BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Salah satu hal penting untuk mencapai derajat kesehatan adalah dengan
memperhatikan kesehatan wanita, terutama kesehatan reproduksi karena hal
tersebut berdampak luas, menyangkut berbagai aspek kehidupan, serta merupakan
parameter kemampuan negara dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan
terhadap masyarakat. Kesehatan reproduksi wanita berpengaruh besar dan
berperan penting terhadap kelanjutan generasai penerus suatu negara (Manuaba,
2009).
Kesehatan reproduksi adalah kesejahteraan fisik, mental dan sosial yang utuh
dan bukan tidak adanya penyakit atau kelemahan dalam segalah hal yang
berhubungan dengan sistem reproduksi dan fungsinya serta proses-prosesnya.
Kesehatan reproduksi menurut WHO adalah kesejahteraan fisik, mental dan sosial
yang utuh bukan hanya bebas dari penyakit atau kecacatan dalam segala aspek
yang berhubungan dengan sistem reproduksi, fungsi, serta prosesnya (Nugroho,
2012).
Salah satu penyakit reproduksi adalah mioma uteri. Mioma uteri merupakan
suatu tumor jinak berbatas tegas tidak berkapsul yang berasal dari otot polos dan
jaringan ikat fibrous. Biasa juga disebut fibromioma uteri, leiomioma uteri atau
uterine fibroid. Mioma uteri ini merupakan neoplasma jinak yang sering
ditemukan pada traktus genitalia wanita, terutama wanita sesudah produktif atau
menopouse (Aspiani, 2017).
Menurut WHO kejadian mioma uteri sekitar 20% sampai 30% dari seluruh
wanita didunia dan terus mengalami peningkatan. Mioma uteri ditemukan 30%
sampai 50% pada perempuan usia subur (Robbins, 2007). Menurut Wise
penelitiannya di Amerika serikat periode 1997-2007 melaporkan 5.871 kasus
mioma uteri dari 22.120 terjadi pada wanita kulit hitam dengan prevalensi 26,5%.

1
 Kejadian mioma uteri di Indonesia ditemukan 2.39% - 11.7% pada semua
penderita ginekologi yang dirawat di rumah sakit, penyakit mioma uteri sering
ditemukan pada wanita nullipara (belum pernah melahirkan) ataupun pada wanita
kurang subur. Mioma uteri diperkirakan antara 20% sampai 25% terjadi pada
wanita berusia diatas 35 tahun (Aspiani, 2017). Menurut Apriyani faktor-faktor
terjadinya mioma uteri ada empat diantaranya usia reproduksi sebanyak 65,0%,
paritas multipara sebanyak 47,5%, dengan usia menarhe normal sebanyak 95%,
dan status haid tidak teratur sebanyak 52,5%.
Mioma uteri diduga merupakan penyakit multifaktorial. Mioma mulai dari
benih-benih multipel yang sangat kecil dan tersebar pada miometrium. Benih ini
tumbuh sangat lambat tetapi progresif dibawah pengaruh hormon estrogen
terhadap sel-sel yang ada di otot rahim. Mioma menimbulkan gejala berupa
perdarahan abnormal, rasa nyeri dan rasa adanya tekanan didaerah sekitar panggul
yang dapat menciptakan rasa sakit hingga menjalar ke punggung (Manuaba, 2009).
Perdarahan abnormal merupakan gejala yang paling sering di alami oleh wanita
penderita mioma uteri. Perdarahan bisa diakibatkan karena pembesaran mioma
sehingga menekan organ disekitarnya seperti tertekannya kandung kemih, usus
besar, pelebaran pembuluh darah dan gangguan ginjal karena akibat pembesaran
dan penekanan mioma uteri terhadap saluran kemih.
Mioma uteri dapat mengakibatkan permukaan endometrium yang lebih luas
dari pada biasanya. Perdarahan mioma uteri dapat berdampak pada ibu hamil dan
penderita mioma uteri itu sendiri. Ibu hamil akan mengalami dampak berupa
abortus spontan, persalinan prematur, dan malpresentasi. Pada penderita mioma
uteri akan mengalami perdarahan yang banyak dan dapat mengakibatkan anemia.
Pendarahan juga dapat terjadi pada pencernaan karena perluasan dan pembesaran
mioma uteri sehingga pasien mioma uteri tidak hanya dilakukan operasi pada alat
kelamin tetapi juga dapat dilakukan operasi pencernaan (colostomy). Pada kasus
ini pasien mioma uteri mengalami komplikasih yang berat dan dapat memperburuk
kesehatan dan tidak jarang pasien tersebut mengalami penurunan kesehatan karena
terjadi gangguan pada nutrisi dan tubuh mengalami kelemahan hingga menjadi
syok dan pada akhirnya menimbulkan kematian (Aspiani, 2017).

