BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT PSIKOTROPIKA

NO. 01/BA/SM/XII/2022

Pada hari ini Kamis Tanggal 8 Desember 2022, sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara pemberian Izin Apotik, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Apoteker Pengelola Apotik :
Nama : Diah Dwi Wahyni
Nomor SIPA : 446/0016/SIPA/426.116/2021
Alamat : Dusun pasar RT. 002 RW. 001 Desa Petunjungan Kec. Paiton Kab.
Probolinggo
Nama Apotik : Shaka Medica
Alamat : jl. Raya Paiton no. 8 Dusun Kampung Baru RT. 17 RW. 008 Desa
Sukodadi Kec. Paiton. Kab. Probolinggo

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana terlampir.

Tempat melakukan pemusnahan : Apotek shaka medica

Alasan melakukan pemusnahan : karena Apotek sudah tutup

Probolinggo, 8 Desember 2022

Mengetahui Yang Membuat Berita Acara
Pemilik Sarana Apotek Apoteker Penanggung Jawab

Hendro Wahyu Laksono Diah Dwi Wahyuni

SIPA: 446/0016/SIPA/426.116.2021

Saksi 1 Saksi 2

Apt. Hajar Setyo Palupi, S.Si Rina Suciatiningsih. SE

NIP. 197905022003122009 NIP. 197409172003122006

Saksi 3

Karim Amrullah. Amd. Farm

SIP. 1986082020090310
 LAMPIRAN BERITA ACARA PENGAMANAN PSIKOTROPIKA

No Nama Obat Satuan Jumlah Exp. Date Keterangan

1 Analsik Tablet 30 4/2/2024

Probolinggo, 8 Desember 2022

Mengetahui Yang Membuat Berita Acara
Pemilik Sarana Apotek Apoteker Penanggung Jawab

Hendro Wahyu Laksono Diah Dwi Wahyuni

SIPA: 446/0016/SIPA/426.116.2021

Saksi 1 Saksi 2

Apt. Hajar Setyo Palupi, S.Si Rina Suciatiningsih. SE

NIP. 197905022003122009 NIP. 197409172003122006

Saksi 3

Karim Amrullah. Amd. Farm

SIP. 1986082020090310