Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

| | |
Diterima: 11 September 2019 Revisi: 6 Desember 2019 Diterima: 16 Januari 2020 Pertama kali diterbitkan online: 17 Februari 2020
DOI: 10.1002/ijgo.13102

MENGULAS ARTIKEL
Ginekologi

Epidemiologi dan manajemen fibroid rahim

Emma Giuliani1|Sawsan As-Sanie2|Erica E. Marsh1,*

1Divisi Endokrinologi dan Infertilitas

Reproduksi, Departemen Obstetri dan
Ginekologi, University of Michigan, Ann
Arbor, MI, USA
2Divisi Ginekologi, Departemen Obstetri
dan Ginekologi, University of Michigan,
Ann Arbor, MI, USA
Abstrak
Leiomioma rahim adalah salah satu penyakit yang paling umum dan belum dipelajari pada
wanita. Tumor ini, umumnya dikenal sebagai fibroid, menyerang wanita terutama selama masa
reproduksi mereka dan didiagnosis pada hingga 70% wanita kulit putih dan lebih dari 80% wanita
keturunan Afrika selama hidup mereka. Penyakit ini berdampak besar pada pengiriman

*Korespondensi
Erica E. Marsh, Divisi Endokrinologi
Reproduksi dan Infertilitas, Departemen
Obstetri dan Ginekologi, University of
Michigan, Ann Arbor, MI, USA.
Email: marshee@med.umich.edu
perawatan kesehatan dan biaya di seluruh dunia. Meskipun sebagian besar wanita dengan
fibroid tidak menunjukkan gejala, sekitar 30% dari mereka akan menunjukkan gejala parah yang
dapat mencakup perdarahan uterus abnormal, anemia, nyeri dan tekanan panggul, nyeri
punggung, sering buang air kecil, sembelit, atau infertilitas, dan akan memerlukan intervensi.
Selain itu, fibroid telah dikaitkan dengan hasil obstetrik yang buruk. Pilihan saat ini untuk
pengobatan fibroid simtomatik termasuk manajemen hamil, medis, dan bedah, dan prosedur
radiologi intervensi. Artikel ini meninjau kemajuan terkini dan strategi manajemen yang tersedia
untuk fibroid rahim dan menyoroti area di mana penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
menemukan target terapi baru dan perawatan personalisasi yang lebih baik.

KATA KUNCI

Perdarahan uterus abnormal; Leiomioma; Fibroid rahim

1 | PENGANTAR
Leiomyomas, lebih dikenal sebagai fibroid, adalah tumor jinak ginekologi
padat rahim yang paling umum. Mereka berasal dari ekspansi klon sel
tunggal di miometrium.1,2Karena sifatnya yang responsif terhadap
hormon, fibroid terutama memengaruhi wanita selama tahun-tahun
reproduksinya, sangat jarang terjadi sebelum menarche, dan biasanya
berkurang setelah menopause.3
1.1|Epidemiologi
Prevalensi fibroid secara historis diremehkan oleh studi epidemiologi
yang berfokus terutama pada wanita bergejala, meninggalkan
populasi besar wanita tanpa gejala dan wanita yang tidak
melaporkan gejalanya.1,4Prevalensi fibroid bervariasi di antara studi
dan negara yang berbeda (4,5% -68,6%) berdasarkan jenis
investigasi, metode diagnosis, dan demografi ras/etnis dari populasi
yang diteliti.5Penelitian terbaru dari Amerika Serikat menunjukkan
bahwa fibroid terdeteksi oleh
USG pada lebih dari 80% wanita keturunan Afrika dan hampir 70% wanita
kulit putih pada usia 50 tahun. 6Data yang dilaporkan sendiri terbatas
tersedia pada prevalensi fibroid pada kelompok ras/etnis lain seperti
wanita Asia dan Hispanik. Ini jelas merupakan area peluang untuk
penelitian dan kolaborasi di masa depan. Prevalensi fibroid yang tinggi
berdampak besar pada biaya perawatan kesehatan di seluruh dunia. Studi
telah memperkirakan biaya langsung dan tidak langsung tahunan yang
terkait dengan fibroid rahim mencapai US $34,4 miliar di Amerika Serikat,
dan total biaya tahunan yang terkait dengan rawat inap di rumah sakit
sebesar US $348 juta di Jerman, US $120 juta di Prancis, dan US $86 juta
di Inggris.7,8Studi analisis biaya lebih lanjut diperlukan untuk lebih
menggambarkan beban ekonomi dari kondisi ini di wilayah geografis lain
seperti Afrika, Asia, dan Amerika Latin.
Ada perbedaan ras penting dalam prevalensi dan presentasi fibroid.1Fibroid
lebih umum, cenderung muncul pada usia yang lebih muda, jumlahnya lebih
banyak, dan ukurannya lebih besar pada wanita keturunan Afrika dibandingkan
wanita kulit putih atau Asia.6,9Faktor risiko lain termasuk obesitas, nuliparitas,
hipertensi, menopause terlambat, menarche dini, riwayat keluarga fibroid, dan
usia yang lebih tua.1Dampak pola makan,

Kebidanan Int J Gynecol2020; 149: 3–9 wileyonlinelibrary.com/journal/ijgo © 2020 Federasi Internasional |3

Ginekologi dan Kebidanan
4| GiulianiET al.

olahraga, merokok, alkohol, stres, dan faktor lingkungan lainnya

memperhitungkan lokasi dan tingkat ekstensi intramural /
pada patogenesis mioma uteri masih kurang jelas.10
intracavitary (Gbr. 1).16
Terlepas dari prevalensinya, relatif sedikit yang diketahui tentang faktor
spesifik dan mekanisme molekuler yang mengatur perkembangan,

pertumbuhan, dan regresi fibroid.11Berbagai penelitian in vitro dan in vivo telah

