PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN MATRAMAN

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN MATRAMAN

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

NOMOR 43/PM TAHUN 2018

TENTANG

PENETAPAN PEMBERLAKUAN FORMULARIUM OBAT

PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KELURAHAN PALMERIAM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN MATRAMAN

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR,

Menimbang : a. bahwa untuk mengendalikan penggunaan obat-obatan di

lingkungan Pusat Kesehatan Masyarakat Kelurahan
Palmeriam perlu ditetapkan formularium obat pada Pusat
Kesehatan Masyarakat Kelurahan Palmeriam;

b. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a

tersebut diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala Pusat
Kesehatan Masyarakat Kecamatan Matraman tentang
penetapan pemberlakuan formularium obat pada Pusat
Kesehatan Masyarakat Kelurahan Palmeriam;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

Tahun 2015 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Pusat Kesehatan Masyarakat;
MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

TENTANG PENETAPAN PEMBERLAKUAN FORMULARIUM
OBAT PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KELURAHAN
PALMERIAM.

KESATU : Ketersediaan obat mengacu pada formularium obat pada Pusat

Kesehatan Masyarakat Kelurahan Palmeriam seperti tercantum
dalam lampiran surat keputusan ini.

KEDUA : Apabila terdapat kekeliruan terhadap isi formularium obat pada

Pusat Kesehatan Masyarakat Kelurahan Palmeriam maka akan
dilakukan perubahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 30 Mei 2018

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN MATRAMAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR,

HERNI LESTYANINGSIH
NIP 197503162006042018

Lampiran : Keputusan Kepala Pusat Kesehatan

Masyarakat Kecamatan Matraman Kota
Administrasi Jakarta Timur
 Nomor 43/PM Tahun 2018
Tanggal 30 Mei 2018

PENETAPAN PEMBERLAKUAN FORMULARIUM OBAT

PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KELURAHAN PALMERIAM

KELAS NAMA GENERIK SEDIAAN KETERANGAN

TERAPI
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK,      
ANTIINFLAMASI NONSTEROID,
ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK      
1 Kodein tablet 10 mg  
1.2 ANALGESIK NON-      
NARKOTIK
1 Ibuprofen tablet 200 mg  
    tablet 400 mg  
2 Natrium diklofenak tablet salut enterik 25 mg  
    tablet salut enterik 50 mg  
3 Parasetamol tablet 500 mg  
    sirup 120 mg/5 ml  
    drop 100 mg/ ml  
    supp 125 mg  
    supp 250 mg  
    supp 250 mg  
4 Asam Mefenamat tablet 500 mg  
5 Methampyron (Antalgin) tablet 500 mg  
6 Meloksikam tablet 15 mg  
7 Ketoprofen supp 100 mg  
8 Ketorolak inj 30 mg/ ml  
1.3. ANTIPIRAI      
1 Allupurinol tablet 100 mg  
1.4. NYERI NEUROPATIK      
1 Amitriptilin tablet salut selaput 25 mg  
2. ANESTETIK      
2.1 ANESTETIK LOKAL      
1 Etil Klorida semprot  
2 Lidokain inj 2%  
2.2 ANESTETIK UMUM dan      
OKSIGEN
       
2.3 OBAT untuk PROSEDUR      
PRE OPERATIF
1 Atropin inj 0,25 mg/ ml  
2 Diazepam tablet 5 mg  
    inj 5 mg/ ml  
3. ANTIALERGI dan OBAT      
untuk ANAFILAKSIS
1 Deksametason inj 5 mg/ ml  
    tablet 0,5 mg  
2 Difenhidramin inj 10 mg/ ml (HCl)  
3 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1%  
4 Klorfeniramin Maleat tablet 5 mg  
5 Setirizin sirup 5 mg/ 5 ml  
6 Loratadin tablet 10 mg  
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN      
untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS      
1 Atropin inj 0,25 mg/ ml  
2 Kalsium Glukonat inj 10%  
4.2 UMUM      
       
