Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN


INSTALASI FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jl. Jend A. Yani 43 Telp (0511) 3252180 – 3257470
Banjarmasin 70233

Pro – Justitia

VISUM et REPERTUM
VER/084/XI/IGD/RSUD ULIN/2014

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dr. Mursad Abdi, Sp.F sebagai dokter jaga
Forensik Klinik pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin, beserta tim
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari penyidik, Nama: M. RAZAK KS,
Pangkat: AIPTU, NRP: 63030935, Jabatan: Kepala Kepolisian Sektor Astambul,
dengan nomor surat B/07/XI/2014/Reskrim, tanggal 18 Nopember 2014, telah
melakukan pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah
Ulin pada hari Minggu, tanggal delapan belas Nopember dua ribu empat belas, pukul
dua puluh tiga Waktu Indonesia Tengah terhadap korban yang menurut surat tersebut:---
Nama : RAMLI Als BRAM Bin ANANG MASRUNI--------------
Jenis Kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir/Umur : Pasar Jati, 12 Oktober 1981------------------------------------
Agama :
Islam---------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta-------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan :
Indonesia----------------------------------------------------------
Tempat Tinggal : Desa Pasar Jati Rt 02 Kec. Astambul Kab. Banjar---------

Menurut surat penyidik orang tersebut mengalami luka berat / ringan pada bagian
kepala bagian belakang yang diduga akibat tindak pidana penganiayaan sebagaimana
dimaksud dalam pasal 351 KUHP yang terjadi pada hari Selasa tanggal 18 Nopember
2014 sekira jam 20.15 Wita di Desa Pasar jati Rt 02 Kec. Astambul Kab. Banjar.---------

1
---------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR
1. Kronologis: sekitar pukul 20.15 WITA terjadi penganiayaan di Desa Pasar Jati.
Korban kemudian langsung dilarikan ke RSUD Ulin Banjarmasin untuk
ditindaklanjuti.-------------------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: tampak sakit
ringan.-------------------------------------------------
b. Kesadaran: normal.----------------------------------------------------------------------
c. Frekuensi napas: dua puluh kali per menit, normal.--------------------------------
d. Nadi: delapan puluh kali permenit, normal.------------------------------------------
e. Suhu: tiga puluh enam lima koma delapan sentimeter selsius, normal.----------
f. Tekanan darah: seratus tiga puluh per delapan puluh milimeter air raksa, lebih
dari normal.-------------------------------------------------------------------------------
g. Kepala :
1. Rambut
Tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------
2. Bagian yang tertutup rambut
Tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------
3. Dahi
Tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------
4. Mata Kanan
Tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------
5. Mata Kiri
Tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------
6. Hidung
Tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------
7. Mulut
Tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------

2
8. Dagu
Tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------

9. Pipi
Tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------
10. Telinga
Tidak terdapat kelainan.------------------------------------------------------------
h. Leher
Tidak terdapat kelainan.---------------------------------------------------------------
i. Dada
Tidak terdapat kelainan.---------------------------------------------------------------
j. Perut
Tidak terdapat kelainan.---------------------------------------------------------------
k. Alat Kelamin
Tidak terdapat kelainan.----------------------------------------------------------------
l. Anggota Gerak Atas Kanan
- Lengan Atas
Tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------
- Lengan Bawah
Tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------
- Tangan
Terdapat sebuah luka terbuka,Ujung luka pertama terletak dua puluh satu
sentimeter ke kiri dari garis tengah tubuh bagian depan dan lima
sentimeter di atas .Ujung luka kedua terletak dua puluh dua sentimeter ke
kiri dari garis tengah tubuh bagian depan dan empat sentimeter di atas
garis yang melewati puting susu,dengan panjang satu sentimeter, lebar nol
koma empat sentimeter menembus rongga dada. Sekitar luka tampak
bersih dan tidak ada jembatan
jaringan.--------------------------------------------------------------------
m. Anggota Gerak Atas Kiri
- Lengan Atas

3
Tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------
- Lengan Bawah
Tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------
- Tangan
Tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------
n. Anggota Gerak Bawah Kanan
- Tungkai atas
Tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------
- Tungkai Bawah
Tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------
- Kaki
Tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------
o. Anggota Gerak Bawah Kiri
- Tungkai atas
Tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------
- Tungkai Bawah
Tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------
- Kaki
Tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------
p. Punggung
Di punggung atas bagian kanan, 10 sentimeter dari sumbu tengah tubuh, 5
sentimeter dari pangkal bahu, terdapat memar berukuran 4 sentimeter..-------
q. Pantat
Tidak terdapat kelainan.---------------------------------------------------------------
r. Dubur
Tidak terdapat kelainan.---------------------------------------------------------------
s. Bagian Tubuh yang lain
Tidak terdapat kelainan ---------------------------------------------------------------

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

4
III. KESIMPULAN
1. Telah diperiksa seorang laki-laki dua puluh delapan
tahun.---------------------------
2. Saat diperiksa korban dalam keadaan sadar. --------------------------------------------
3. Terdapat memar pada pundak akibat kekerasan benda tumpul (I.2.g).--------------
4. Kelainan pada poin tiga bila menimbulkan penyakit dapat menjalankan
pekerjaan sebagai swasta.------------------------------------------------------------------

5
IV. PENUTUP
Demikian VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan
keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan lembaran Negara
No. 350 tahun 1973.---------------------------------------------------------------------------------

Banjarmasin, 21 Nopember 2014


Mengetahui,
Dokter Konsulen

dr. Mursad Abdi, Sp. F

Anda mungkin juga menyukai