2|PENGELOLAAN
mengidentifikasi beberapa jalur dan mekanisme yang dianggap terlibat dalam

patogenesis fibroid termasuk hormon seks, sel punca, glukokortikoid, faktor

Perawatan fibroid tidak hanya harus diarahkan untuk memperbaiki gejala,
pertumbuhan, pensinyalan sitokin, remodeling matriks ekstraseluler, dan faktor
tetapi juga dipengaruhi oleh keinginan pasien untuk kesuburan di masa
epigenetik.1,2,11,12Ciri khas lain dari fibroid adalah heterogenitas biologisnya
depan, keinginan untuk mempertahankan rahim, kemungkinan mencapai
bahkan di antara mereka yang berada di dalam rahim wanita yang sama,
tujuan pengobatan, dan status kesehatan secara keseluruhan. Pilihan
seperti yang ditunjukkan oleh pola pertumbuhan yang berbeda dari waktu ke
pengobatan meningkatkan gejala terkait fibroid dengan mengurangi
waktu.13Pertimbangan ini menyoroti perlunya perawatan yang lebih personal
ukuran fibroid, mengendalikan AUB terkait fibroid, atau menyembuhkan
dan khusus fibroid.
fibroid secara definitif. Perawatan yang tersedia termasuk terapi medis,
radiologi intervensi, dan prosedur pembedahan (Gbr. 2). Pendekatan step-
1.2 |Gejala dan pengalaman pasien up direkomendasikan oleh banyak masyarakat kebidanan dan ginekologi
internasional saat merawat fibroid rahim,17yang dimulai dengan
Hingga 70% fibroid tidak menunjukkan gejala dan dapat didiagnosis secara
perawatan farmakologis dan invasif minimal sebelum pindah ke operasi.
tidak sengaja selama prosedur radiologis yang dilakukan untuk indikasi lain.1,14
Terlepas dari kemajuan dalam pilihan perawatan medis dan pelestarian
Fibroid asimtomatik tidak memerlukan perawatan atau tindak lanjut yang
rahim dalam dekade terakhir, histerektomi tetap menjadi perawatan yang
sering. Fibroid bergejala, berdasarkan ukuran dan lokasinya di dalam rahim,
paling sering ditawarkan dan dipilih oleh wanita dengan fibroid
dapat bermanifestasi dengan gejala massal (tekanan panggul, nyeri punggung
simtomatik.17Sekitar sepertiga dari semua histerektomi di seluruh dunia
atau perut, kepenuhan), perdarahan uterus abnormal (AUB), dismenore, gejala
dilakukan untuk diagnosis yang mendasari fibroid rahim.18
kandung kemih atau usus (frekuensi kencing atau konstipasi), dan disfungsi

seksual, atau dapat dikaitkan dengan infertilitas dan hasil obstetrik buruk
lainnya seperti peningkatan risiko persalinan prematur, persalinan sesar,

perdarahan antepartum, malpresentasi janin, dan pembatasan pertumbuhan.14
Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa wanita dengan fibroid, sebagai
akibat dari gejala yang terkait, memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami
tekanan emosional, depresi, dan kecemasan, yang dapat sangat memengaruhi
kualitas hidup mereka.15
2.1|Penatalaksanaan medis fibroid rahim
dan gejalanya
Manajemen medis terutama bertujuan untuk mengurangi AUB yang
disebabkan oleh fibroid. Namun, ada penelitian yang sangat terbatas yang
secara khusus menyelidiki AUB terkait fibroid sebagai tanggapan terhadap

perawatan medis karena sebagian besar data tentang AUB pasti mencakup

1.3 |Evaluasi dan klasifikasi wanita dengan fibroid tetapi juga wanita dengan AUB sebagai akibat dari

penyebab lain. Perawatan medis yang tersedia termasuk agen antifibrinolitik,

Pengumpulan riwayat/gejala medis, pemeriksaan panggul, ultrasonografi, dan/
obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), kombinasi hormonal
atau sonogram infus saline dengan hati-hati sangat penting saat
merencanakan pengobatan yang ditargetkan untuk fibroid. 14Sementara
ultrasonografi adalah evaluasi radiologi lini pertama yang paling umum
digunakan untuk fibroid rahim dan dalam banyak kasus cukup untuk
diagnosisnya (sensitivitas 90%–99%), namun kemampuannya terbatas untuk
menilai viabilitas fibroid/suplai darah yang diperlukan untuk konseling. seorang
pasien tentang kemungkinan keberhasilan embolisasi arteri uterina (UAE) dan/
atau ablasi frekuensi radio ultrasonografi terfokus dengan panduan resonansi
magnetik (MRgFUS).14Sonogram salin-infus adalah prosedur yang sangat
sensitif dan spesifik untuk mendeteksi fibroid submukosa (98%–100%). 14

Pencitraan resonansi magnetik (MRI), walaupun secara signifikan lebih

mahal dan mahal di wilayah geografis tertentu, lebih tepat untuk
pemetaan fibroid, penilaian viabilitas fibroid, dan identifikasi patologi
uterus yang ada seperti adenomiosis yang merupakan faktor penting
untuk dievaluasi pada wanita yang sedang mempertimbangkan
manajemen bedah konservatif.14Meskipun banyak klasifikasi fibroid dapat
ditemukan dalam literatur, yang paling baru dan paling banyak diadopsi GAMBAR 1Sistem klasifikasi Federasi Internasional Ginekologi dan
Kebidanan (FIGO) (PALM-COEIN) untuk penyebab perdarahan uterus
adalah klasifikasi Federasi Internasional Ginekologi dan Kebidanan (FIGO)
abnormal termasuk sistem subklasifikasi leiomioma.16
2011 yang menjelaskan delapan kelas fibroid sementara Izin hak cipta diperoleh untuk mereproduksi gambar ini.
 GiulianiET al. |5

GAMBAR 2Pilihan perawatan medis, radiologis, dan bedah untuk leiomioma uterus simtomatik.sebuahPengobatan non hormonal lini pertama.
bPengobatan hormonal lini pertama.cPengobatan hormonal lini kedua.dTerapi adjuvan.eFibroid pengobatan non-spesifik.fPengobatan khusus
fibroid. Singkatan: AI, inhibitor aromatase; GnRH, hormon pelepas gonadotropin; MRgFUS, ablasi frekuensi radio ultrasound terfokus yang
dipandu resonansi magnetik; NSAID, obat antiinflamasi nonsteroid; RFVTA, ablasi termal volumetrik frekuensi radio; SPRM, modulator reseptor
progesteron selektif; UEA, embolisasi arteri uterina.