5. ANTIEPILEPSI -      
ANTIKONVULSI
1 Diazepam inj 5 mg/ ml  
    enema 5 mg/ 2,5 ml tube  
    enema 10 mg/ 2,5 ml tube  
2 Fenobarbital tablet 40 mg  
3 Magnesium sulfat in i.v. 40%  
6. ANTIINFEKSI      
6.1 ANTELMINTIK      
6.1.1 Antelmintik Intestinal      
1 Albendazol tablet 100 mg  
2 Pirantel Pamoat tablet 125 mg  
6.1.2 Antifilaria      
       
6.1.3 Antisistosoma      
       
6.2 ANTIBAKTERI      
6.2.1 Beta Laktam      
1 Amoksisilin kaplet 500 mg  
    kapsul 250 mg  
    sirup kering 125 mg/ 5 ml  
2 Sefadroksil kapsul 500 mg  
    sirup kering 125 mg/ 5 ml  
3 Sefiksim kapsul 100 mg  
    tablet 200 mg  
    sirup kering 100 mg/ 5 ml  
6.2.2 Antibakteri lain      
5.2.2.1 Tetrasiklin      
1 Doksisiklin kapsul 100 mg  
2 Tetrasiklin kapsul 500 mg  
6.2.2.2 Kloramfenikol      
1 Kloramfenikol kapsul 250 mg  
    susp 125 mg/5 ml  
2 Thianmfenikol kapsul 500 mg  
6.2.2.3 Sulfametoksazol-      
Trimetoprim
1 Kontrimoksazol DOEN I tablet 480 mg  
(dewasa) kombinasi :
Sulfametoksazol 400 mg
Trimetroprim 80 mg
2 Kontrimoksazol DOEN I tablet 120 mg  
(pediatrik) kombinasi :
Sulfametoksazol 100 mg
Trimetroprim 20 mg
3 Kontrimoksazol DOEN sirup 240 mg/ 5 ml  
Suspensi kombinasi :
Sulfametoksazol 200 mg
Trimetroprim 40 mg
6.2.2.4 Makrolid      
1 Azitromisin kapsul 500 mg  
2 Eritromisin kaplet 500 mg  
    sirup kering 200 mg/5 ml  
3 Klindamisin kapsul 150 mg  
    kapsul 300 mg  
6.2.2.5 Aminoglikosida      
       
6.2.2.8 Kuinolon      
1 Levofloksasin tablet salut selaput 500 mg - Tidak sebagai
pilihan utama
untuk infeksi kuman
gram positif
 '- Tidak digunakan
untuk pasien
dibawah 18 tahun
dan ibu hamil
2 Siprofloksasin tablet 500 mg - Tidak sebagai
pilihan utama
untuk infeksi kuman
gram positif
'- Tidak digunakan
untuk pasien
dibawah 18 tahun
dan ibu hamil
6.2.2.7 Lain-lain      
1 Metronidazol tablet 500 mg  
2 Pirimetamin tablet 25 mg  
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS      
6.3.1 Antilepra      
       
6.3.2 Antituberkulosis      
1 Etambutol tablet 250 mg  
    tablet 500 mg  
2 Isoniazid tablet 100 mg  
3 Kombinasi: Kapsul Bentuk sediaanan
Paduan dalam bentuk penggunaan
Kombinasi Dosis Tetap sesuai dengan
(KDT/FDC) untuk program TB
dewasa 4KDT (FDC) Nasional
mengandung :

Rifampisin 150 mg
Isoniasid 75 mg
Pirazinamid 400 mg
Etambutol 275 mg
4 Kombinasi: tablet Bentuk sediaanan
Paduan dalam bentuk penggunaan
Kombinasi Dosis Tetap sesuai dengan
(KDT/FDC) untuk program TB
dewasa 2KDT (FDC) Nasional
mengandung :

Rifampisin 150 mg
Isoniasid 75 mg
5 Kombinasi: Kapsul Bentuk sediaanan
Paduan dalam bentuk penggunaan
Kombinasi Dosis Tetap sesuai dengan
(KDT/FDC) untuk program TB
dewasa 4KDT (FDC) Nasional
mengandung :

Rifampisin 150 mg
Isoniasid 75 mg
Pirazinamid 400 mg
Etambutol 275 mg
6 Streptomycin Sulphate 1 1 g serbuk injeksi  
g
Air untuk injeksi
7 Kombinasi: tablet Bentuk sediaanan
Paduan dalam bentuk penggunaan
Kombinasi Dosis Tetap sesuai dengan
(KDT/FDC) untuk program TB
dewasa 2KDT (FDC) Nasional
mengandung :

