LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAAN INFORMASI OBAT

PASIEN RAWAT JALAN

PERIODE:..

Puskesmas :
Hari/Tanggal :
INFORMASI YANG DIBERIKAN

K S
P E I L
C
C O
T
N E I N F N A
S A
A A
A D N N T E
T I
E R
R B K
M O Y D R
E N
D A
A A I
NO NAMA PASIEN UMUR POLI Dx PENUNJANG A S I I I S R
I M K L A L
A I P N A
O P P A D I M K A
A S A
A
B A S I T P
S I
N K
K K A I
A N I I N
A
A A S
N
T A G
II S
N I

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13