kontrasepsi, perawatan khusus progesteron, modulator reseptor

atau perangkat intrauterin levonorgestrel.20NSAID harus dihindari pada
progesteron selektif (SPRMs), anti-progestin, penghambat
wanita yang diketahui hipersensitif terhadap kelas obat ini, tukak
aromatase, dan agonis atau antagonis hormon pelepas
lambung atau peptik aktif, atau penyakit ginjal.
gonadotropin (GnRH).
Selain kontrol perdarahan, penyusutan fibroid dapat dilihat
dengan agonis/antagonis GnRH, SPRM, dan inhibitor aromatase.18 2.1.2 |Asam traneksamat
Agen farmasi lain yang telah digunakan untuk pengobatan fibroid termasuk
Turunan lisin sintetik, asam traneksamat, adalah agen antifibrinolitik dan
dalam kategori androgen, antagonis reseptor estrogen, dan modulator
promotor pembentukan bekuan darah.19Ini adalah salah satu perawatan
reseptor estrogen selektif. Namun, kelas-kelas obat ini menawarkan
AUB tertua dan paling tersedia secara global. Dengan mencegah
keuntungan terbatas untuk memperbaiki pendarahan berat dibandingkan rekan-
degradasi fibrin pada tingkat situs reseptor lisin plasminogen, ini
rekan mereka yang dipelajari lebih baik dan penggunaannya terbatas sebagai
mendukung mekanisme pro-koagulan yang menyebabkan penurunan
akibat dari potensi efek samping. Target medis baru, yang saat ini sedang
aliran darah menstruasi dan perbaikan gejala.21
diselidiki, termasuk ekstrak teh hijau, vitamin D, cabergoline, gestrinone, dan
Paling umum, diberikan dengan dosis dua tablet 650 mg secara oral
analog somatostatin.19Sementara kami menyajikan data tentang sebagian besar
tiga kali sehari hingga 5 hari.21Hal ini terkait dengan efek samping
terapi medis yang tersedia, kami mencatat bahwa tidak semua terapi disetujui
yang jarang dan ringan termasuk gejala gastrointestinal dan
di semua negara dan variasi yang signifikan dalam akses dan pemanfaatan
muskuloskeletal, dan dikontraindikasikan untuk pasien dengan buta
dampak biaya.
warna, perdarahan aktif, riwayat pembekuan intravaskular, atau
hipersensitivitas terhadap obat.21
2.1.1|Agen antiinflamasi nonsteroid

Manajemen medis lini pertama untuk AUB dan dismenore yang disebabkan 2.1.3 |Kontrasepsi hormonal kombinasi
oleh fibroid melibatkan penggunaan NSAID karena biayanya yang rendah, efek
Kontrasepsi kombinasi estrogen-progesteron, dalam bentuk pil, perangkat
samping yang terbatas, dan ketersediaan umum.19Agen yang paling umum
vagina, atau tambalan transdermal, digunakan secara siklis atau terus
digunakan adalah ibuprofen (600–1800 mg setiap hari) atau naproxen (550–
menerus, umumnya digunakan untuk pengobatan PUA, termasuk pada wanita
1100 mg setiap hari) yang paling manjur bila dimulai satu atau dua hari
dengan fibroid rahim.13Mereka terutama cenderung menjaga endometrium
sebelum onset menstruasi dan berlanjut selama menstruasi.20NSAID bekerja
tetap tipis dan mengurangi jumlah peluruhan endometrium selama siklus
dengan menghambat enzim siklooksigenase dan menurunkan produksi
menstruasi. AUB terkait fibroid, konsentrasi hemoglobin, dan kualitas hidup
prostaglandin pro-inflamasi dan telah terbukti memperbaiki dismenore dan
ditemukan meningkat pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral
menorrhagia dibandingkan dengan plasebo.20Namun, mereka kurang efektif
kombinasi dibandingkan dengan plasebo, namun kinerjanya kurang baik
dalam mengurangi perdarahan menstruasi dibandingkan asam traneksamat,
dibandingkan alat kontrasepsi dalam rahim (IUD) yang melepaskan progestin.22
kontrasepsi hormonal kombinasi,
Kriteria kelayakan medis seperti usia, merokok, riwayat
6| GiulianiET al.

trombosis vena, dan migrain dengan aura harus ditinjau dengan pasien
sebelum merekomendasikan penggunaan kontrasepsi hormonal 2.1.6 | agonis dan antagonis GnRH
kombinasi serta efek samping termasuk mual, sakit kepala, dan
Di antara agonis GnRH, leuprolide asetat adalah yang paling umum
perdarahan tidak teratur.22
digunakan sebagai injeksi intramuskular 3,75 mg setiap bulan atau 11,25
mg setiap 3 bulan selama 3-6 bulan untuk pengobatan pra-operasi fibroid