2
 Hampir dari separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada
pemeriksaan pelvik rutin. Penderita memang tidak mempunyai keluhan apa- apa
dan tidak sadar bahwa pederita mengalami penyakit mioma uteri. Pengobatan
mioma uteri bervariasi tergantung pada umur ibu atau penderita, jumlah anak yang
dimiliki, lokasi mioma uteri di rahim, dan besar mioma uteri. Prinsip
pengobatannya adalah melakukan operasi pengangkatan total atau sebagian,
pemberian hormon dan radiasi untuk menghilangkan fungsinya sehingga
diharapkan dapat mengecilkan tumor (Manuaba, 2009).
Menurut American College of Obstetricians and Gineclogist (ACOG) dan
American Socienty of Reproductive Medicine (ASRM) ada delapan indikasi untuk
melakukan operasi pada mioma uteri diantaranya adalah nyeri penekanan yang
sangat mengganggu, perdarahan yang tidak respon terhadap terapi konservatif, dan
dugaan adanya keganasan pada organ reproduksi. Pada mioma ini sering terjadi
kekambuhan setelah pengangkatan, dan banyak yang bermetastasi secara luas
sehingga angka harapan hidup 5 tahun sekitar 40%. Wanita subur diharapkan
untuk melakukan pemeriksaan ginekologi secara teratur agar terhindar dari
penyakit mioma uteri dan dapat menegakkan diagnosis serta penanganan dini
dapat dilakukan (Robbins, 2007).
1.2 Tujuan Penelitian
1.2.1 Tujuan Umum
Untuk melaksanakan dan meningkatkan pengetahuan dan keterampilan
memberikan asuhan kebidanan pada ibu post operasi Indikasi Mioma Uteri.
1.2.2 Tujuan Khusus
Setelah melakukan asuhan kebidanan pada ibu dengan kehamilan
patologi diharapkan meliputi :
1. Melakukan pengkajian data.
2. Menginterpretasikan data meliputi: diagnosa, masalah dan kebutuhan.
3. Merumuskan diagnosa potensial.
4. Menerapkan kebutuhan tindakan segera.
5. Menyusun rencana asuhan kebidanan.
6. Melaksanakan rencana tindakan asuhan kebidanan.
7. Mengevaluasi hasil asuhan kebidanan.

3
1.3 Ruang Lingkup
Asuhan kebidanan Kesehatan Reproduksi pada ibu post operasi Mioma
Uteri.
1.4 Metode Penulisan
1.4.1 Wawancara / Anamnesa
Mengumpulkan data dengan cara tanya jawab secara langsung antara
petugas dengan klien dan keluarga.
1.4.2 Observasi
Melakukan pengamat langsung terhadap perubahan yang terjadi pada
pasien.
1.4.3 Praktek
Dapat memberikan suatu masukan dalam upaya peningkatan mutu dan
pelayanan Kesehatan Repoduksi.
1.4.4 Study Pustaka
Mempelajari buku-buku makalah tentang Kesehatan Reproduksi.
1.5 Sistematika Penulisan
Judul
Kata pengantar
BAB I: PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang.
1.2 Tujuan..
1.3 Ruang Lingkup.
1.4 Metode Penulisan.
1.5 Sistematika Penulisan.
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Teori medis meliputi konsep dasar mioma uteri (Pengertian, Etiologi,
Klasifikasi Mioma Uteri, Patifisiologi, Pathway, Respon Tubuh Terhadap
Perubahan Fisiologis, Gambaran Klinis, Penatalaksanaan)
2.2 Konsep dasar asuhan kebidanan (Pengetian, tahapan dalam manajemen
asuhan kebidanan)

4
 BAB III : TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian Data.
3.2 Interpretasi Data.
3.3 Diagnosa Potensial.
3.4 Antisipasi Perencanaan.
3.5 Pelaksanaan.
3.6 Evaluasi.
3.7 Soap.
BAB IV : PENUTUP
4.1 Kesimpulan.
4.2 Saran.
DAFTAR PUSTAKA

5
 BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1 Konsep Dasar Mioma Uteri
2.1.1 Pengertian Mioma Uteri
Mioma uteri adalah suatu tumor jinak berbatas tegas tidak berkapsul
yang berasal dari otot polos dan jaringan ikat fibrous. Biasa juga disebut
fibromioma uteri, leiomioma uteri atau uterine fibroid. Tumor jinak ini
merupakan neoplasma jinak yang sering ditemukan pada traktus genetalia
wanita, terutama wanita sesudah produktif (menopouse). Mioma uteri jarang
ditemukan pada wanita usia produktif tetapi kerusakan reproduksi dapat
berdampak karena mioma uteri pada usia produktif berupa infertilitas,
abortus spontan, persalinan prematur dan malpresentasi (Aspiani, 2017).
2.1.2 Etiologi
Menurut Aspiani ada beberapa faktor yang diduga kuat merupakan faktor
predisposisi terjadinya mioma uteri.
1. Umur
Mioma uteri ditemukan sekitar 20% pada wanita usia produktif dan
sekitar 40%-50% pada wanita usia di atas 40 tahun. Mioma uteri
jarang ditemukan sebelum menarche (sebelum mendapatkan haid).
2. Hormon Endogen (endogenous hormonal)
Konsentrasi estrogen pada jaringan mioma uteri lebih tinggi dari pada
jaringan miometrium normal.
3. Riwayat keluarga
Wanita dengan garis keturunan dengan tingkat pertama dengan
penderita mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk
menderita mioma dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan
penderita mioma uteri.
4. Makanan
Makanan di laporkan bahwah daging sapi, daging setengah matang
(red meat), dan daging babi meningkatkan insiden mioma uteri, namun
sayuran hijau menurunkan insiden menurunkan mioma uteri.

