KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Inap
Pasteur No. 38, Bandung 40161
Telepon : (022) 2034953, 2034954 (hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533
Laman : www.rshs.or.id Pos-el : rsup@rshs.web.id
SMS hotline : 08112335555, Contact Center : 022 – 2551111, Reservasi Online : reservasi.rshs.or.id, facebook : /rshsbdg, twitter@rshsbdg

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No.2020001/VeR/IKFM/IX/2021

---------Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Toshiya Rama Setiahadi dokter muda Instalasi Gawat
Darurat RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung dengan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dr.Fitri
Agustina Hupsa, Sp.FM, menerangkan bahwa sehubungan atas surat permintaan Visum et Repertum
tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR BANDUNG SEKTOR CILEUNYI,
hari Selasa tanggal lima bulan Maret tahun dua ribu sembilan belas dengan Nomor : B. 18 / 03 / III /
2019 / Reskrim, tanggal lima bulan Maret tahun dua ribu sembilan belas, yang ditandatangani oleh EDI
PRAMANA, S.IP, pangkat AJUN KOMISARIS POLISI NRP 74030088 , maka pada hari Selasa, tanggal
lima bulan Maret tahun dua ribu sembilan belas, pukul dua puluh dua lewat tiga puluh enam menit Waktu
Indonesia Barat di Ruang Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, telah dilakukan
pemeriksaan luar terhadap korban yang menurut surat tersebut: -------------------------------------------------------
Nama : Dudin --------------------------------------------------------------------------------------------------
Tempat/tanggal lahir : Bandung, 20 Desember 1988 -------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-Laki -----------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta ------------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Kewarnegaraan : Indonesia ---------------------------------------------------------------------------------------------
Tempat Tinggal : Kamp. Kaler no.12, Cigoleran -------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN FISIK ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
I.1 Kesadaran: composmentis. ---------------------------------------------------------------------------------------------
I.2 Tanda-tanda vital : --------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa (normal). ----------------------
b. Pernafasan dua puluh empat kali per menit (normal). -----------------------------------------------------
c. Denyut delapan puluh empat kali per menit (normal). -----------------------------------------------------
d. Suhu badan tiga puluh tujuh derajat celcius (normal). -----------------------------------------------------
I.3 Kepala : wajah simetris.Pada pelipis empat sentimeter dan garis tengah ke kiri, nol koma lima
sentimeter dari sudut alis terdapat luka terbuka dengan ukuran empat sentimeter kali satu
sentimeter kedalaman nol koma lima sentimeter bentuk garis, sudut lancip, dasar jaringan bawah
kulit, tepi rata, tidak terdapat jembatan jaringan, batas tegas, warna kemerahan. ----------------------
a. Selaput kelopak mata kanan dan kiri tidak pucat. -----------------------------------------------------------
b. Selaput bola mata kanan dan kiri tidak kuning. --------------------------------------------------------------
c. Hidung tidak tampak kelainan dan tidak ada cairan yang keluar dari hidung. -----------------------
d. Telinga tidak tampak kelainan dan tidak ada cairan yang keluar dari telinga. -----------------------
I.4 Leher : tidak terdapat peningkatan tekanan pembuluh darah balik. ----------------------------------------
I.5 Dada : bentuk dan gerak dada kanan dan kiri sama.Tampak luka, warna kemerahan, ukuran dua
sentimeter kali dua sentimeter kedalaman dua sentimeter-----------------------------------------------------
a. Jantung : normal.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Paru : suara napas paru kanan sama dengan paru kiri, tidak ada suara nafas tambahan.------
I.6 Perut : Pada perut tiga sentimeter dari garis tengah ke arah kiri, lima sentimeter di atas pusar
terdapat luka terbuka dengan ukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter kali kedalaman satu
sentimeter, dasar rongga perut berbatas tegas, tampak tirai usus dalam perut terjangkai ke luar,
tepi rata, tidak terdapat jembatan jaringan, bentuk garis arah memanjang dan tanpa perdarahan
aktif. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I.7 Punggung : tidak tampak kelainan ------------------------------------------------------------------------------------
I.8 Pinggang : tidak tampak kelainan. ------------------------------------------------------------------------------------
I.9 Anggota gerak :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Lengan dan tangan kanan : Pada lengan atas sebelah kanan tepat di garis tengah depan
dua puluh sentimeter dari puncak bahu terdapat luka terbuka dengan ukuran dua sentimeter
kali satu sentimeter kali satu sentimeter, bentuk garis, sudut lancip, dasar jaringan bawah
kulit, tepi rata, tidak terdapat jembatan jaringan, batas tegas, warna kemarahan. Pada
punggung tangan kanan empat sentimeter dari garis tengah depan ke arah dalam, tiga
sentimeter dari pergelangan tangan terdapat luka terbuka ukuran tiga koma lima sentimeter
kali satu koma lima sentimter kali no koma lima sentimeter, bentuk garis, sudut lancip, dasar

