M-403.83.

82-12
Revisi 0
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IBNU SINA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo Telp. (031)3951239 Gresik

VISUM et REPERTUM JENAZAH

Nomor :

PRO JUSTITIA.

PENDAHULUAN
Berhubungan dengan adanya surat permintaan Visum et Repertum Jenazah tertanggal--------------
7 Mei 2019 Nomor : B / 282 /V / 2019 / Lantas ----------------------------------------------------------
Dari saudara YOSSY EKA PRASETYA SUWANDANA, S.H INSPEKTUR POLISI TK.II /
----NRP 83050275
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Jabatan a.n KEPALA SATUAN LALU LINTAS KANIT LAKA RESORT GRESIK ------------
Yang kami terima di Instalasi Kedokteran Forensik&Medikolegal RSUD Ibnu Sina Kabupaten
-Gresik
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada tanggal 7 Mei 2019 Pukul 16.00 WIB ----------------------------------------------------------------
Maka kami yang bertanda tangan dibawah ini, dokter H.Soeroto Hadisoemarto Sp.F (K) S.H
----Sebagai Dokter Pemerintah pada RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik telah
--------------------------Melakukan pemeriksaan pada tanggal 7 Mei 2019 pukul 16.25 WIB
---------------------------------
Di Instalasi Kedokteran Forensik & Medikolegal RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik -------------
Terhadap jenazah yang menurut surat tersebut diatas bernama DIDIK HARIYONO----------------
Jenis kelamin Laki - laki, umur 50 tahun, Bangsa Indonesia, Pekerjaan Swasta, Agama
Islam,Dengan alamat Dsn. Klampisan RT 2/1 Ds. Medali Kec. Puri Kab. Mojokerto --------------
Korban meninggal ditemukan di RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik ---------------------------------
Dengan daftar nomor : B / 282 / V / 2019/ Lantas --------------------------------------------------------
Jenazah dibawa ke Instalasi Kedokteran Forensik & Medikolegal RSUD Ibnu Sina Kabupaten--
Gresik oleh -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Polisi bernama RURY DWIBYO BRIPKA NRP 81020748 --------------------------------------------
Pada tanggal 7 Mei 2019 pukul 16.00 WIB ---------------------------------------------------------------
Keterangan keterangan lain ----------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

A. PEMERIKSAAN LUAR .
1. Jenazah seorang laki - laki yang membujur ke arah timur diatas meja periksa, dengan
---berat badan lebih kurang lima puluh lima kilogram dan panjang badan lebih kurang
-----seratus enam puluh lima centimeter, keadaan gizi baik
----------------------------------------
2. Pakaian : Bagian atas : Tertutup selimut warna putih motif garis-garis tanpa pakaian-

1
 Bagian bawah : Memakai celana dalam berwarna biru ---------------------------
3. Lebam mayat ditemukan positif pada daerah punggung --------------------------------------
4. Kaku mayat ditemukan positif pada seluruh persendiaan anggota gerak tubuh -----------
5. Warna kulit : Sawo matang ---------------------------------------------------------------------
6. Kepala :
Keadaan : Bentuk Normal, Bengkak pada bagian belakang samping kiri lebih -------
kurang lima kali tiga centimeter ------------------------------------------------
Bentuk : Oval ---------------------------------------------------------------------------------
Rambut : Warna hitam putih, dengan panjang lebih kurang empat centimeter -------
Dahi : Bentuk normal, luka lecet sebelah kiri lebih kurang lima kali lima
--------centimeter
---------------------------------------------------------------------------
Mata : Bentuk normal, tidak di temukan luka ------------------------------------------
Hidung : Bentuk normal , perdarahan pada lubang hidung kanan dan kiri lebih ----
kurang lima belas centimeter cubik --------------------------------------------
Telinga : Bentuk normal, perdarahan pada lubang telinga kanan dan kiri lebih -----
kurang sepuluh centimeter cubik-------------------------------------------------
Mulut : Bentuk normal, luka robek pada bibir bagian atas lebih kurang tiga kali--
tiga centimeter ---------------------------------------------------------------------
Dagu : Bentuk normal, tidak ditemukan luka ------------------------------------------
7. Leher : Bentuk normal, tidak ditemukan luka ------------------------------------------
8. Dada : Bentuk normal, tidak di temukan luka -----------------------------------------
9. Punggung : Bentuk normal, tidak ditemukan luka ------------------------------------------
10. Perut : Bentuk normal,tidak ditemukan luka -------------------------------------------
11. Panggul : Bentuk normal, tidak ditemukan luka ------------------------------------------
12. Anggota gerak : a.Atas : Bentuk normal, tidak ditemukan luka ------------------------
b.Bawah : Bentuk normal, ditemukan patah tulang terbuka pada paha
kaki kanan lebih kurang tiga kali tiga centimeter ----------
13. Alat kelamin luar dan Dubur : Bentuk normal, tidak di temukan luka -----------------------

B. PEMERIKSAAN DALAM
Tidak dilakukan sesuai dengan permintaan penyidik ------------------------------------------------

C. KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan luar yang dilakukan, ditemukan bengkak pada bagian belakang
samping kiri lebih kurang lima kali tiga centimeter, pada dahi terdapat luka lecet sebelah
kiri lebih kurang lima kali lima centimeter, ditemukan perdarahan pada lubang hidung kanan
dan kiri lebih kurang lima belas centimeter cubik, ditemukan perdarahan pada lubang telinga
kanan dan kiri lebih kurang sepuluh centimeter cubik, pada mulut ditemukan luka robek
pada bibir bagian atas lebih kurang tiga kali tiga centimeter, dan ditemukan patah tulang
terbuka pada paha kaki kanan lebih kurang tiga kali tiga centimeter.------------------------------

Dimana kelainan tersebut diatas bisa menyebabkan terjadinya kematian akibat persentuhan
dengan benda tumpul.-------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah disaat menerima jabatan.----

Gresik, 7 Mei 2019

2
 Dokter yang memeriksa

dr. H. Soeroto Hadisoemarto, SpF (K), SH

NIK. 437.76 - 398