6
5. Kehamilan
Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar
estrogen dalam kehamilan dan bertambahnya vaskularisasi ke uterus.
Hal ini mempercepat pembesaran mioma uteri. Efek estrogen pada
pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon dan faktor
pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor
progesteron, dan faktor pertumbuhan epidermal.
6. Paritas
Mioma uteri lebih sering terjadi pada wanita multipara dibandingkan
dengan wanita yang mempunyai riwayat melahirkan 1 (satu) kali atau
2 (2) kali.
Faktor terbentuknya tomor:
a. Faktor internal
Faktor internal adalah faktor yang terjadinya reflikasi pada saat sel-
sel yang mati diganti oleh sel yang baru merupakan kesalahan
genetika yang diturunkan dari orang tua. Kesalahan ini biasanya
mengakibatkan kanker pada usia dini. Jika seorang ibu mengidap
kanker payudara, tidak serta merta semua anak gandisnya akan
mengalami hal yang sama, karena sel yang mengalami kesalahan
genetik harus mengalami kerusakan terlebih dahulu sebelum
berubah menjadi sel kanker. Secara internal, tidak dapat dicegah
namun faktor eksternal dapat dicegah. Menurut WHO, 10% – 15%
kanker, disebabkan oleh faktor internal dan 85%, disebabkan oleh
faktor eksternal (Apiani, 2017).
b. Faktor eksternal
Faktor eksternal yang dapat merusak sel adalah virus, polusi udara,
makanan, radiasi dan berasala dari bahan kimia, baik bahan kimia
yang ditam,bahkan pada makanan, ataupun bahan makanan yang
bersal dari polusi. Bahan kimia yang ditambahkan dalam makanan
seperti pengawet dan pewarna makanan cara memasak juga dapat
mengubah makanan menjadi senyawa kimia yang berbahaya.

7
 Kuman yang hidup dalam makanan juga dapat menyebarkan racun,
misalnya aflatoksin pada kacang-kacangan, sangat erat
hubungannya dengan kanker hati. Makin sering tubuh terserang
virus makin besar kemungkinan sel normal menjadi sel kanker.
Proses detoksifikasi yang dilakukan oleh tubuh, dalam prosesnya
sering menghasilkan senyawa yang lebih berbahaya bagi
tubuh,yaitu senyawa yang bersifat radikal atau korsinogenik. Zat
korsinogenik dapat menyebabkan kerusakan pada sel.
Berikut faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor pada
mioma, disamping faktor predisposisi genetik.
1) Estrogen
Mioma uteri dijumpai setelah menarke. Sering kali, pertumbuhan
tumor yang cepat selama kehamilan terjadi dan dilakukan terapi
estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopouse
dan oleh pengangkatan ovarium. Mioma uteri banyak ditemukan
bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas.
Enzim hidrxydesidrogenase mengungbah estradiol (sebuah estrogen
kuat) menjadi estrogen (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini
berkurang pada jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah
reseptor estrogen yang lebih banyak dari pada miometrium normal.
2) Progesteron
Progesteron merupakan antogonis natural dari estrogen. Progesteron
menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara, yaitu
mengaktifkan hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor
estrogen pada tumor.
3) Hormon pertumbuhan (growth hormone)
Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi
hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa, yaitu
HPL, terlihat pada periode ini dan memberi kesan bahwa
pertumbuhan yang cepat dari leimioma selama kehamilan mungkin
merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan estrogen.

8
2.1.3 Klasifikasi Mioma
Mioma umunya digolongkan berdasarkan lokasi dan ke arah mana mioma
tumbuh.
1. Lapisan Uterus
Mioma uteri terdapat pada daerah korpus. Sesuai dengan lokasinya, mioma ini
dibagi menjadi tiga jenis.
a. Mioma Uteri Intramural
Mioma uteri merupakan yang paling banyak ditemukan. Sebagian
besar tumbuh diantara lapisan uterus yang paling tebal dan paling
tengah (miometrium). Pertumbuhan tumor dapat menekan otot
disekitarnya dan terbentuk sampai mengelilingi tumor sehingga akan
membentuk tonjolan dengan konsistensi padat. Mioma yaang terletak
pada dinding depan uterus dalam pertumbuhannya akan menekan dan
mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan
keluhan miksi.
b. Mioma Uteri Subserosa
Mioma uteri ini tumbuh keluar dari lapisan uterus yang paling luar
yaitu serosa dan tumbuh ke arah peritonium. Jenis mioma ini bertangkai
atau memiliki dasar lebar. Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus
sehingga menonjol kepermukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma serosa
dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma
intraligamenter. Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan
lain, misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri
dari uterus sehingga disebut wandering parasitis fibroid.
c. Mioma Uteri Submukosa
Mioma ini terletak di dinding uterus yang paling dalam sehingga
menonjol ke dalam uterus. Jenis ini juga dapat bertangkai atau
berdasarkan lebar. Dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian
di keluarkan melalui saluran seviks yang disebut mioma geburt.
Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan
perdarahan, tetapi mioma submukosa walaupun kecil sering
memberikan keluhan gangguan perdarahan.

9
Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma
submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis
mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar
dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau
mioma yang dilahirkan.

10
2.1.4 Patofisiologi
Mioma uteri mulai tumbuh sebagai bibit yang kecil didalam
miometrium dan lambat laun membesar karena pertumbuhan itu
miometrium mendesak menyusun semacam pseudokapsula atau sampai
semua mengelilingi tumor didalam uterus mungkin terdapat satu mioma
akan tetapi mioma biasanya banyak. Bila ada satu mioma yang tumbuh
intramural dalam korpus uteri maka korpus ini tampak bundar dan
konstipasi padat. Bila terletak pada dinding depan uterus mioma dapat
menonjol kedepan sehingga menekan dan mendorong kandung kemih keatas
sehingga sering menimbulkan keluhan miksi (Aspiani, 2017).
Secara makroskopis, tumor ini biasanya berupa massa abu-abu putih,
padat, berbatas tegas dengan permukaan potongan memperlihatkan
gambaran kumparan yang khas. Tumor mungkin hanya satu, tetapi
umumnya jamak dan tersebar di dalam uterus, dengan ukuran berkisar dari
benih kecil hingga neoplasma masif yang jauh lebih besar dari pada ukuran
uterusnya. Sebagian terbenam didalam miometrium, sementara yang lain
terletak tepat di bawah endometrium (submukosa) atau tepat dibawah serosa
(subserosa). Terakhir membentuk tangkai, bahkan kemudian melekat ke
organ disekitarnya, dari mana tumor tersebut mendapat pasokan darah dan
kemudian membebaskan diri dari uterus untuk menjadi leimioma
“parasitik”. Neoplasma yang berukuran besar memperlihatkan fokus
nekrosis iskemik disertai daerah perdarahan dan perlunakan kistik, dan
setelah menopause tumor menjadi padat kolagenosa, bahkan mengalami
kalsifikasi (Robbins, 2007).

