M-403.83.

82-12
Revisi 0
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IBNU SINA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo Telp. (031)3951239 Gresik

VISUM et REPERTUM JENAZAH

Nomor : 370 / 0154 / 437.76.82 / 30 / I / 2021

PRO JUSTITIA.

PENDAHULUAN
Berhubungan dengan adanya surat permintaan Visum et Repertum Jenazah tertanggal -------------
30 Januari 2021 Nomor : B / 39 / I / 2021 / Lantas
-------------------------------------------------------Dari saudara YOSSY EKA PRASETYA
SUWANDANA, SH INSPEKTUR POLISI TK II NRP. 83050275
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jabatan a.n KEPALA SATUAN LALU LINTAS KANIT LAKA RESORT GRESIK -------------
Yang kami terima di Instalasi Kedokteran Forensik & Medikolegal RSUD Ibnu Sina Kabupaten
Gresik ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada tanggal 30 Januari 2021 Pukul 23.00 WIB ----------------------------------------------------------
Maka kami yang bertanda tangan dibawah ini, dokter H.Soeroto Hadisoemarto Sp.F (K) S.H
-----Sebagai Dokter Pemerintah pada RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik telah melakukan
------------pemeriksaan pada tanggal 30 Januari 2021 pukul 23.25 WIB
-------------------------------------------
Di Instalasi Kedokteran Forensik & Medikolegal RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik--------------
Terhadap jenazah yang menurut surat tersebut diatas bernama SELO----------------------------------
Jenis kelamin Laki - laki, umur 69 tahun, Bangsa Indonesia, Pekerjaan Swasta, Agama Islam
----Dengan alamat Dusun Ploso Rt 11 Rw 5 Ds. Kali Padang Kec. Benjeng Kab. Gresik
--------------
Korban meninggal ditemukan di RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik ---------------------------------
Dengan daftar nomor : B / 39 / I / 2021 / Lantas ----------------------------------------------------------
Jenazah dibawa ke Instalasi Kedokteran Forensik & Medikolegal RSUD Ibnu Sina Kabupaten
---Gresik oleh
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Polisi bernama RURY DWIBYO, BRIPKA NRP. 81020748 -------------------------------------------
Pada tanggal 30 Januari 2021 pukul 23.00 WIB ----------------------------------------------------------
Keterangan keterangan lain -----------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

A. PEMERIKSAAN LUAR .
1. Jenazah seorang Laki - laki yang membujur ke arah timur diatas meja periksa, dengan
berat badan lebih kurang lima puluh lima kilogram dan panjang badan lebih kurang
seratus enam puluh lima sentimeter, keadaan gizi sedang -------------------------------------
2. Pakaian : Bagian atas : Memakai baju koko lengan panjang warna hijau -----------
Bagian bawah : Memakai sarung motif kotak-kotak warna coklat -----------
3. Lebam mayat positif di daerah punggung--------------------------------------------------------

1
 4. Kaku mayat ditemukan positif pada seluruh persendiaan anggota gerak tubuh-------------
5. Warna kulit : Sawo Matang-----------------------------------------------------------------------
6. Kepala :
Keadaan : Ditemukan bengkak pada kepala belakang atas disertai dengan luka ------
robek hingga terlihat tulang tengkorak dengan ukuran lebih kurang -------
delapan kali enam sentimeter ----------------------------------------------------
Bentuk : oval
----------------------------------------------------------------------------------Rambut :
Warna putih lurus, panjang kurang lebih lima sentimeter -------------------
Dahi : Bentuk normal, tidak ditemukan luka-------------------------------------------
Mata : Bentuk normal, tampak memar pada kelopak mata kiri dengan ukuran ---
lebih kurang tiga kali tiga sentimeter ------------------------------------------
Hidung : Bentuk lebar, tampak perdarahan keluar dari kedua lubang hidung --------
Telinga : Bentuk normal, tampak perdarahan keluar telinga kiri -----------------------
Mulut : Bentuk normal, tidak ditemukan luka-------------------------------------------
Dagu : Bentuk normal, tidak ditemukan luka-------------------------------------------
7. Leher : Bentuk normal, tidak ditemukan luka-------------------------------------------
8. Dada : Bentuk normal, teraba krek pada dada kanan----------------------------------
9. Punggung : Bentuk normal, tidak ditemukan luka-------------------------------------------
10. Perut : Bentuk normal, tidak ditemukan luka-------------------------------------------
11. Panggul : Bentuk normal, tidak ditemukan luka-------------------------------------------
12. Anggota gerak : a.Atas : Bentuk normal, tidak ditemukan luka-------------------------
b.Bawah : Bentuk normal, tampak patah tulang terbuka pada betis ---
kaki kanan sehingga terjadi tuka robek dengan ukuran lebih
kurang tiga kali tiga sentimeter -------------------------------
13. Alat kelamin luar dan Dubur : Bentuk normal, tidak ditemukan luka------------------------

B. PEMERIKSAAN DALAM
Tidak dilakukan sesuai dengan permintaan penyidik-------------------------------------------------

C. KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan luar yang dilakukan, Ditemukan bengkak pada kepala belakang atas
disertai dengan luka robek hingga terlihat tulang tengkorak dengan ukuran lebih kurang
delapan kali enam sentimeter, tampak memar pada kelopak mata kiri dengan ukuran lebih
kurang tiga kali tiga sentimeter, tampak perdarahan keluar dari kedua lubang hidung dan
telinga kiri, teraba krek pada dada kanan, tampak patah tulang terbuka pada betis kaki kanan
sehingga terjadi tuka robek dengan ukuran lebih kurang tiga kali tiga sentimeter ---------------

Dimana kelainan tersebut diatas bisa menyebabkan terjadinya kematian akibat persentuhan
dengan benda tumpul-------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah disaat menerima jabatan -----

Gresik, 30 Januari 2021

Dokter yang memeriksa

2
dr. H. Soeroto Hadisoemarto, SpF (K), SH
NIK. 437.76 - 398