RSUD TALISAYAN

Jl.Sultan Hasanudin Talisayan Kode Pos 77372

KABUPATEN BERAU

VISUM ET REPERTUM
No.

Yang bertandatangan dibawah ini, dr............................. pada Rumah Sakit ……………...........

atas permintaan dari kepolisian Sektor Kecamatan Talisayan dengan suratnya
nomor VER- / / , tertanggal .............., maka dengan ini menerangkan bahwa pada
tanggal …………………. tahun …………….., pukul ……………… Waktu Indonesia
bagian Tengah, bertempat di RS ………………….. telah melakukan pemeriksaan korban
dengan
nomor registrasi …………………. yang menurut surat tersebut adalah: ---------------------------------
Nama : . ------------------------------------------------------------------------------
Tanggal/bulan/tahun lahir : . -------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : ---------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : ------------------------------------------------------------------------------
Alamat : ----------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------------------
1. Korban datang ……………………..
2. Korban mengaku ……………………
3. Pada korban ditemukan : ----------------------------------------------------------------------------
a. Tanda vital: ………………………..
b. Tanda-tanda kekerasan:.--------------------------------

KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP :------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian visum et Repertum ini saya buat dengan penguraian yang sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah saat menerima
jabatan sebagai dokter dan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana
(KUHP). ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER PEMERIKSA

( )
 RSUD TALISAYAN
Jl.Sultan Hasanudin Talisayan Kode Pos 77372
KABUPATEN BERAU
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Nomor : VER/ /XI/2015/PKM

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dokter Wien Permana, dari dokter umum Puskesmas
Batu Putih, menerangkan bahwa:-------------------------------------------------------------- Berhubung
dengan surat permintaan Visum et Repertum dari Kepala Kepolisian Sektor Batu Putih atas
nama Inspektur Polisi Satu Martianus Bayoe. NRP 62030065, yang kami terima tanggal tujuh
belas November dua ribu lima belas, Nomor Polisi B / 06/ XI / 2015/ Sub Sektor
BTP.----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Saya pada tanggal tujuh belas November dua ribu lima belas, mulai pukul dua belas lewat tiga
puluh menit sampai pukul tiga belas lewat empat puluh lima menit, dibantu oleh Arfan Amd.Kep,
Purwo Wardoyo Amd.Kep, Surhang Amd.Kep, di ruangan Unit Gawat Darurat Puskesmas Batu
Putih, telah melakukan pemeriksaan luar mayat atas satu mayat laki-laki yang ditunjuk oleh
Polisi, dimana mayat tersebut adalah mayat satu-satunya yang terdapat dalam ruangan Unit
Gawat Darurat tersebut.----------------------------------------------------------------

Penunjukan ini sesuai dengan surat permintaan Visum et Repertum dari polisi ------------------

Nama : ERIK PRANATA----------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------------------------------

Tempat/Tgl Lahir : Sumbawa 29 Agustus 1992------------------------------------------------------

Warga Negara : Indonesia/Cina-----------------------------------------------------------------------

Agama : Islam------------------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan : Karyawan PT. Swadaya----------------------------------------------------------

Alamat : Jln. Banua Lawas RT II Kampung Batu Putih, Kec. Batu Putih,
Kabupaten Berau--------------------------------------------------------------------

Mayat tersebut diduga korban meninggal akibat kejatuhan kayu Log di Lokpon PT. Swadaya
Kampung Batu Putih Kec. Batu Putih Kab. Berau, yang terjadi pada hari selasa tanggal tujuh
belas November dua ribu lima belas, sekitar pukul sembilan lewat dua belas menit Waktu
Indonesia Tengah.------------------------------------------------------------------------------------------------
 RSUD TALISAYAN
Jl.Sultan Hasanudin Talisayan Kode Pos 77372
KABUPATEN BERAU
I. PEMERIKSAAN LUAR--------------------------------------------------------------------------------------