11
2.1.5 Respon Tubuh Terhadap Perubahan Fisiologis
Berikut beberapa perubahan yang dapat terjadi pada pada tubuh karena
mioma uteri.
1. Degenerasi hialin, merupakan perubahan degeneratif yang paling
umum ditemukan.
a. Jaringan ikat bertambah
b. Berwarna putih dan keras
c. Sering disebut “mioma durum”.
2. Degenerasi kistik
a. Bagian tengah dengan degenerasi hialin mencair.
b. Menjadi poket kistik.
3. Degenerasi membantu (calcareous degeneration)
a. Terdapat timbunan kalsium pada mioma uteri.
b. Padat dan keras
c. Berwarna putih.
4. Degenerasi merah (carneus degeneration )
a. Paling sering terjadi pada masa kehamilan.
b. Estrogen merangsang perkembangan mioma.
c. Aliran darah tidak seimbang karena terjadi edema sekitar tungkai dan
tekanan hamil.
d. Terjadi kekurangan darah yang menimbulkan nekrosis, pembentukan
trombus, bendungan darah dalam mioma, warna merah hemosiderosis
atau hemofusin.
e. Biasanya disertai rasa nyeri, tetapi dapat hilang dengan sendirinya.
Komplikasi lain yang jarang ditemukan meliputi kelahiran prematur,
ruptur tumor dengan perdarahan peritoneal, dan shock.
5. Degenerasi mukoid
Daerah hyalin digantikan dengan bahan gelatinosa yang lembut dan
biasa terjadi pada tumor yang besar, dengan aliran arterial yang
tergangu.
6. Degenerasi lemak
Lemak ditemukan dalam serat otot polos.

12
 7. Degenerasi sarkomatous (transformasi maligna)
Terjadi pada kurang dari 1% mioma. Kontraversi yang ada saat ini
adalah apakah hal ini mewakili sebuah perubahan degeneratif ataukah
sebuah neoplasma spontan. Leimiosarkoma merupakan sebuah tumor
ganas yang jarang terdiri dari sel-sel yang mempunyai diferensiasi otot
polos.
2.1.6 Gambaran Klinis Mioma
Hampir separuh dari kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada
pemeriksaan pelvik rutin. Penderita memang tidak mempunyai keluhan apa- apa
dan tidak sadar bahwa mereka sedang mengalami penyakit mioma uteri dalam
rahim.
1) Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya gejala klinik meliputi hal-
hal berikut.
a. Besarnya mioma uteri.
b. Lokalisasi mioma uteri.
c. Perubahan-perubahan pada mioma uteri.
d. Gejala klinik terjadi hanya sekitar 35%-50% dari pasien yang
terkena.
2) Gejalah klinis lain yang dapat timbul pada mioma uteri adalah sebagai
berikut.
a. Perdarahan abnormal merupakan gejala klinik yang sering
ditemukan (30%). Bentuk perdarahan yang ditemukan berupa
menoragia, metroragia, dan hipermenorhe. Perdarahan dapat
menyebabkan anemia defisiensi Fe. Perdarahan abnormal ini dapat
dijelaskan oleh karena bertambahnya areah permukaan dari
endometrium yang menyebabkan gangguan kontraksi otot rahim,
distorsi, dan kongesti dari pembuluh darah disekitarnya dan ulserasi
dari lapisan endometrium.
b. Penekanan rahim yang membesar.
c. Terasa berat di abdomen bagian bawah.
d. Terjadi gejalah traktus urinarius: urine freqency, retensi urine,
obstruksi ureter, dan hidronefrosis.

13
 e. Terjadi gejalah intestinal: kontipasi dan obstruksi intestinal.
f. Terasa nyeri karena saraf tertekan.
3) Sedangkan rasa nyeri pada kasus mioma dapat disebabkan oleh
beberapa hal berikut.
a. Penekanan saraf.
b. Torsi bertangkai.
c. Submukosa mioma terlahir.
d. Infeksi pada mioma.
4) Perdarahan kontinu pada pasien dengan mioma submukosa dapat
berakibat pada hal-hal berikut.
a. Menghalangi implantasi terdapat peningkatan insiden aborsi dan
kelahiran prematur pada pasien dengan mioma intramural dan
submukosa. Kongesti vena terjadi karena kompresi tumor yang
menyebabkan edema ekstermitas bawah, hemorrhoid, nyeri, dan
dyspareunia. Selain itu terjadi gangguan pertumbuhan dan
perkembangan kelahiran.
b. Kehamilan dengan disertai mioma uteri menimbulkan proses saling
mempengaruhi.
c. Keguguran dapat terjadi.
d. Persalinan prematuritas.
e. Gangguan proses persalinan.
f. Tertutupnya saluran indung telur menimbulkan infentiritas.
g. Gangguan pelepasan plasenta dan perdarahan.
h. Biasanya mioma akan mengalami involusi yang nyata setelah
kelahiran.
2.1.7 Penanganan Mioma Uteri
Penanganan mioma uteri dilakukan tergantung pada umur, paritas,
lokasi, dan ukuran tumor. Oleh karena itu penanganan mioma uteri terbagi
atas kelompok-kelompok berikut.