2.1.4 |Progestin rahim.26

Agonis GnRH, setelah stimulasi awal pelepasan gonadotropin ("efek suar"),
Perawatan khusus progesteron yang paling umum untuk AUB melibatkan
menginduksi penurunan regulasi hipofisis yang menurunkan produksi gonadotropin
penggunaan progestin oral (norethindrone acetate 5 sampai 10 mg setiap hari;
dan steroid gonad, dan menghambat pertumbuhan fibroid lebih lanjut. Agonis GnRH
medroxyprogesterone acetate 10 mg setiap hari; megestrol 40 mg setiap hari)
menyebabkan amenore pada sebagian besar wanita (>98%) dan berhubungan dengan
dan IUD yang melepaskan progesteron.23Data tentang obat suntik progestin
penurunan ukuran fibroid sebesar 35%-65% dalam waktu 3 bulan setelah memulai
saja menunjukkan tingkat penghentian yang tinggi karena profil perdarahan
pengobatan. Dalam beberapa kasus, ini memungkinkan pendekatan bedah invasif
yang tidak teratur menjadikannya pilihan yang kurang ideal.17Dengan menekan
minimal dan dapat meningkatkan kadar hemoglobin pra operasi.17,26Namun, dengan
pertumbuhan endometrium yang distimulasi oleh estrogenik, kelas obat ini
menginduksi menopause secara medis, agonis GnRH tanpa terapi tambahan dikaitkan
akibatnya mengurangi kehilangan darah selama menstruasi. Beberapa efek
dengan efek samping termasuk muka memerah, perubahan suasana hati, kekeringan
samping yang paling umum dari golongan obat ini adalah gejala
vagina, penurunan libido, gangguan tidur, dan pengeroposan tulang dalam kasus
gastrointestinal, perdarahan tidak teratur, jerawat, nyeri payudara, dan
penggunaan jangka panjang (>6 bulan). ).26Untuk meringankan beberapa efek
perubahan suasana hati.17IUD yang melepaskan levonorgestrel, dengan
samping ini, terapi tambahan hormonal dapat digunakan dengan keberhasilan yang
bekerja secara lokal pada endometrium, dengan penyerapan sistemik minimal
baik.26
dan efek samping, menyebabkan amenore dan/atau peningkatan menorrhagia
Saat ini, penggunaan antagonis GnRH seperti cetrorelix dan ganirelix
dan anemia pada 50%-60% pasien dengan AUB pada 6-12 bulan, termasuk
asetat masih jarang.26Meskipun memiliki respon klinis yang cepat, obat ini
wanita dengan fibroid.23Sayangnya, beberapa penelitian melaporkan tingkat
lebih mahal daripada agonis GnRH, dan memiliki waktu paruh yang lebih
ekspulsi yang lebih tinggi pada wanita dengan fibroid, terutama dengan fibroid
singkat sehingga membutuhkan injeksi setiap hari.26Namun, antagonis
yang lebih besar dari 3 cm, dibandingkan dengan wanita tanpa fibroid (6%–12%
GnRH baru yang diberikan secara oral (elagolix), yang disetujui di Amerika
vs 0%–3%).23
Serikat sebagai obat untuk pengobatan nyeri terkait endometriosis
sedang hingga berat, telah terbukti juga efektif dalam mengurangi
2.1.5|Modulator reseptor progesteron perdarahan menstruasi dan volume uterus pada wanita. dengan fibroid
selektif dan anti-progestin dalam uji klinis yang baru-baru ini diterbitkan.27