Rifampisin 150 mg
Isoniasid 75 mg
8 Kombinasi: tablet Bentuk sediaanan
Paduan dalam bentuk penggunaan
 Kombinasi Dosis Tetap sesuai dengan
(KDT/FDC) untuk program TB
dewasa 4KDT (FDC) Nasional
mengandung :
Etambutol 400 mg
9 Kombinasi: tablet Bentuk sediaanan
Paduan dalam bentuk penggunaan
Kombinasi Dosis Tetap sesuai dengan
(KDT/FDC) untuk anak program TB
3KDT (FDC) Nasional
mengandung :

Rifampisin 150 mg
Isoniasid 75 mg
Pirazinamid 400 mg
6.3.3 Antiseptik Salurah Kemih      
       
6.4 ANTIFUNGI      
6.4.1 Antifungi, sistemik      
1 Griseofulvin, micronized tablet 125 mg  
2 Flukonazol kapsul 150 mg  
       
6.5 ANTIPROTOZOA      
6.5.1 Antiamuba dan      
Antigiardiasis
1 Metronidazol tablet 500 mg  
6.5.2 Antimalaria      
6.5.2.1 Untuk Pencegahan      
1 Doksisiklin kapsul 100 mg  
6.5.2.2 Untuk Pengobatan      
       
6.6 ANTIVIRUS      
6.6.1 Antiherpes      
1 Asiklovir tablet 200 mg  
    tablet 400 mg  
    krim 5%  
6.2.2 Anti Sitomegalovirus      
(CMC)
       
6.6.3 Antiretroviral      
6.6.2.1 Nucleoside Reverse      
Transcriptase Inhibitor (NRTI)
1 Kombinasi: tabletlet  
Zidovudin 300 mg
Lamivudin 150 mg
2 Lamivudin tablet  
6.6.2.2 Non Nucleoside Reverse      
Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
1 Etavirens tablet salut selaput 600 mg  
2 Kombinasi FDC (anak): tabletlet dispersible  
Zidovudin 60 mg
Lamivudin 30 mg
Nevirapin 50 mg
3 Nevirapin tablet 200 mg  
6.6.2.3 Protease Inhibitor      
       
6.6.4 Antihepatitis      
       
7. ANTIMIGREN DAN      
ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN      
7.1.1 Profilaksis      
       
7.1.2 Serangan Akut      
       
7.2 ANTIVERTIGO      
1 Betahistin tablet 6 mg  
       
8. ANTINEOPLASTIK,      
IMUNOSUPRESAN dan OBAT
untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON DAN      
ANTIHORMON
1 Deksametason tablet 0.5 mg  
    inj 5 mg/ml  
2 Metilprednisolon tablet 16 mg  
8.2 IMUNOSUPRESAN      
       
8.3 SITOTOKSIK      
       
8.4 Lain-lain      
       
9. ANTIPARKINSON      
1 Triheksifenidil tablet 2 mg  
10. OBAT yang      
MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI      
1 Asam folat tablet 1 mg  
2 Kombinasi: tablet salut  
Besi (II) sulfat 200 mg
Asam folat 0,25 mg
3 Sianokobalamin (vitamin tablet 50 mcg  
B12)
10.2 OBAT yang      
MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Asam traneksamat inj 50 mg/ ml  
2 Fitomenadion (vitamin tablet salut 10 mg  
K1)
    inj i.m 2 mg/ml  
    inj. i.m 1 mg/ 0,5 ml  
10.3 OBAT untuk KELEBIHAN      
BESI
       