14
1. Penanganan konservatif dilakukan jika mioma yang kecil muncul pada pra dan
postmenopause tanpa adanya gejala. Cara penanganan konsevatif adalah sebagai
berikut :
a. Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.
b. Jika terjadi anemia kemungkinan Hb menurun.
c. Pemberian zat besi.
d. Penggunaan agonis GnRH (gonadotropin-releasing hormone) leuprolid asetat
3,75 mg IM pada hari pertama sampai ketiga menstruasi setiap minggu,
sebanyak tiga kali. Obat ini mengakibatkan pengerutan tumor dan
menghilangkan gejala. Obat ini menekan sekresi gonodotropin dan
menciptakan keadaan hipoestrogenik yang serupa ditemukan pada periode
postmenopause. Efek maksimum dalam mengurangi ukuran tumor diobsevasi
dalam 12 minggu.
2. Penanganan operatif, dilakukan bilah terjadi hal-hal berikut.
a. Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu.
b. Pertumbuhan tumor cepat.
c. Mioma subserosa bertangkai dan torsi.
d. Dapat mempersulit kehamilan berikutnya.
e. Hiperminorea pada mioma submukosa.
f. Penekanan organ pada sekitarnya.
3. Jenis operasi yang dilakukan untuk mengatasi mioma uteri dapat berupa
langkah-langkah berikut.
a. Enukleusi Mioma
Enuklesia mioma dilakukan pada penderita yang infertil yang masih
menginginkan anak, atau mempertahankan uterus demi kelangsungan
fertilitas.
Enukleasi dilakukan jika ada kemungkinan terjadinya karsinoma endometrium
atau sarkoma uterus dan dihindari pada masa kehamilan. Tindakan ini
seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan tumor yang dengan
mudah dijepit dan diikat. Bila miomektomi menyebabkan cacat yang
menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium, maka kehamilan
berikutnya harus dilahirkan dengan seksio sesarea.

15
 4. Menurut american college of Obstetricans gynecologists (ACOG), kriteria
preoperasi adalah sebagai berikut.
a. Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang.
b. Terdapat leimioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas.
c. Alasan yang jelas dari penyebab kegagalan kehamilan dan keguguran yang
berulang tidak ditemukan.
5. Histeroktomi
Histerektomi dilakukan jika pasien tidak menginginkan anak lagi dan pada
pasien yang memiliki leimioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala.
Kriteria ACOG untuk histerektomi adalah sebagai berikut :
a. Terdapat satu sampai tiga leimioma asimptomatik atau yang dapat teraba
dari luar dan dikelukan oleh pasien.
b. Perdarahan uterus berlebihan.
c. Perdarahan yang banyak, bergumpal-gumpal, atau berulang-ulang selama
lebih dari delapan hari.
d. Anemia akut atau kronis akibat kehilangan darah.
6. Rasa tidak nyaman pada daerah pelvis akibat mioma meliputi hal-hal berikut :
a. Nyeri hebat dan akut.
b. Rasa tertekan yang kronis dibagian punggung bawah atau perut bagian bawah.
c. Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulangdan tidak
disebabkan infeksi saluran kemih.
7. Penanganan radioterapi
Tujuan dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan. Langkah ini dilakukan
sebagai penanganan dengan kondisi sebagai berikut.
a. Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient).
b. Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu.
c. Bukan jenis submukosa.
d. Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.
e. Tidak dilakukan pada wanita muda karena dapat menyebabkan menopause.
2.2 Konsep Dasar Asuhan Kebidanan
2.2.1 Pengertian Manajemen Asuhan Kebidanan
Manajemen kebidanan adalah suatu proses pemecahan masalah yang digunakan
sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah,
temuan, keterampilan dalam rangkaian tahapan yang logis untuk mengambil suatu
keputusan yang terfokus pada klien (Ida Ayu Sri Kusuma, 2015: 102).
16
2.2.2 Tahapan Dalam Manajemen Asuhan Kebidanan
Adapun 7 (tujuh) langkah manajemen kebidanan menurut HelenVarney adalah :
a. Langkah I (pengumpulan Data Dasar)
Langkah pertama merupakan awal yang akan menentukan langkah berikutnya.
Mengumpulkan data adalah menghimpun informasi tentang klien.Memilih informasi
data yang tepat diperlukan analisa suatu situasi yang menyangkut manusia yang
kompleks. Untuk memperoleh data dilakukan dengan cara :
1. Anamnesa
Anamnesa melalui melakukan tanggung jawab untuk memperoleh data
meliputi data pasien, keluhan utama waktu masuk, riwayat penyakit,
riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu, dan riwayat operasi.
Pada kasus mioma uteri klien akan mengeluh adanya nyeri saat menstruasi,
nyeri pada saat berhubungan, nyeri pada punggung terkadang menjalar
sampai ke kaki, nyeri saat buang air kecil/ atau buang air besar, dan
siklus menstruasi tidak teratur sampai terkadang jumlah darah keluar
banyak.
2. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum pasien, tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik
yang dilakukan secara inspeksi, palpasi, dan dilakukan pemerilksaan
penunjang (USG). Pada kasus mioma uteri terdapat massa pada perut klien
saat pemeriksaan palpasi dan adanya nyeri saat ditekan di daerah perut
klien.
b. Langkah II (Identifikasi Diagnosa atau Masalah Aktual)
Pada langkah ini, dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa atau
masalah berdasarkan interprestasi atas data-data dan kebutuhan klien yang
dikumpulkan di intreprestasikan sehingga dapat merumuskan diagnosa dan masalah
yang spesifik. Kasus mioma uteri ditetapkan berdasarkan data dasar yang
dikumpulkan bahwa klien tersebut didapatkan pada waktu pemeriksaan fisik adanya
massa dan nyeri tekan di daerah perut klien dan pemeriksaan USG pada
myoma uteri akan terlihat sebagai struktur kistik yang bulat (kadang-kadang oval)
dan terlihat sangat echolucent dengan dinding-dinding yang tipis/tegas /licin dan di
tepi belakang mioma nampak bayangan echo yang lebih putih dari dinding depannya.