1. Mayat laki-laki telah berada di atas tempat tidur di ruang Unit Gawat Darurat
Puskesmas Batu Putih, mayat ditutupi dengan dua buah sarung, bagian kepala hingga
lutut ditutupi sarung berwarna merah bermotifkan batik, bagian lutut hingga ujung kaki
ditutupi sarung berwarna merah bermotif bunga, mayat mengunakan kaos lengan
panjang berwarna hijau tua bertuliskan HFIWK MK 209 bergambar pesawat terbang,
dan menggunakan celana panjang jeans berwarna coklat pudar.----------------
2. Rambut kepala warna hitam, lurus, terpanjang delapan koma empat sentimeter, tidak
mudah dicabut, alis hitam, terpanjang nol koma delapan sentimeter, bulu mata hitam,
terpanjang nol koma lima sentimeter, kumis terpanjang nol koma dua sentimeter, ketiak
coklat. Rambut kemaluan hitam, tidak mudah dicabut terpanjang lima koma lima
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------------
3. Warna kulit putih langsat, panjang badan seratus tujuh puluh dua sentimeter, berat
badan tidak ditimbang, kira-kira termasuk ras monggoloid.-----------------------------------
4. Kaku mayat tidak ditemukan, lebam mayat tidak ditemukan, pembusukan tidak
ditemukan ------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Mata kiri dan kanan : mata kiri dan kanan tidak menonjol, kelopak mata tertutup, selaput
bening (kornea) tidak ada kelainan, selaput putih mata (sklera) putih kemerahan, selaput
lendir mata (konjungtiva) tidak ada kelainan----------------------------
6. Hidung : bentuk luar tidak ada kelainan, sekat hidung tidak ada kelainan, dari lubang
hidung keluar cairan berwarna merah kehitaman------------------------------------------------
7. Mulut : bibir pucat bagian dalam bibir berwarna merah gelap, mulut terbuka empat
sentimeter, ditemukan sisa darah mengering pada gigi dan bibir----------------------------
8. Telinga : pada bagian telinga kanan dan kiri bagian belakang terdapat lebam, darah
keluar dari kedua telinga.-----------------------------------------------------------------------------
9. Kemaluan : laki-laki, sudah disunat, panjang zakar empat sentimeter, tidak ada cairan
keluar dari lubang kemaluan, Kantung zakar dan buah zakar tidak ada
kelainan.---------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Lubang pelepasan (anus) : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------
11. Anggota gerak : bawah kuku jari-jari tangan dan kaki tampak pucat.-----------------------
12. Luka-luka pada kulit
a. Kulit kepala : tidak ada perlukaan------------------------------------------------------
b. Kulit muka : tidak ada perlukaan------------------------------------------------
c. Kulit leher : Ditemukan luka lecet gesek pada leher kanan tepat dibelakang
telinga bebentuk pesegi panjang dengan luas luka panjang dua belas sentimeter kali
delapan sentimeter, garis batas luka tidak teratur, daerah sekitar luka terdapat
memar.-------------------------------------------------------------------------------
d. Kulit dada : ditemukan luka lecet gesek pada tulang belikat dengan ukuran
lima sentimeter, tepi luka tidak rata, terdapat jempatan jaringan, daerah sekita luka
terdapat memar. Tepi luka bawah berjarak lima sentimeter dari garis tengah tubuh,
dan tepi atas berjarak delapan sentimeter dari garis tengah tubuh.-
e. Kulit daerah pinggang : terdapat luka lecet gesek dengan ukuran luka sebelas kali
lima sentimeter, batas luka tidak jelas, disekitar luka terdapat memar, bagian tengan
luka berjarak lima belas sentimeter dari garis tengah tubuh dan dua satu sentimeter
dari garis yang melawati pusat.----------------------------------------------------
f. Kulit perut : tidak ada perlukaan------------------------------------------------------
g. Kulit punggung : pada bagian punggung kanan atas ditemukan luka lecet serut
dengan berbentuk oval dengan ukuran tiga kali dua sentimeter, pusat luka berjarak
 RSUD TALISAYAN
Jl.Sultan Hasanudin Talisayan Kode Pos 77372
KABUPATEN BERAU
tujuh belas sentimeter dari garis tengah tubuh, dan lima sentimeter dari gari tengah
bahu.-----------------------------------------------------------------------------------
h. Kulit bokong : tidak ada perlukaan------------------------------------------------------
i. Kulit anggota gerak atas :
Pada bahu kanan dan lengan atas terdapat memar berbentuk persegi panjang
dengan dengan ukuran dua belas kali delapan sentimeter, garis batas tidak
teratur--------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada punggung tangan kanan terdap luka lecet gesek dengan ukuran delapan kali
lima sentimeter, batas luka tidak tegas, daerah sekita luka terdapat memar.---
j. Kulit anggota gerak bawah : ---------------------------------------------------------------------
Pada paha kanan luar terdapat memar dengan ukuran dua belas kali delapan
sentimeter, batas luka tidak tegas,.--------------------------------------------------------------
13. Tulang-tulang : tidak ditemukan ada kelainan--------------------------------------------

II. PEMERIKSAAN DALAM : Tidak dilakukan------------------------------------------------------------

III.RINGKASAN : ---------------------------------------------------------------------------------------------------

Mayat laki-laki bernama Erik Pranata ditemukan meninggal di lokpon PT. Swadaya Kampung
Batu Putih Kec. Batu Putih.------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan didapatkan, mayat laki-laki, rambut kepala warna hitam, Warna kulit putih
langsat, panjang badan seratus tujuh puluh dua sentimeter, kira-kira termasuk ras Monggoloid.
Tidak ditemukan kaku mayat, lebam mayat dan pembusukan mayat,

Hidun keluar cairan berwarna merah kehitaman. Mulut : bibir pucat bagian dalam bibir berwarna
merah gelap. Telinga : pada kedua telinga bagian belakang terdapat lebam, darah keluar dari
kedua telinga , terdapat luka lecet gesek pada leher kanan, tulang belikat kanan, punggung
telapak kanan, pinggang kanan, terdapat luka lecet serut pada punggung kanan atas,
ditemukan luka memar di bahu dan lengan kanan, dan paha kanan bagian luar,tidak ditemukan
kelainan pada tulang.-------------------------------------------------------------------------------

IV. KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------------

Mayat laki-laki bernama Erik Pranata ditemukan meninggal di lokpon PT. Swadaya Kampung
Batu Putih Kec. Batu Putih telah dilakukan pemeriksaan luar pada tanggal tujuh belas
November dua ribu lima belas, mulai pukul dua belas lewat tiga puluh menit sampai pukul tiga
belas lewat empat puluh lima menit, Berhubung dengan surat permintaan Visum et Repertum
dari Kepala Kepolisian Sektor Batu Putih atas nama Inspektur Polisi Satu Martianus Bayoe.
NRP 62030065, yang kami terima tanggal tujuh belas November dua ribu lima belas, Nomor
Polisi B / 06/ XI / 2015/ Sub Sektor BTP.-----------------------------------------Dari pemeriksaan yang
luar kami menemukan adanya tanda kekerasan benda tumpul dan penyebab pasti kematian
tidak diketahui karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.-----------
 RSUD TALISAYAN
Jl.Sultan Hasanudin Talisayan Kode Pos 77372
KABUPATEN BERAU

V. PENUTUP :------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian visum et Repertum ini saya buat dengan penguraian yang sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah saat menerima
jabatan sebagai dokter dan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana
(KUHP). ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Batu Putih,17 November 2015

DOKTER PEMERIKSA

dr. Wien Permana