SPRM dan anti-progestin bekerja pada tingkat reseptor progesteron

perifer dengan menginduksi apoptosis, menghambat proliferasi sel 2.1.7 |Suplementasi zat besi
fibroid dan menipiskan lapisan endometrium.24Ulipristal asetat (5-10 mg
Karena fibroid sering dikaitkan dengan perdarahan menstruasi yang berat dan
per oral sekali sehari) telah dikaitkan dengan 25% -50% penyusutan
berkepanjangan, mereka dapat menyebabkan anemia defisiensi besi dimana
fibroid, dan kontrol perdarahan uterus lebih besar dari 90% dalam studi
suplementasi zat besi merupakan pengobatan tambahan yang dibenarkan.13Jika
awal yang berbasis di Eropa (percobaan PEARL). 18,24Di Eropa dan Kanada,
diagnosis ditegakkan, zat besi harus segera diberikan untuk mengurangi gejala. 28
ini adalah satu-satunya SPRM yang telah disetujui dan dikomersialkan
Beberapa formulasi oral (150-200 mg unsur besi setiap hari) tersedia yang
sebagai terapi adjuvan pra-operasi selama 3 bulan dan, baru-baru ini,
mengandung dekstran besi, sukrosa besi, atau glukonat besi.28Dalam kasus
sebagai pengobatan intermiten dari gejala fibroid sedang hingga berat
yang parah atau tidak responsif, atau dalam kasus di mana pasien tidak dapat
hingga empat kursus.24Namun, saat ini tidak tersedia di negara lain
mentolerir zat besi oral, zat besi intravena dapat menjadi pilihan walaupun jauh
seperti Amerika Serikat, sebagian karena kekhawatiran akan kasus
lebih mahal dan berpotensi tidak tersedia di rangkaian dengan sumber daya
toksisitas hati yang jarang namun parah.24Karena anovulasi terlihat pada
rendah.28Efek samping yang paling umum dari zat besi oral adalah gejala
80% wanita dengan dosis ulipristal asetat saat ini, penggunaan bentuk
gastrointestinal, sedangkan pemberian intravena dapat menyebabkan reaksi
kontrasepsi yang andal direkomendasikan.24Beberapa kontraindikasi
alergi (urtikaria dan pruritus) dan nyeri muskuloskeletal. Transfusi darah dapat
untuk obat ini adalah asma berat dan gangguan hati. Anggota SPRM
digunakan sebagai upaya terakhir pada pasien yang tidak stabil atau setelah
lainnya seperti mifepristone, asoprisnil, vilaprisan dan telapristone
pengobatan besi gagal.28
acetate telah diteliti dalam uji klinis fase 2 dengan hasil awal yang
menjanjikan.18,25Perhatian utama untuk semua agen penghambat
progesteron adalah potensi pertumbuhan endometrium yang diinduksi 2.1.8 |Penghambat aromatase
oleh estrogen yang tidak dilawan, yang dapat menyebabkan
Kelas agen yang menjanjikan untuk pengobatan fibroid rahim pada wanita pra-
perkembangan hiperplasia/kanker endometrium, meskipun tidak
menopause termasuk penghambat aromatase seperti letrozole dan
dikonfirmasi oleh uji klinis, dan temuan histologis non-ganas lainnya yang
anastrozole. Namun, saat ini, hanya ada sedikit bukti yang mendukung
dapat dibalik.24Untuk alasan ini, profil keamanan pengobatan jangka
penggunaannya yang luas dan jangka panjang untuk fibroid. Inhibitor
panjang mereka masih dalam penyelidikan.
aromatase seperti letrozole (2,5 atau 5 mg per oral sekali sehari) dan
 GiulianiET al.
anastrozole (10 mg secara oral sekali sehari) menginduksi keadaan
hipoestrogenik dengan menghambat aromatisasi androgen menjadi estrogen
yang menghasilkan penipisan lapisan endometrium dan mengurangi
perdarahan menstruasi.29Sebuah tinjauan Cochrane tentang kemanjuran
inhibitor aromatase telah menunjukkan pengurangan sekitar 40% -50% dalam
ukuran fibroid, serta peningkatan dismenore, menorrhagia, dan durasi
menstruasi.29Mempertimbangkan bahwa enzim aromatase diekspresikan pada
konsentrasi yang lebih tinggi pada jaringan leiomioma dari wanita keturunan
Afrika, terapi ini berpotensi menjadi lebih efektif pada populasi ini.30Kelas agen
ini umumnya lebih baik ditoleransi daripada agonis GnRH, dengan insiden efek
samping anti-estrogenik jangka pendek yang lebih rendah.29Namun, saat ini,
tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung penggunaannya secara luas dan
jangka panjang.
2.2|Prosedur radiologi intervensi
UAE dan MRgFUS adalah perawatan invasif minimal yang efektif untuk fibroid
pada wanita yang menolak operasi atau bukan kandidat bedah yang baik.
Prosedur rawat jalan atau rawat inap singkat ini memiliki manfaat waktu
pemulihan yang lebih cepat dan komplikasi yang lebih sedikit dibandingkan
dengan operasi.
2.2.1|Embolisasi arteri uterina
Embolisasi arteri uterina (UAE) adalah teknik angiografi invasif minimal yang
menggunakan tris-acryl gelatin microspheres atau non-spherical polyvinyl
alcohol untuk mengganggu suplai darah uterus yang menyebabkan nekrosis
iskemik pada fibroid.31Di bawah sedasi ringan, kateter kecil dimasukkan melalui
arteri femoralis komunis kanan untuk mencapai dan mengembolisasi arteri
uterina secara bilateral.32Prosedur ini merawat seluruh rahim, bukan fibroid
secara khusus, dan berpotensi merusak fungsi rahim dan ovarium secara
permanen.33Kehamilan saat ini, dugaan kanker, dan infeksi panggul aktif
merupakan kontraindikasi mutlak untuk prosedur ini. Wanita yang menjalani
UEA melaporkan sekitar 42% penyusutan fibroid pada 3 bulan, durasi
menstruasi yang lebih pendek dan perbaikan gejala massal.17Dibandingkan
dengan miomektomi atau histerektomi, UEA adalah prosedur yang lebih
singkat dengan pemulihan lebih cepat dan kembali ke aktivitas normal lebih
cepat.17Namun, hal ini terkait dengan tingkat komplikasi minor yang lebih
tinggi (5%), antara lain termasuk cedera iskemik dan ekspulsi fibroid. 32
Kekambuhan fibroid pada 5 tahun juga terlihat lebih sering setelah UEA (20%)
daripada miomektomi, dengan lebih banyak wanita membutuhkan intervensi
lebih lanjut.32Salah satu komplikasi yang khas dari UEA adalah sindrom pasca-
embolisasi yang disebabkan oleh pelepasan produk fibroid iskemik dalam aliran
darah yang dapat mengakibatkan rasa sakit dan demam yang parah dan
membutuhkan perawatan analgesik dan hidrasi yang intens.32
2.2.2 |Resonansi magnetik dipandu ablasi
frekuensi radio terfokus
MRgFUS, juga dikenal sebagai ultrasonografi fokus intensitas tinggi (HIFU), adalah terapi
spesifik fibroid yang tersedia tetapi tidak diadopsi secara luas yang menggunakan gelombang
ultrasonografi transabdominal intensitas tinggi untuk menginduksi fibroid
|7
nekrosis koagulatif dan regresi. 33Karena prosedur ini dilakukan di bawah
panduan MRI real-time yang dinamis, pasien dengan alat pacu jantung atau
kontraindikasi lain terhadap pemindaian MR tidak memenuhi syarat. Selain itu,
kehadiran lima atau lebih fibroid, fibroid bertangkai, gadolinium non-enhanced
atau sangat besar (> 10 cm), status pasca-menopause, dan adenomiosis parah
merupakan kontraindikasi untuk prosedur ini. Mengikuti MRgFUS, sekitar 71%
wanita melaporkan perbaikan gejala dalam 6 bulan. 17,34Meskipun jarang,
neuropati panggul reversibel dan luka bakar kulit lokal merupakan risiko utama
yang terkait dengan MRgFUS. Untuk alasan terakhir, prosedur ini tidak
direkomendasikan untuk wanita yang sebelumnya pernah menjalani operasi
perut/panggul ekstensif atau bekas luka di perut. Tingkat intervensi ulang
setelah MRgFUS lebih tinggi (30,5%) dibandingkan dengan miomektomi atau
UEA.34
Data tentang keberhasilan kehamilan setelah MRgFUS jarang ditemukan dan perlu
pemeriksaan lebih lanjut.34
2.3|Manajemen bedah
Pilihan manajemen bedah termasuk miomektomi, histerektomi,
ablasi termal volumetrik frekuensi radio laparoskopi, dan ablasi
endometrium.
2.3.1|Miomektomi
Miomektomi adalah prosedur hemat rahim yang melibatkan pengangkatan
fibroid tetapi membiarkan rahim tetap utuh. Ini paling sering ditawarkan
kepada pasien yang menginginkan kesuburan di masa depan tetapi juga
dipertimbangkan oleh mereka yang telah selesai melahirkan dan ingin
mempertahankan rahimnya. Miomektomi memberikan pengurangan volume
rahim sementara dan perbaikan gejala pada hingga 80% wanita tetapi dikaitkan
dengan sekitar 27% risiko kekambuhan setelah pengangkatan satu fibroid, dan
lebih besar dari 50% dalam kasus beberapa fibroid.35
Miomektomi secara keseluruhan terkait dengan tingkat komplikasi yang rendah
(1%–5%).36Komplikasi yang paling umum adalah kehilangan darah
intraprosedural yang tinggi, di mana infiltrasi vasopresin intra-fibroid,
misoprostol atau dinoprostone intravaginal, penggunaan agen pro-fibrin/
trombin, atau penggunaan torniket di sekitar serviks atau ligamen infundibulo-
panggul telah ditunjukkan. untuk mengurangi kehilangan darah.36Berbagai
pendekatan seperti histeroskopi, laparoskopi (termasuk dengan bantuan
robotik), dan laparotomi dapat dilakukan untuk mengangkat fibroid. Rencana
pembedahan dibuat sesuai dengan ukuran, jumlah, dan lokasi fibroid.
Miomektomi histeroskopi adalah prosedur pilihan untuk menghilangkan
fibroid submukosa tipe 0 atau tipe 1 yang lebih kecil.36Jenis, ukuran, dan jumlah
fibroid telah ditunjukkan untuk memprediksi kemungkinan mencapai reseksi
bedah lengkap dan kekambuhan.17Miomektomi laparoskopi, bila
memungkinkan, harus menjadi prosedur standar untuk fibroid intramural dan
subserosal.
Pendekatan ini dikaitkan dengan kehilangan darah dan morbiditas yang lebih
rendah, rawat inap yang lebih pendek, dan nyeri pasca operasi yang lebih
sedikit daripada miomektomi terbuka.37Untuk wanita yang menginginkan
kehamilan di masa depan dan memiliki gangguan dinding rahim yang
signifikan selama pembedahan, persalinan sesar sebelum awal persalinan
direkomendasikan daripada persalinan pervaginam karena hubungannya
dengan peningkatan risiko
8| GiulianiET al.