17
c. Langkah III (Identifikasi Diagnosa atau Masalah/Potensial yang
Membutuhkan Antisipasi Masalah Potensial)
Merumuskan diagnosa atau masalah potensial yaitu pada langkah ini, Bidan
mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial lain berdasrkan rangkaian masalah
dan diagnosa yang sudah diidentifikasi, langkah ini membutuhkan antisipasi bila
memungkinkan dilakukan pencegahan sambil mengamati kondisi klien. Bidan
diharapkan bersiap-siap bila diagnosa atau masalah potensial benar-benar
terjadi.Pada kasus mioma uteri, masalah potensial yang bisa terjadi yaitu, perdarahan
abnormal, gangguan miksi, dan menimbulkan infertilitas.
Seperti dalam bentuk hal untuk mencegah terjadinuya perdarahan bidan dan
tenaga kesehatan yang terlibat harus memastikan bahwa rahim klien sudah
dalam keadaan bersih dan jaringanjaringan mioma yang masih menempel pada
rahim.Oleh sebab itu, bidan dan tenaga kesehatan harus memberikan asuhan yang
aman dalam menangani kondisi klien.
d. Langkah IV (perlunya Tindakan Segera/kolaborasi)
Pada langkah ini bidan menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera,
melakukan konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain, mengidentifikasi
perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk dikonsultasikan atau ditangani
bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien.
Pada kasus mioma uteri perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak
diberikan pada waktunya. Oleh sebab itu, diperlukan tindakan segera seperti
memasang infus dan mengecek Hb.Jika hb klien rendah, maka harus segera
dilakukan transfusi darah untuk mencegah terjadinya anemia.
e. Langkah V (Merencanakan Asuhan yang menyeluruh)
Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh, ditentukan oleh
langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap
diagnosa atau masalah yang telah diidentifikasi atau diantisipasi. Dan pada langkah ini
reformasi data dasar yang tidak lengkap dapat dilengkapi.

18
 Untuk menghindari perencanaan asuhan yang tidak terarah, maka dibuat
terlebih dahulu pola pikir seperti tentukan tujuan tindakan yang akan dilakukan
meliputi sasaran dan target hasil yang akan dicapai. Penyusunan rencana asuhan ini,
didasarkan pada penanganan terhadap mioma uteri rencana asuhan yang diberikan
adalah mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital, memberi intake infuse,
berkolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk melakukan pemeriksaan USG, untuk
melihat jenis dan bentuk dari mioma uteri itu sendiri. Agar dapat dilakukan tindakan
segera.
f. Langkah VI (Melaksanakan perencanaan dan penatalaksanaan)
Pada langkah ini, rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada
langkah kelima dilaksanakan secara efisien dan aman. Pemberian asuhan dapat
dilakukan oleh bidan, klien/keluarga, atau tim kesehatan lainnya namun tanggung
jawab utama tetap pada bidan mengarahkan pelaksanaannya. Asuhan yang dilakukan
secara efisien yaitu hemat waktu, hemat biaya dan mutu meningkat.
g. Langkah VII (Evaluasi)
Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang telah diberikan,
hasil evaluasi dapat menjadi data dasar untuk menegakkan diagnosa sesuai rencana
asuhan efektif, masalah teratasi, masalah telah berkurang timbul masalah baru, atau
apakah kebutuhan klien telah terpenuhi. Evaluasi yang dilakukan pada kasus
mioma uteri yaitu antara lain keadaan umum, tanda-tanda vital, tanda-tanda syok,
perdarahan, apakah terjadi anemia, dan tanda-tanda infeksi.

19
 BAB III
TINJAUAN KASUS
Tanggal pengkajian : 21-02-2023
Jam : 08.45 WIB
Nama Mahasiswi : Sinta Eka Mayasari
NIM : 412320153
I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. Biodata (identitas)
Nama : Ny. “K” Nama : Tn. “S”
Umur : 39 tahun Umur : 40 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Bangsa/suku : Indonesia/ Madura Bangsa/suku : Indonesia/ Madura
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Palengaan Laok Alamat : Palengaan Laok
2. Alasan datang ke rumah sakit
Ibu ingin memeriksakan dirinya
3. Keluhan utama
Keluarga mengatakan Keluar darah dari kemaluan sejak 5 hari yang lalu. Selama 2
hari keluar darah lagi banyak dari kemaluannya disertai darah gumpal sejak pagi jam
09.00 WIB. Terasa ada benjolan pada perut kiri bawah (+), pusing (+), lemas (+),
tampak pucat (+). Pasien post curate 6 bulan yang lalu.
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu tidak pernah mempunyai riwayat penyakit menular (seperti Hepatitis, TBC,
HIV/ AIDS,) serta tidak mempunyai riwayat penyakit menurun (seperti
hipertensi, DM, jantung, asma).

