KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Jalan Pasteur No. 38, Bandung 40161
Telepon : (022) 2034953, 2034954 ( hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533
Laman : www.rshs.or.id Pos-el : rsup@rshs.web.id
SMS hotline : 08112335555, Contact Center : 022 – 2551111, ReservasiOnline : reservasi.rshs.or.id, facebook : /rshsbdg, twitter@rshsbdg

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. UM 01.05/X.1.4.17.2/065/2021

----------Yang bertanda tangan di bawah ini, Wawan Sugirman, dr., dan Sani Tanzilah, dr. Sp.F.M., dokter
KSM Kedokteran Forensik, RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, menerangkan atas nama tim,
berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA DAERAH JAWA BARAT RESOR KOTA BESAR BANDUNG, Nomor: VER / / HUK.12.1. /
KLL / 2021 / Lantas, tanggal enam belas bulan Maret tahun dua ribu dua puluh satu, yang
ditandatangani TEJO RENO INDRATNO, S.I.K. pangkat IPTU NRP 90050368, dan SURAT IJIN
PEMERIKSAAN LUAR yang ditandatangani oleh IIM Pangkat AIPTU NRP 73060485 maka pada hari
Selasa tanggal enam belas bulan Maret tahun dua ribu dua puluh satu, mulai pukul lima belas lewat dua
puluh lima menit Waktu Indonesia Barat di ruang pemeriksaan jenazah Kedokteran Forensik RSUP Dr.
Hasan Sadikin Bandung, telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah yang menurut surat
tersebut:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : UMAR------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI-------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 32 TAHUN-------------------------------------------------------------------------------------------
Warganegara : INDONESIA-----------------------------------------------------------------------------------------
Agama : ISLAM------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : SWASTA---------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : KP. LEMBANG BAGUS RT01/09 DS. PADAMUKTI KEC. SOLOKAN JERUK
KAB. BANDUNG-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR ------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. Tutup/bungkus mayat dari luar ke dalam:--------------------------------------------------------------------------
1. Kantung mayat, berwarna biru pada bagian depan terdapat tulisan polri beserta logo
KORLANTAS POLRI, ukuran seratus sembilan puluh sentimeter kali seratus sentimeter, pada
bagian dalam terdapat darah. Ditemukan masker medis berwarna biru, ukuran tujuh belas
sentimeter kali sepuluh sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------
2. Karung berwarna putih, ukuran satu meter kali dua setengah
meter.------------------------------------
3. Kain motif bunga, ukuran satu meter kali satu
meter.--------------------------------------------------------
B. Benda di samping mayat/menempel pada mayat:----------------------------------------------------------------
Tas selempang, berwarna abu-abu bahan kanvas, ukuran tiga puluh delapan sentimeter kali dua
puluh sentimeter, tas berisi satu buah kunci inggris, kunci pas nomor dua belas dan dua buah
kunci L.------------------------------------------------------------------------------------------------------------
C. Perhiasan yang dipakai oleh mayat: tidak ada.-------------------------------------------------------------------
D. Kaku mayat terbentuk di rahang, kedua lengan, kedua tungkai belum lengkap mudah dilawan.
Lebam mayat terdapat pada belakang telinga, leher dan pundak, berwarna merah kehitaman
hilang dengan
penekanan.------------------------------------------------------------------------------------------------------
E. Mayat adalah berjenis kelamin laki-laki, kulit berwarna sawo matang, panjang seratus enam
puluh dua sentimeter. Berat badan enam puluh enam kilogram.---------------------------------------------
F. Pakaian mayat:------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Jaket, warna hitam, merk levis, ukuran L, berbahan
jeans.-------------------------------------------------
2. Kaos pendek, warna hitam, motif gambar gitar pada bagian depan, bahan katun, ukuran enam
puluh lima sentimeter kali lima puluh sentimeter.-------------------------------------------------------------
3. Celana panjang, warna hitam, merek calvo denim, ukuran tiga puluh empat, terdapat robekan
pada bagian kanan belakang, terdapat saku tempel pada bagian belakang kiri dan kanan,
pada saku kanan belakang terdapat buff motif batik, warna merah, ukuran tiga puluh
sentimeter kali tiga puluh lima sentimeter, pada saku depan bagian kiri terdapat sisir
berwarna biru.--------------
4. Celana pendek, warna biru, bahan spandek, ukuran lima puluh sentimeter kali tiga puluh dua
sentimeter, pada bagian belakang terdapat robekan. -------------------------------------------------------
5. Celana dalam, warna abu-abu, ukuran dua puluh Sembilan sentimeter kali tiga puluh dua
sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Kesehatan Anda Menjadi Prioritas kami

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Jalan Pasteur No. 38, Bandung 40161
Telepon : (022) 2034953, 2034954 ( hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533
Laman : www.rshs.or.id Pos-el : rsup@rshs.web.id
SMS hotline : 08112335555, Contact Center : 022 – 2551111, ReservasiOnline : reservasi.rshs.or.id, facebook : /rshsbdg, twitter@rshsbdg

G. Identifikasi khusus: tidak ada. -----------------------------------------------------------------------------------------