konsekuensi ibu dan bayi yang menghancurkan seperti ruptur uteri

disarankan mengikuti prosedur ini. Ablasi endometrium dikaitkan dengan
(perkiraan risiko <2%).36
perbaikan perdarahan uterus yang memuaskan hingga 90%, dan tingkat
komplikasi yang rendah (1%–2%) termasuk perforasi dan perdarahan

2.3.2 |Histerektomi uterus.39Tingkat kegagalan dan operasi ulang berkisar antara 29% dan
40% dan lebih tinggi pada kasus fibroid intramural atau submukosa
Histerektomi tetap satu-satunya perawatan bedah definitif untuk fibroid
besar, usia lebih tua dari 45 tahun, paritas lebih tinggi, riwayat dismenore
simtomatik. Ini bukan prosedur yang tepat untuk wanita yang belum selesai
atau adenomiosis bersamaan.39
melahirkan dan/atau yang hanya ingin mempertahankan rahimnya. Setelah

histerektomi, mayoritas wanita melaporkan peningkatan yang signifikan dalam

kualitas hidup dan simtomatologi sedini 3 bulan setelah operasi.37Pendekatan
3|ARAH MASA DEPAN DAN
vagina, laparoskopi, robot, dan terbuka dapat diadopsi. Histerektomi
PEMBAHASAN
pervaginam dan laparoskopi, jika memungkinkan, direkomendasikan sebagai

lini pertama karena dikaitkan dengan waktu rawat inap yang lebih singkat,
Fibroid rahim simtomatik dikaitkan dengan morbiditas yang signifikan
pemulihan yang lebih cepat, dan kepuasan pasien yang lebih baik. 37Selama
dan dapat berdampak buruk pada kualitas hidup wanita selama masa
miomektomi dan histerektomi minimal invasif, teknik morselasi tajam dapat
reproduksi mereka. Karena prevalensinya yang signifikan dan biaya
digunakan untuk menghilangkan fibroid dan/atau miomatous uteri pada wanita
kesehatan yang terkait, fibroid merupakan masalah kesehatan
dengan konseling yang baik. Meskipun prevalensi sarkoma sangat jarang pada
masyarakat yang berkembang di seluruh dunia. Ada beberapa pilihan
fibroid (<0,3%), risiko dispersi fragmen spesimen dengan morselasi tetap
perawatan medis, invasif minimal, dan bedah untuk wanita dengan
menjadi perhatian serius dan sangat diperdebatkan yang telah ditangani oleh
fibroid rahim yang dapat membantu menyesuaikan pengelolaan kondisi
banyak masyarakat internasional.18
ini dengan karakteristik, gejala, tujuan, dan kelayakan pasien untuk terapi.
Secara keseluruhan, histerektomi dikaitkan dengan jumlah komplikasi
Namun, sementara beberapa kemajuan dalam penelitian telah memperluas
yang relatif rendah, termasuk insiden komplikasi mayor sebesar 0,4%,
pengetahuan kita tentang patofisiologi fibroid, studi tambahan diperlukan untuk
dan tingkat operasi ulang yang rendah untuk adhesi, prolaps panggul,
mengkarakterisasi genotipe dan fenotipe mereka dengan lebih baik, mengembangkan
atau fistula.37
target obat baru, mungkin kompatibel dengan kesuburan, dan memberikan

perawatan pribadi yang unggul. Sejalan dengan ini, penelitian masa depan harus

2.3.3|Ablasi termal volumetrik fokus pada penyelidikan senyawa farmakologis inovatif yang menargetkan reseptor

frekuensi radio laparoskopi hormon, matriks ekstraseluler, dan molekul baru yang diekspresikan oleh fibroid.