20
 b. Riwayat kesehatan dahulu
Ibu tidak pernah mempunyai riwayat penyakit menular (seperti Hepatitis, TBC,
HIV/ AIDS,) serta tidak mempunyai riwayat penyakit menurun (seperti
hipertensi, DM, jantung, asma)
c. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga ibu tidak mempunyai riwayat penyakit menular (seperti
Hepatitis, TBC, HIV/ AIDS,) serta tidak mempunyai riwayat penyakit menurun
(seperti hipertensi, DM, jantung, asma), serta keluarga tidak mempunyai riwayat
kehamilan kembar.
5. Riwayat kebidanan
a. Riwayat perkawinan
Status : menikah
Umur saat menikah : 18 tahun
Lama : 21 tahun
b. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus/ lama : teratur 7 hari tiap bulan (± 28 hari)
Jumlah : 3x ganti pembalut per hari
Warna/ bau : berwarna merah segar dan baunya khas
Disminorea : merasa nyeri saat menstruasi
Flour albus : mengalami keputihan setelah menstruasi
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan Ibu Bayi Nifas
H KB
No. Suami Hamil L/ BB/ Penyuli
UK Jenis Tempat Penolong Penyulit / ASI
ke- P PB t Jenis Lama Kel
M
Ater Polinde
Tn. S 1 Spt Bidan - L 3.100 H √ - - - -
1 m s
Haid
Ater Polinde
2 Tn. S 2 Spt Bidan - L 3.400 H √ - Suntik 3 bln tdk
m s
lancar

21
d. Riwayat KB
Jenis kontrasepsi : KB Suntik 3 Bulan
Lama : 3 bulan
Keluhan : Hai tidak lancar
e. Riwayat psikososial
a) Hubungan ibu dengan keluarga: hubungan ibu dengan keluarga sangat baik
b) Respon keluarga terhadap kehamilan: keluarga sangat senang dengan
kehamilan tersebut dan sangat mendukung.
c) Pengambilan keputusan dalam keluarga: semua keputusan diserahkana pada
suami dan keluarga.
d) Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk persalinan: di BPS
e) Ibadah: Ibu tetap menjalankan sholat 5 waktu ditambah dengan
menjalankan sholat sunah.
f. Pola kebiasaan sehari-hari (selama hamil sampai dilakukan pengkajian).
1. Nutrisi
Makan ±3x/hari dengan porsi sedang (nasi, ikan, sayur, buah) dan minum air
putih ±7-8 gelas/hari.
2. Eliminasi
BAK ± 4-5 x/hari, konsistensinya jenuh, dan berwarna kuning jernih, serta
BAB 1 x/hari konsistensinya lembek, dan berwarna kuning.
3. Istirahat
Tidur siang ± 2 jam dan tidur malam ± 8 jam, merasa nyenyak saat tidur.
4. Personal hygiene
Mandi 2-3 x/hari, gosok gigi 2x/hari, ganti baju 2x/hari (pagi,sore) ganti
celana dalam ± 2-3 x/hari.
5. Aktivitas
Melakukan pekerjaan rumah tangga (seperti memasak, menyapu, mengepel)
dikerjakan sendiri.
6. Seksualitas
Tidak terkaji.

22
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,8°C Pernafasan : 20 x/menit
Spo2 : 98%
2. Pemeriksaan fisik (status present)
a. Inspeksi
Kepala : simetris, rambut tampak hitam, tidak rontok.
Muka : simetris, tidak tampak oedema, kunjungtiva tampak pucat, seclera
putih, palpebra tidak tampak oedema.
Hidung : simetris, tidak tampak secret, tidak ada polip.
Telinga : simetris, tidak tampak serumen, pendengaran baik
Mulut : simetris, tidak tampak stomatitis, mukosa bibir lembab, gigi tidak
caries, tidak gingivitis, tidak epulis.
Leher : simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar thyroid, tidak tampak
pembesaran kelenjar limfe dan tidak tampak pembendungan vena
jugularis.
Mammae : simetris, papilla tampak menonjol, tidak tampak benjolan
abnormal.
Axilla : simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar limfe, kebersihan
baik dan bersih.
Abdomen : simetris, tidak tampak bekas operasi, tampak benjolan pada perut
kiri bawah
Genetalia : tampak perdarahan pervaginam

23
 Ekstremitas
Atas : simetris, tidak tampak oedema.
Bawah : simetris, tidak tampak oedema, tidak tampak varises.
b. Palpasi
1. Leher : tidak teraba pembasaran kelenjar thyroid, pembesaran kelenjar
limfe dan pembendungan vena jugularis.
2. Axilla : tidak teraba pembesaran kelenjar limfe.
3. Mammae : tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan.
4. Abdomen : teraba benjolan pada perut bagian kiri bawah, ada nyeri tekan
c. Auskultasi : -
d. Perkusi : reflek patella +/+
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium :
Leukosit : 5.450/cmm
LED : 20mm/jam
Hb : 8,2 gr/dl
Hematokrit : 27%
Trombosit : 216.000/cmm
b. Pemeriksaan Darah Lengkap :
Basofil 1%
Neutrofil Stab 5%
Neutrofil Segmen 51%
Limfosit 71%
Eosimofil 5%
GD 125 mg/dl
c. Fungsi Ginjal :
BUN 10,3mg/dl
Creatinin 0,7mg/dl

24
 d. Immunoserologi : Sars-Covid (N)
e. Hati :
SGOT (AST) 15 U/L
SGPT (ALT) 12 U/L
f. Elektrolit :
Natrium 145 MEq/L
Chlorida 106 MEq/L
Kalium 3,1
II. INTERPRETASI DATA
1. Data Subyektif : Keluarga mengatakan Keluar darah dari kemaluan sejak 5
hari yang lalu. Selama 2 hari keluar darah lagi banyak dari
kemaluannya disertai darah gumpal sejak pagi jam 09.00
WIB. Terasa ada benjolan pada perut kiri bawah (+), pusing
(+), lemas (+), tampak pucat (+). Pasien post curate 6 bulan
yang lalu.
2. Data Objektif :
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Lemas
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,8°C Pernafasan : 20 x/menit
Spo2 : 98%
2. Pemeriksaan fisik (status present)
a. Inspeksi
Muka : simetris, tidak tampak oedema, kunjungtiva tampak pucat, seclera
putih, palpebra tidak tampak oedema.
Abdomen : simetris, tidak tampak bekas operasi, tampak benjolan pada perut
kiri bawah
Genetalia : tampak perdarahan pervaginam

