DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS MOTUI
Jln. Sauala Desa Ranombupulu Kec. Motui Kab Konawe Utara
E-mail: Puskesmasmotui @gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT KADALUWARSA ATAU RUSAK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga Puluh bulan September tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, kami bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Sartika, A.Md. Farm

Jabatan : Pengelola obat Puskesmas Motui

Telah melakukan pemeriksaan obat kadaluwarsa/rusak dengan rincian

sebagai berikut :

No Nama Obat Jumlah Keterangan

1. Tetrasiklin 1300 Tablet 501051/ED 012019
2. Pithomenadion Inj 240 Ampul 06478005/ED 022019
3. Griseofulvin 600 Tablet D140305B/042019
4. Furosemid Inj 137 Ampul ILI7C033/ED 052019
5. Acyclovir 200 mg 1100 Tablet 0538/ED 052019
6. Acyclovir 400 mg 800 Tablet 0758/ED 062019
7. Sulfadoxine Pyremethamne 600 Tablet F140652B/ED 062019
8. Metformin 200 Tablet 0607271/ED 062019
9. Amlodipin 5 mg 150 Tablet 0717122/ED 072019
10 Nistatin 500.000 UI 500 Tablet 95371007/ED 072019

Motui, September 2019

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Motui Pengelola Obat

Muslan Riana, SKM Sartika,A.Md. Farm

NIP. 19760612 200903 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA
PUSKESMAS MOTUI
Jln. Sauala Desa Ranombupulu Kec. Motui Kab Konawe Utara
E-mail Puskesmasmotui @gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT KADALUWARSA ATAU RUSAK

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga Puluh bulan September tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, kami bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Sartika, A.Md. Farm

Jabatan : Pengelola obat Puskesmas Motui

Telah melakukan pemeriksaan obat kadaluwarsa/rusak dengan rincian

sebagai berikut :

No Nama Obat Jumlah Keterangan

1. Tetrasiklin 1300 Tablet 501051/ED 012019
2. Phytomenadion Inj 240 Ampul 06478005/ED 022019
3. Griseofulvin 600 Tablet D140305B/042019
4. Furosemid Inj 137 Ampul ILI7C033/ED 052019
5. Acyclovir 200 mg 1100 Tablet 0538/ED 052019
6. Acyclovir 400 mg 800 Tablet 0758/ED 062019
7. Sulfadoxine Pyremethamne 600 Tablet F140652B/ED 062019
8. Metformin 200 Tablet 0607271/ED 062019
9. Amlodipin 5 mg 150 Tablet 0717122/ED 072019
10 Nistatin 500.000 UI 500 Tablet 95371007/ED 072019

Motui, September 2019

Yang menerima, Yang menyerahkan,
Petugas Gudang Obat Pengelolah Obat Puskesmas Motui

Sartika, A.Md. Farm

Mengetahui,
Kepala Gudang Farmasi
1. Itracyclin

1300 Tablet 501051/ED 012019

2. Phytomenadione Injeksi

240 Ampul 06478005/ED 022019

3. Griseofulvin

600 Tablet D140305B/042019

4. Furosmid Injeksi

137 Ampul ILI7C033/ED 052019

5. Acyclovir 200 mg

1100 Tablet 0538/ED 052019

6. Acyclovir 400 mg

800 Tablet 0758/ED 062019

7. Sulfadoxine Pyremethamne

600 Tablet F140652B/ED 062019

8. Metformin

200 Tablet 0607271/ED 062019