Lebih banyak studi tentang efektivitas komparatif, seperti studi COMPARE-UF, 40

Radiofrequency volumetric thermal ablation (RFVTA) adalah prosedur rawat jalan
diperlukan secara global untuk mengoptimalkan pengobatan yang tepat untuk pasien
laparoskopi yang dilakukan di bawah panduan ultrasonografi yang menggunakan
yang tepat dan untuk menyusun pedoman berbasis bukti untuk pengobatan fibroid
probe elektro-bedah, dimasukkan ke dalam fibroid, untuk menginduksi miolisis
simtomatik agar dapat memandu konseling dokter dan rencana terapi pasien dengan
koagulatif.38Data yang tersedia menunjukkan hasil yang menjanjikan yang
lebih baik. Akhirnya, ada kebutuhan lebih lanjut untuk penentuan algoritme stratifikasi
menunjukkan peningkatan keparahan gejala dan penyusutan fibroid (pengurangan
risiko untuk wanita yang berisiko tinggi mengembangkan fibroid dalam hidup mereka,
volume hingga 77% dalam 6 bulan) dengan tingkat reintervensi yang relatif rendah
dengan tujuan akhir tidak hanya mengobati, tetapi juga memulai tindakan
(11%), rawat inap yang lebih singkat, dan kehilangan darah yang lebih rendah
pencegahan primer.
dibandingkan dengan miomektomi laparoskopi. .38Namun, informasi mengenai

kehamilan berikutnya atau hasil jangka panjang masih terbatas dan hanya beberapa

pusat kesehatan yang saat ini menawarkan opsi perawatan ini. KONTRIBUSI PENULIS

EG berkontribusi untuk merancang dan menulis naskah. SAS

2.3.4 |Ablasi endometrium berkontribusi untuk menulis dan merevisi naskah. EEM berkontribusi
untuk merancang dan mengedit naskah. Semua penulis menyetujui versi
Kandidat yang baik untuk ablasi endometrium, sebagai pilihan untuk
final dan bertanggung jawab atas semua aspek pekerjaan.
pengelolaan AUB terkait fibroid, adalah wanita pra-menopause yang telah
menyelesaikan masa subur. Balon termal, microwave, hydrothermablation,

bipolarradiofrequencyendometrialablation, atau perangkat cryotherapy UCAPAN TERIMA KASIH

endometrium digunakan untuk mencapai kerusakan endometrium.39
EEM menerima dana dari NIH (7R01MD011570) yang membantu mendukung
Setiap perangkat memiliki kriteria dan rekomendasi khusus untuk digunakan
pekerjaan ini.
terutama berdasarkan kesesuaian rongga rahim. Keinginan untuk kesuburan di