25
 b. Palpasi
Abdomen : teraba benjolan pada perut bagian kiri bawah, ada nyeri tekan
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium :
Leukosit : 5.450/cmm
LED : 20mm/jam
Hb : 8,2 gr/dl
Hematokrit : 27%
Trombosit : 216.000/cmm
b. Pemeriksaan Darah Lengkap :
Basofil 1%
Neutrofil Stab 5%
Neutrofil Segmen 51%
Limfosit 71%
Eosimofil 5%
GD 125 mg/dl
c. Fungsi Ginjal :
BUN 10,3mg/dl
Creatinin 0,7mg/dl
d. Immunoserologi : Sars-Covid (N)
e. Hati :
SGOT (AST) 15 U/L
SGPT (ALT) 12 U/L
f. Elektrolit :
Natrium 145 MEq/L
Chlorida 106 MEq/L
Kalium 3,1

26
 3. Diagnosa : Ny. K P2A002 dengan Gangguan Reproduksi Mioma Uteri
4. Masalah : Komplikasi mioma uteri
5. Kebutuhan : Kolabarasi dengan dokter
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Diagnose : Mioma Uteri
Masalah Potensial : Syok Hipovolemik berhubungan dengan perdarahan
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Kebutuhan Segera : Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan operasi
V. PENGEMBANGAN RENCANA (INTERVENSI)
Tanggal Diagnosa/ Tujuan
& Masalah & Intervensi Rasional
Waktu Kriteria
Tanggal: Ny ”K” Tujuan : 1. Lakukan 1. Diharapkan
21-02-23 P2002 Diharapkan pendekatan ibu dapat
dengan setelah terapeutik. bekerjasamade
Waktu: gangguan dilakukan ngan petugas
08:45 WIB reproduksi pengkajian ini, 2. Kolabrasi 2. Agar tindakan
mioma uteri kondisi pasien dengandokter operasi berjaln
membaik anestesi. dengan lancar
dan tercapai
Kriteria hasil : apa yang
Mioma dapat diinginkan
3. Kolaborasi
diangkat dan 3. Agar tercapai
dengan
Keadaan ibu apa yang
dokter untuk
membaik. diinginkan
tindakan
klien
operasi
4. Pindahkan
4. Agar tindakan
klien ke
operasi akan
ruang operasi
dilakukan

27
VI. PELAKSANAAN (IMPLEMENTASI)
Tanggal
& Implementasi
Waktu
Tanggal: 1. Melakukan pendekatan terapeutik dengan pasien dan keluarga
21-02-23 pasien
2. Melakukan kolabrasi dengan dokter anestesi.
Waktu: 3. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk tindakan operasi :
09:15 WIB - Klien didesinfektan dengan betadine dan pasang kateter
folley cate No. 16
4. Memindahkan klien ke ruang operasi

VII. EVALUASI
Tanggal : 21-02-23
Waktu : 09:30 WIB
Diagnosa : Ny. ”K” P2002 Post Op Mioma Uteri Hari Ke-0.
S : ibu mengerti atas penjelasan yang diberikan oleh bidan.
O : KU : Cukup
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 130/80 mmHg N : 80x/mnt
S : 36,5˚C RR : 22x/mnt
A : Ny. ”K” P2002 Post Op Mioma Uteri Hari Ke-0
P : - Menganjurkan ibu mobilisasi miring kanan dan kiri
- Memberikan ibu Health Education tentang nutrisi pasca operasi,
puasa.
- Memindahkan klien ke ruang perawatan
- Observasi TTV, dan perdarahan

28
 DAFTAR PUSTAKA
Apriyani, Yosi. 2013. Analisa Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian
Mioma Uteri di RSUD dr. Adhyatma Semarang. Jurnal Kebidanan. Vol. 2
No. 5
Aspiani, Y, R. (2017). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: TIM
Aimee, et al. (2010). Association of Intrauterine and Early-Life Exposures with
Diagnosis of Uterine Leimyomata by 35 Years of Age in the Sister Study.
Environmental Health Perpectives. Volume 118. No 3 pages 375-380
Bararah, T., Mohammad Jauhar. 2013. Asuhan Keperawatan; panduan Lengkap
menjadi Perawat Profesional. Jilid 2. Jakarta : Prestasi Pustaka.
Copaescu, C. (2007). Laparoscopic Hysterectomy. Chirurgia (Bucur). Volume 102.
No. 2. Romanian
Manuaba. (2007). Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC
Manuaba. (2009). Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita. Edisi 2. Jakarta: EGC
NANDA. (2015). Diagnosa Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017edisi
10.(Budi Anna Keliat dkk, penerjemah). Jakarta: EGC
Nugroho, T. (2012). Obstetri dan Ginekologi. Yokyakarta: Nuha Medika
Robbins. (2007). Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Jakarta: EGC
RSUD. Mohammad Noer Pamekasan.(2023). Laporan Catatan Rekam Medik (RM):
Mioma Uteri
Setiati, Eni. (2009). Waspadai 4 Kanker Ganas Pembunuh Wanita. Yokyakarta: Andi
Prawirohardjo, Sarwono. (2010).Ilmu Kebidanan.Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo
Wise, L, et al. (2009). A Prospective Study of Dairy Intake and Risk of Uterine
Leimoyomata. American Journal of Epidemiologi. Vol.171. No. 2. Page 221-
232.
Wahyu Yuan. (2012). Asuhan Kebidanan Mioma Uteri . Universitas Tulungagung.
https://www.scribd.com/document/131006251/Askeb-Mioma-Uteri. Diakses
pada tanggal 23 Februari 2023 pukul 18.15 WIB.

29
30