------------------------------//
5. Perhiasan Jenazah : Tidak ada.-----------------------------------------------//
6. Benda di samping Jenazah: Tidak ada.------------------------------------------//
7. Identitas umum : Dijumpai sesosok jenazah laki - laki, dengan
perawakan normal, warna kulit coklat sawo matang,
rambut pendek, lurus, bewarna hitam dan tidak
mudah dicabut. Panjang badan seratus enam puluh
enam
sentimeter.-----------------------------------------//
8. Identitas khusus : Tidak ada -----------------------------------------------//
9. Tanda-tanda kematian
a. Lebam mayat : Dijumpai lebam pada punggung, pinggang, dan
kaki yang tidak dapat hilang dengan penekanan.--//
b. Kaku mayat : Kaku mayat masih ada di seluruh tubuh.-----------//
c. Penurunan suhu : Tubuh teraba dingin.----------------------------------//
d. Pembusukan : Tidak terdapat tanda pembusukan.------------------//
10. Kepala dan wajah : Rambut pendek, lurus, berwarna hitam, dan tidak
mudah dicabut.-----------------------------------------//
- Wajah dan bibir tampak pucat.----------------------//
11. Mata : Kelopak mata kaku, selaput mata pucat, tidak
terdapat bintik perdarahan.---------------------------//
12. Hidung : Simetris, tidak terdapat kelainan.--------------------//
13. Gigi : Tidak ada kelainan, Sulit dibuka karena kaku.----//
14. Mulut : Tampak kaku dan terbuka, lidah tergigit keluar.--//
15. Rahang Atas : Tidak terdapat kelainan.------------------------------//
16. Rahang Bawah : Tidak terdapat kelainan.------------------------------//
17. Leher : Terdapat kain sarung bermotif kotak-kotak dengan
warna merah tua yang terikat melingkar pada leher
mayat. Panjang lingkaran kain sarung enam puluh

No.VER: 90/VER/SK-15/KFM/V/2023 Hal 2 dari 4 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

sentimeter.----------------------------------------------//
- Terdapat luka lecet atau jejas berwarna lebih
gelap pada tepi jejas dengan batas tegas, dan
mencekung. Pada bagian tengah luka lecet atau
jejas ditemukan gelembung-gelembung dengan
permukaan yang kasar, dengan deskripsi sebagai
berikut:-----------------------------------------------//
- Panjang lingkaran jejas pada leher tiga
puluh sentimeter dengan lebar empat
sentimeter.----------------------------------//
- Bagian leher sisi belakang terdapat
daerah kosong tanpa jejas dengan
panjang 11 cm di bawah liang
telinga.-------------//
18. Bahu : Tidak terdapat kelainan. ------------------------------//
19. Dada : Dada mayat membesar dengan ukuran panjang
dua puluh sembilan sentimeter dan tinggi dada
dua puluh lima
sentimeter.----------------------------//
20. Perut : Tampak simetris, tidak terdapat kelainan.----------//
21. Punggung : Terdapat lebam pada punggung yang tidak hilang
dengan penekanan.-------------------------------------//
22. Pinggang : Terdapat lebam pada pinggang yang dapat hilang
dengan
penekanan.-------------------------------------//
23. Anggota Gerak Atas :Tidak tampak bintik-bintik perdarahan.-------------//
-Terdapat lebam mayat pada telapak tangan dan
tidak dapat hilang dengan penekanan.--------------//
-Tampak kebiruan pada kuku jari tangan kanan dan
kiri.-------------------------------------------------------//
24. Anggota Gerak Bawah:-Tidak tampak bintik-bintik perdarahan.------------//
-Terdapat lebam pada telapak kaki dan tidak dapat
hilang dengan penekanan.---------------------------//
-Tampak kebiruan pada kuku jari kaki kanan dan
kiri.-----------------------------------------------------//
25. Kulit : Berwarna coklat sawo matang dan teraba dingin.-//
26. Alat Kelamin : Tidak tampak kelainan--------------------------------//
27. Dubur : Tidak terdapat kelainan.------------------------------//

No.VER: 90/VER/SK-15/KFM/V/2023 Hal 3 dari 4 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

PEMERIKSAAN BAGIAN DALAM

Pemeriksaan bagian dalam tidak dilakukan.---------------------------------------------//

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan. ------------------------------------------------//

KESIMPULAN
------ Telah diperiksa sesosok jenazah laki - laki bernama Diaz Rossano berusia
lima puluh tahun dengan panjang badan seratus enam puluh enam sentimeter
perawakan sedang, warna kulit coklat sawo matang, rambut pendek, lurus,
berwarna hitam dan tidak mudah
dicabut.------------------------------------------------//
------ Pada pemeriksaan fisik ditemukan kain sarung yang melingkar di leher
jenazah dan luka lecet atau jejas yang tidak bersambung pada sebagian leher
jenazah. Ditemukan lebam mayat pada punggung, pinggang, dan kaki jenazah
yang tidak hilang dengan penekanan. Didapatkan kaku mayat pada seluruh
tubuh.------//
------ Dari hasil pemeriksaan luar, penyebab kematian tidak dapat ditentukan.
Akan tetapi, pada korban ditemukan tanda-tanda korban mati tergantung.
Perkiraan lama kematian korban berkisar enam sampai dua belas jam sebelum
pemeriksaan pada tanggal dua mei dua ribu dua puluh tiga pukul dua belas empat
puluh lima Waktu Indonesi
Barat.-------------------------------------------------------------------------------//
-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-
sungguhnya dan sebenar - benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350
tahun 1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana
perlu.------------------------------------//

Banda Aceh, 04 Mei 2023

Dokter Forensik

Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp.F(K),. Dipl-BE

NIP. 197503242006041002

No.VER: 90/VER/SK-15/KFM/V/2023 Hal 4 dari 4 halaman

 Lampiran 1
No.VER: 90/VER/SK-15/KFM/V/2023

Nama : Diaz Rossano Nomor : 1-33-75-23

Umur : 50 tahun Tanggal : 02 Mei 2023
Jenis Kelamin : Laki - laki Pukul : 11.30 WIB

Bagian leher sisi

Bagian leher belakang terdapat
terdapat jejas daerah kosong tanpa
jerat dengan jejas dengan panjang 11
ukuran 36 cm cm di bawah liang
x 4 cm. telinga.

Dada membesar
dengan ukuran
panjang 29 cm x
25 cm

Tampak Depan Tampak Belakang

Lampiran 2. Foto Hasil Pemeriksaan
No.VER: 90/VER/SK-15/KFM/V/2023

Foto Klinis Pasien

hhhjj

Foto 1. Foto Klinis Jenazah