H.Rambut kepala warna hitam, lebat tidak mudah dicabut, panjang rata-rata sembilan sentimeter. Alis
mata warna hitam, lebat, panjang rata-rata nol koma tiga sentimeter. Bulu mata warna hitam,
lebat, panjang rata-rata nol koma enam sentimeter.-------------------------------------------------------------
Rambut kemaluan, warna hitam, keadaan lebat, panjang rata-rata empat sentimeter.-----------------
--------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman dua
--------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR UM 01.05/X.1.4.17.2/065/2021
I. Kepala simetris. Kelopak mata kanan terbuka nol koma tiga milimeter, mata kiri terbuka nol koma
lima milimeter. Selaput kelopak mata kanan dan kiri pucat, selaput bola mata kanan dan kiri
putih, selaput bening mata kanan dan kiri jernih, tirai mata kanan dan kiri coklat, teleng mata
kanan dan kiri bulat, diameter masing-masing nol koma lima
sentimeter.-------------------------------------------------
J. Hidung simetris, lubang hidung kanan dan kiri keluar cairan kemerahan. Telinga simetris, lubang
telinga kanan dan telinga kiri tidak tampak kelainan. Mulut terbuka, ukuran nol koma lima
sentimeter, keluar cairan berwarna merah. Lidah tidak terjulur dan tidak tergigit. Bibir warna
kehitaman, tebal bibir bawah satu sentimeter, tebal bibir atas satu sentimeter. Gigi geligi tidak
dilakukan pemeriksaan. Tulang rahang atas dan bawah tidak tampak kelainan.-------------------------
K. Pada lubang kemaluan dan lubang dubur tidak tampak kelainan.-------------------------------------------
L. Kelainan-kelainan/Luka-luka:------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pada dahi, tepat digaris tengah, tiga sentimeter dari alis, terdapat sekumpulan luka lecet,
ukuran sepuluh sentimeter kali tiga sentimeter, luka terbesar ukuran lima sentimeter kali nol
koma empat sentimeter, luka terkecil nol koma satu kali nol koma satu sentimeter, batas
tegas, bentuk tidak beraturan, warna
kehitaman.--------------------------------------------------------------------
2. Pada dada, tepat digaris tengah, satu sentimeter dari puncak bahu, terdapat sekumpulan
luka lecet, ukuran tujuh koma lima sentimeter kali dua belas sentimeter, luka terbesar ukuran
tujuh koma tiga sentimeter kali satu sentimeter, luka terkecil nol koma dua sentimeter kali nol
koma dua sentimeter, batas tegas bentuk tidak beraturan, warna
kehitaman.------------------------------
3. Pada dada kanan, delapan belas sentimeter dari garis tengah, sembilan sentimeter dari
puncak bahu, terdapat luka terbuka, ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima
sentimeter, kedalaman tiga koma lima sentimeter, tepi tidak rata, sudut tumpul, terdapat
jembatan jaringan, dasar luka tulang, warna kemerahan.------------------------------------------------
4. Pada bahu kanan, lima belas sentimeter mulai dari puncak bahu sampai dengan dua puluh
empat sentimeter dari puncak bahu kearah bawah punggung, terdapat jejas berupa memar
dengan berbagai pola yang tidak beraturan, warna
kehitaman.-----------------------------------------
5. Pada lengan kanan atas dua puluh sentimeter dari puncak bahu, terdapat perubahan bentuk
dan derik tulang.-------------------------------------------------- --------------------------------------------------
6. Pada tulang iga dua dan tiga kanan terdapat perubahan bentuk dan derik tulang.----------------
7. Pada tulang iga dua dan tiga kiri terdapat perubahan bentuk dan derik
tulang.---------------------
8. Pada punggung tangan kiri, tepat digaris tengah belakang, pergelangan tangan, terdapat
sekumpulan luka lecet, ukuran delapan sentimeter kali tujuh sentimeter, luka terbesar tujuh
sentimeter kali dua sentimeter, luka terkecil nol koma satu sentimeter kali nol koma satu
sentimeter, batas tegas, bentuk tidak beraturan, warna kehitaman.-----------------------------------
9. Tepat pada pergelangan tangan kiri, terdapat cerai sendi.-----------------------------------------------
II. KESIMPULAN------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap mayat seorang laki-laki, berumur sekitar tiga puluh
tahun, warna kulit sawo matang, panjang badan seratus enam puluh dua sentimeter, berat badan enam
puluh enam kilogram.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------Terdapat trauma tumpul pada lengan kanan atas yang menyebabkan patah tulang--------------------
----------Terdapat trauma tumpul pada dada kanan yang menyebabkan patah tulang iga dua dan tiga dan
trauma tumpul pada dada kiri yang menyebabkan patah tulang iga dua dan
tiga--------------------------------------------- Terdapat trauma tumpul pada dada kanan yang menyebabkan luka
terbuka-----------------------------
---------- Terdapat trauma tumpul yang menyebabkan luka lecet di dahi, dada dan punggung tangan kiri----
---------- Terdapat trauma tumpul yang menyebabkan luka memar mulai dari dada kanan, bahu sampai
dengan punggung kanan-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Kesehatan Anda Menjadi Prioritas kami

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Jalan Pasteur No. 38, Bandung 40161
Telepon : (022) 2034953, 2034954 ( hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533
Laman : www.rshs.or.id Pos-el : rsup@rshs.web.id
SMS hotline : 08112335555, Contact Center : 022 – 2551111, ReservasiOnline : reservasi.rshs.or.id, facebook : /rshsbdg, twitter@rshsbdg

----------Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran
Negara Nomor 350 tahun 1937.-------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Dokter tersebut di atas

Wawan Sugirman, dr.

Sani Tanzilah, dr., Sp.FM
SIP. 445/18878-Dinkes/102-SIP-PPDS/IX/18
SIP: 445/10929-Dinkes/434-SIP-I-Dsp/X/16

Kesehatan Anda Menjadi Prioritas kami