PESER

NO. TANGGAL

NAMA SUAMI
NIK(NOMOR INDUK K

1 2 3
 PESERTA KB

ISTRI

NIK(NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

5
 e
p
o N
M
A N
) J N A
N N JENIS
E I a
T n TINDAKAN
P S (Kode)
R N A g
S n B N
ALAMAT NO.HANDPHONE E O W N N Y
d E
S Q E Y y S
N
E M d S JN
TANGGAL A P
A R / N BY
LAHIR C S
O I Y A S
S P
6 8 9S N
10 11
P 12
d L
11 C 14 Y
O
A
T
R
T
S
 M
A
R
E
C
JENIS R
KASUS PENGGUNAAN SUMBER
TINDAKAN E
(Kode) (Kode) ASURANSI ALOKON
E
A
L A I H A I
n E A N O I N
Y M A
a I S N a 8 a
S O N
A S E N d d N
A l A
O P N I t A A
S A
N C T W
15 16 E
11 18 15 20 21 22 23 24
P
J
E
d
1 2 3 4 5 6
20.....
7 8 9 10 11 12
 PEMBERIAN PESERTA KB BARU (PB)
METODE INFORMED
No. PB DAN KESERTAAN JKN PB PASCA PB PASCA
KONTRASEPSI CONSENT
(Untuk PB) PB JKN PB NON JKN TOTAL PB PERSALINAN KEGUGURAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM
5 IMPLAN
6 SUNTIKAN
7 PIL
JUMLAH
PEMBERIAN
INFORMED PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS
CONSENT
(Untuk GANTI PELAYANAN PENCABUTAN KOMPLIKASI KEGAGALAN
Peserta CARA ULANG BERAT
KB Ulangan)
9 10 11 12 13 14