10.4 HEMATOPOETIK      
       
11. PRODUK DARAH DAN      
PENGGANTI PLASMA
11.1 PRODUK DARAH      
       
11.2 PENGGANTI PLASMA dan      
PLASMA EKSPANDER
       
12. DIAGNOSTIK      
12.1 BAHAN KONTRAS      
RADIOLOGI
       
12.2 MAGNETIC RESONANCE      
CONTAS MEDIA
       
12.3 RADIOFARMAKA      
KEDOKTERAN NUKLIR
       
12.4 TES FUNGSI      
       
12.4.1 Ginjal      
       
12.4.2 Mata      
       
12.4.3 Kulit      
       
12.2.4 Lain-lain      
       
13. ANTISEPTIK dan      
DISINFEKTAN
13.1 ANTISEPTIK      
1 Hidrogen Peroksida cairan konsentrat 3%  
2 Povidon lodin lar 5,0% - Disimpan didalam
botol kedap
udara, terlindung dari
cahaya
3 Etakridin lar 0,1%  
4 Boraks Gliserin cairan 10%  
5 Polikresulen cairan 100 mg/ ml  
13.2 DISINFEKTAN      
1 Etanol cairan 70%, 90%  
       
14. OBAT dan BAHAN untuk      
GIGI dan MULUT
14.1 PERAWATAN SALURAN      
AKAR, ANTISEPTIK dan
BAHAN untuk
1 Eugenol cairan  
2 Kalsium Hidroksida bubuk, pasta  
3 Klorfenol Kamfer Mentol cairan  
(CHKM)
4 Klorheksidin lar 0,2%  
5 Natriun Hipoklorit cairan kosentrat 5%  
6 Pasta Pengisi Saluran pasta  
Akar (Zinc Oxide dan
Zinc
Sulphate)
7 Zinc Phospate Semen bubuk  
    cairan  
14.2 ANTIFUNGI      
OROFARINGEAL
       
14.3 OBAT untuk      
PENCEGAHAN KARIES
       
14.4 BAHAN TUMPAT      
1 Bahan Tumpatan pasta  
Sementara
2 Glass Ionomer ART serb  
(Atraumatic Restorative lar  
Treatment)
3 Vaselin krim  
4 Fletcher serbuk  
5 Dentin Conditioner cairan  
6 Koposit Resin set  
14.5 PREPARAT LAINNYA      
1 Anestetik Lokal Gigi inj  
DOEN kombinasi:
Lidokain HCl 2%
Epinefrin 1: 80.000
2 Mepivakaine Hidroklorid inj 2%  
3 Articulating Paper kertas warna penanda  
oklusi
4 Etil Klorida semprot 0,05-0,2 ml  
5 Lidokain inj 2% (HCl)  
    gel 5% (HCl)  
 6 Tooth Cleansing liquid  
Tincture
7 Pasta Devitalisasi (non pasta  
arsent)
       
15. DIURETIK      
1 Furesemida inj 1.v./i.m. 10 mg/ml  
    tablet 40 mg  
2 Hidroklortiazid tablet 25 mg  
3 Spironolakton tablet 100 mg  
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN      
LAIN dan KONTRASEPTIK
16.1 HORMON ANTIDIURETIK      
       
16.2 ANTIDIABETES      
16.2.1 Antidiabetes, Oral      
1 Glibenklamida tablet 5 mg  
2 Glimepirid tablet 2 mg  
3 Metformin tablet 500 mg  
16.2.2 Antidiabetes, Parenteral      
       
16.3 HORMON KELAMIN dan      
OBAT yang MEMPENGARUHI
FERTILITAS
16.3.1 Androgen      
       
16.3.2 Estrogen      
       
16.3.3 Progesteron      
       
16.3.4 Kontraseptik      
16.3.4.1 Oral Kontraseptik      
1 Kombinasi : pil  
Levonorgestrel 150 mcg
Etinilestradiol 30 mcg
16.3.4.2 Kontraseptik,      
Parenteral
1 Medroksi progesteron inj depo 150 mg/ 3 ml  
asetat
2 Kombinasi : pil  
Medroksi Progesteron
asetat 25 mg
Estradiol Sipional 5 mg
16.3.4.3 Kontraseptik, AKDR      
(IUD)
1 Copper T set/buah  
16.3.4.4 Kontraseptik, Implan      
2 Levonorgestrel 75 mg/ implan 2 rods (3-4  
tahun)
16.3.5 Lain-lain      
       
16.4 HORMON TIROID dan      
ANTITIROID
       
16.5 KORTIKOSTEROID      
1 Deksametason tablet 0,5 mg  
    inj 5 mg/ml  
2 Hidrokortison krim 2,5%  
3 Prednison tablet 5 mg  
17. OBAT KARDIOVASKULER      
17.1 ANTIANGINA      
1 Amlodipin tablet 5 mg  
    tablet 10 mg  
 2 Isosorbid dinitrat tablet sublingual 0,5 mg  
17.2 ANTIARITMA      
       