masa depan, infeksi panggul aktif, kanker endometrium, dan anomali

kongenital rahim merupakan kontraindikasi untuk ablasi endometrium.39 KONFLIK KEPENTINGAN
Karena prosedur ini tidak mencegah kehamilan di masa depan dan kehamilan
EG tidak memiliki konflik kepentingan. SAS adalah konsultan untuk Abbvie,
setelah ablasi dapat dikaitkan dengan implantasi/plasentasi abnormal dan
Myovant Sciences, dan Bayer. EEMsaconsultant for MyovantSciencesandhas
beberapa komplikasi obstetrik, metode kontrasepsi yang andal adalah
menerima dana dari Allergan Dr. Marsh saat ini menerima NIH
 GiulianiET al.
pendanaan melalui hibahnya 7R01MD011570 - ELLAS: Environment,
Leiomyomas, Latinas and Adiposity.
REFERENSI
1. Bulun SE. Fibroid rahim.N Engl J Med. 2013;369:1344–1355.
2. Steward EA. Praktek klinis. Fibroid rahim.N Engl J Med. 2015;372:1646–
1655.
3. Marsh EE, Bulun SE. Hormon steroid dan leiomioma.Obstet Gynecol
Clinic North Am. 2006;33:59–67.
4. Marsh EE, Ekpo GE, Cardozo ER, Brocks M, Dune T, Cohen LS. Perbedaan
rasial dalam prevalensi fibroid dan temuan ultrasound pada wanita muda
tanpa gejala (18-30 tahun): Sebuah studi percontohan.Steril Subur.
2013;99:1951–1957.
5. Stewart EA, Cookson CL, Gandolfo RA, Schulze-Rath R.
Epidemiologi fibroid uterus: Tinjauan sistematis.BJOG.
2017;124:1501– 1512.
6. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, Sepupu D, Schectman JM. Insiden
kumulatif leiomioma uterus yang tinggi pada wanita kulit hitam dan
putih: bukti USG.Am J Obstet Gynecol. 2003;188:100–107.
7. Cardozo ER, Clark AD, Banks NK, Henne MB, Stegmann BJ, Segars JH.
Perkiraan biaya tahunan leiomyomata uterus di Amerika Serikat.Am J
Obstet Gynecol. 2012;206:211.
8. Soliman AM, Yang H, Du EX, Kelkar SS, Winkel C. Biaya langsung dan
tidak langsung dari tumor fibroid rahim: Tinjauan sistematis literatur
antara tahun 2000 dan 2013.Am J Obstet Gynecol. 2015;213:141–160.
9. Marsh EE, Brocks ME, Ghant MS, Recht HS, Simon M. Prevalensi dan
pengetahuan perdarahan menstruasi berat di kalangan wanita Afrika-
Amerika.Kebidanan Int J Gynecol. 2014;125:56–59.
10. Shen Y, Xu Q, Xu J, Ren ML, Cai YL. Paparan lingkungan dan risiko
leiomioma uterus: Survei epidemiologi.Eur Rev Med Pharmacol Sci.
2013;17:3249–3256.
11. Segars JH, Parrott EC, Nagel JD, dkk. Prosiding dari kongres internasional
institut kesehatan nasional ketiga tentang kemajuan dalam penelitian
leiomioma uterus: Tinjauan komprehensif, ringkasan konferensi, dan
rekomendasi di masa mendatang.Pembaruan Hum Reprod. 2014;20:309–
333.
12. Moravek MB, Yin P, Ono M, dkk. Steroid ovarium, sel punca, dan
leiomioma uterus: Implikasi terapeutik.Pembaruan Hum Reprod.
2014; 21:1–12.
13. Laughlin-Tommaso SK, Stewart EA. Bergerak menuju pengobatan
individual untuk leiomioma rahim.Obstet Ginekol. 2018;132:
961– 971.
14. Levens ED,WesleyR, PremkumarA, BlockerW, Nieman LK. Pencitraan
resonansi magnetik dan USG transvaginal untuk menentukan beban
fibroid: Implikasi untuk penelitian dan perawatan klinis.Am J Obstet
Gynecol. 2009;200:537.
15. Ghant MS, Sengoba KS, Recht H, Cameron KA, Lawson AK, Marsh
EE. Di luar fisik: Penilaian kualitatif terhadap beban fibroid uterus
simtomatik pada kesehatan emosional dan psikososial wanita.J
Psikosom Res. 2015;78:499–503.
16. Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS. sistem klasifikasi FIGO
(PALM-COEIN) untuk penyebab perdarahan uterus abnormal pada wanita
nongravid usia reproduktif; untuk kelompok kerja FIGO tentang
gangguan menstruasi.Kebidanan Int J Gynecol. 2011;113:3–13.
17. American College of Obstetricians and Gynecologists. Buletin latihan
ACOG. Alternatif untuk histerektomi dalam pengelolaan leiomioma.
Obstet Ginekol. 2008;112(2 Bagian 1):387–400.
18. Donnez J, Dolmans MM. Manajemen fibroid rahim: Dari sekarang hingga
masa depan.Pembaruan Hum Reprod. 2016;22:665–686.
19. Sohn GS, Cho S, Kim YM, dkk. Perawatan medis fibroid rahim saat ini.
Obstet Ginecol Sci. 2018;61:192–201.
|9
20. Lethaby A, Duckitt K, Farquhar C. Obat antiinflamasi nonsteroid untuk
perdarahan menstruasi yang berat.Cochrane Database Syst Rev.
2013;(1):CD000400.
21. Lukes AS, Moore KA, Muse KN, dkk. Pengobatan asam traneksamat untuk
perdarahan menstruasi yang berat: Uji coba terkontrol secara acak.Obstet
Ginekol. 2010;116:865–875.
22. Moroni RM, Martins WP, Dias SV, dkk. Kontrasepsi oral kombinasi
untuk pengobatan wanita dengan fibroid uterus dan perdarahan
uterus abnormal: Tinjauan sistematis.Investasi Obstet Gynecol.
2015;79:145–152.
23. Jiang W, Shen Q, Chen M, dkk. Penggunaan sistem intrauterin pelepas
levonorgestrel pada wanita premenopause dengan leiomioma uterus
simtomatik: Tinjauan sistematis.Steroid. 2014;86:69–78.
24. Donnez J, Tatarchuk TF, Bouchard P, dkk. Ulipristal asetat versus
plasebo untuk pengobatan fibroid sebelum operasi.N Engl J Med.
2012;366:409–420.
25. Murji A, Whitaker L, Chow TL, Sobel ML. Modulator reseptor
progesteron selektif (SPRMs) untuk fibroid rahim.Cochrane Database
Syst Rev. 2017;(4):CD010770.
26. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Terapi analog GnRH pra-operasi
sebelum histerektomi atau miomektomi untuk fibroid rahim.
Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD000547.
27. Archer DF, Stewart EA, Jain RI, dkk. Elagolix untuk pengelolaan
perdarahan menstruasi berat yang terkait dengan fibroid rahim: Hasil dari
studi pembuktian konsep fase 2a.Steril Subur. 2017;108:152–160.
28. MSY Rendah, Speedy J, Styles CE, De-Regil LM, Pasricha SR. Suplementasi zat
besi setiap hari untuk memperbaiki anemia, status zat besi dan kesehatan
wanita menstruasi.Cochrane Database Syst Rev. 2016;(4):CD009747.
29. Song H, Lu D, Navaratnam K, Shi G. Penghambat aromatase untuk fibroid
rahim.Cochrane Database Syst Rev. 2013;(10):CD009505.
30. Ishikawa H, Reierstad S, Demura M, dkk. Ekspresi aromatase tinggi
pada jaringan leiomioma uterus wanita Afrika-Amerika.J Clin
Endokrinol Metab. 2009;94:1752–1756.
31. Gupta JK, Sinha A, Lumsden MA, Hickey M. Embolisasi arteri uterina
untuk fibroid uterus simtomatik.Cochrane Database Syst Rev. 2014;
(12):CD005073.
32. De Bruijn AM, Ankum WM, Reekers JA, dkk. Embolisasi arteri uterina
vs. histerektomi dalam pengobatan fibroid uterus simtomatik: hasil
10 tahun dari uji coba EMMY acak.Am J Obstet Gynecol.
2016;215:745.e1–745.e12.
33. Lee BB, Yu SP. Ablasi frekuensi radio fibroid uterus: Tinjauan.
Curr Obstet Gynecol Rep. 2016;5:318–324.
34. Sandberg EM, Tummers FHMP, Cohen SL, van den Haak L, Dekkers
OM, Jansen FW. Risiko intervensi ulang dan hasil kualitas hidup
setelah intervensi hemat uterus untuk fibroid: Tinjauan sistematis
dan meta-analisis.Steril Subur. 2018;109:698–707.
35. Kotani Y, Tobiume T, Fujishima R, dkk. Kekambuhan mioma uteri
setelah miomektomi: Miomektomi terbuka versus miomektomi
laparoskopi.J Obstet Gynaecol Res. 2018;44:298–302.
36. Bhave Chittawar P, Franik S, Pouwer AW, Farquhar C. Teknik
bedah invasif minimal versus miomektomi terbuka untuk fibroid
rahim. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(10):CD004638.
37. Pitter MC, Simmonds C, Seshadri-Kreaden U, Hubert HB. Dampak modalitas
bedah yang berbeda untuk histerektomi pada kepuasan dan hasil yang
dilaporkan pasien.J Med Internet Res. 2014;3:e11.
38. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, Shaktman BD. Manajemen fibroid
simtomatik: Tinjauan sistematis literatur.JSLS. 2017;21:e2017. 00041.
39. Munro MG. Ablasi endometrium.Praktik Terbaik Res Clin Obstet Gynaecol.
2018;46:120–139.
40. Stewart EA, Lytle BL, Thomas L, dkk. Pilihan pembanding untuk
penatalaksanaan: hasil yang berpusat pada pasien untuk fibroid rahim
(COMPARE-UF) registry: rasional dan desain.Am J Obstet Gynecol.
2018;219:95. e1–95.e10.