Kesehatan Anda Menjadi Prioritas kami

1
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Inap
Pasteur No. 38, Bandung 40161
Telepon : (022) 2034953, 2034954 (hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533
Laman : www.rshs.or.id Pos-el : rsup@rshs.web.id
SMS hotline : 08112335555, Contact Center : 022 – 2551111, Reservasi Online : reservasi.rshs.or.id, facebook : /rshsbdg, twitter@rshsbdg

--------------------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman dua

----------------------------------------------------------------------------------------Lanjutan No.2020001/VeR/IKFM/IX/2021
jaringan bawah kulit, tepi rata, tidak terdapat jembatan jaringan, batas tegas, warna
kemerahan. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Lengan dan tangan kiri : pengisian aliran kapiler dengan penekanan kurang dari dua detik
(normal), tidak tampak kelainan.---------------------------------------------------------------------------------
c. Tungkai dan kaki kanan :pengisian aliran kapiler dengan penekanan kurang dari dua detik
(normal), tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------------------------------------
d. Tungkai dan kaki kiri: pengisian aliran kapiler dengan penekanan kurang dari dua detik
(normal), tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------------------------------------
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG ---------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada tanggal lima bulan Maret tahun dua ribu sembilan belas, pasien di instalasi Gawat Darurat
dilakukan pemeriksaan penunjang: -----------------------------------------------------------------------------------
a. Foto sinar tembus dada : Tidak terdapat kelainan-----------------------------------------------------------
b. Foto sinar tembus leher : Tidak terdapat kelainan ----------------------------------------------------------
c. Foto sinar perut : Tidak terdapat kelainan---------------------------------------------------------------------
d. Foto sinar panggul : Tidak terdapat kelainan-----------------------------------------------------------------
III. TINDAKAN DAN PENGOBATAN ------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada tanggal lima bulan Maret tahun dua ribu sembilan belas, pasien di instalasi Gawat Darurat
dilakukan tindakan dan pengobatan.----------------------------------------------------------------------------------
a. Tindakan jahit utama pada perut---------------------------------------------------------------------------------
b. Perawatan rawat inap-----------------------------------------------------------------------------------------------
c. Konsultasikan ke Bedah--------------------------------------------------------------------------------------------
d. Konsultasikan ke Forensik-----------------------------------------------------------------------------------------

IIII. KESIMPULAN ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki, berumur sekitar tiga puluh tahun,
bangsa indonesia, warna kulit sawo matang, gizi cukup, keadaan umum baik dan kesadaran baik.------
------Pada pemeriksaan, terdapat luka terbuka pada perut bagian kiri bawah, lengan kanan atas
punggung tangan kanan, dan pelipis kiri. ----------------------------------------------------------------------------------
------
------Korban ditangani di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung pada tang
gal lima bulan Maret tahun dua ribu sembilan belas, dan mendapatkan perawatan, pemeriksaan, dan
korban telah melakukan pemeriksaan penunjang. ----------------------------------------------------------------------
------Selanjutnya korban dikonsulkan ke Bagian ilmu Bedah Digestif. ---------------------------------------------
------Selamat perawatan kondisi korban membaik dan diperbolehkan pulang.----------------------------------
------Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran
Negara Nomor 350 tahun 1937.----------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Dokter tersebut di atas,

dr. Fitri Agustina Huspa, Sp.FM dr. Toshiya Rama Setiahadi

SIP.0037/IPFK-DS/X/2020/DPMPTSP NIM. 2015730128

Kesehatan Anda Menjadi Prioritas kami