17.3 ANTI HIPERTENSI      
1 Hidroklorotiazid tablet 25 mg  
2 Kaptopril tablet 12,5 mg  
    tablet 25 mg  
3 Nifedipin tablet 10 mg  
17.4 ANTIAGREGASI      
PLATELET
1 Asam asetilsalisilat tablet 80 mg  
(asetosal)
2 Klopidogrel tablet 75 mg  
17.5 TROMBOLITIK      
       
17.6 OBAT GAGAL JANTUNG      
1 Furosemid inj 10 mg/ml  
    tablet 40 mg  
2 Kaptopril tablet 12,5 mg  
    tablet 25 mg  
17.7 OBAT untuk SYOK      
KARIOGENIK dan SEPSIS
       
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMA      
1 Simvastatin    
       
18. OBAT TOPIKAL untuk      
KULIT
18.1 ANTIAKNE      
       
18.2 ANTIBAKTERI      
1 Gentamisin krim 0,1%  
2 Kloramfenicol salep 2%  
3 Oksitetrasiklin salep 3%  
4 Framisetin Sulfat tulle 1%  
5 Perak Sulfadiazin krim  
6 Neomisin Sulfat 0,5% gel  
Plasenta Ekstrak 10%
18.3 ANTIFUNGI      
1 Antifungi DOEN salep  
kombinasi:
Asam Benzoat 6%
Asam Salisilat 3%
2 Mikonazol krim 2%  
3 Nistatin tablet vagina 100.000  
Ul/tablet
18.4 ANTIINFLAMASI dan      
ANTIPRURITIK
1 Betametason krim 0,1%  
2 Hidrokortison krim 2,5%  
18.5 ANTISKABIES dan      
ANTIPEDIKULOSIS
1 Salep 2-4, kombinasi: salep  
Asam Salisilat 2%
Belerang Endap 4%
18.6 KAUSTIK      
       
18.7 KERATOLITIK dan      
KERATOPLASTIK
       
18.8 LAIN-LAIN      
1 Bedak Salisil serbuk  
19. LARUTAN DIALISIS      
PERITONEAL
20. LARUTAN ELEKTROLIT,      
NUTRISI dan LAIN-LAIN
20.1 ORAL      
1 Garam oralit kombinasi : serbuk untuk 200 ml air Diminum sedikit demi
Natrium klorida 0,52 g sedikit 2-3
Kalium klorida 0,30 g teguk untuk
Trinatrium sitrat dihidrat menghindari muntah
0,58 g
Glukosa anhidrat
2 Zinc tablet dispersable 10 mg  
20.2 PARENTERAL      
1 Glukosa lar infus 5%  
    lar infus 10%  
    lar infus 40%  
2 Ringer Laktat lar infus  
3 Natrium Klorida lar infus  
4 Asering lar infus  
5 Kaen 1B lar infus  
6 Kaen 3B lar infus  
20.3 LAIN-LAIN      
1 Air untuk injeksi cairan  
21. OBAT untuk MATA      
21.1 ANESTETIK LOKAL      
       
21.2 ANTIMIKROBA      
1 Kloramfenikol tetes mata 1%  
    salep mata 1%  
21.3 ANTIINFLAMASI      
1 Betametason krim 0.1%  
21.4 MIDRIATIK      
       
21.5 MOTIK DAN      
ANTIGLAUKOMA
       
21.6 LAIN-LAIN      
       
22. OKSITOSIK      
1 Metilergometrin inj 0.2 mg/ml  
2 Oksitoksin inj 10 IU/mL  
23. PSIKOFARMAKA      
23.1 ANTIANSIETAS dan      
ANTIINSOMNIA
1 Diazepam inj 5 mg/ml  
23.2 ANTIDEPRESI dan      
ANTIMANIA
1 Amitriptilin tablet 25 mg  
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI      
       
23.4 ANTIPSIKOSIS      
1 Haloperidol tablet 5 mg  
2 Klorpomazin tablet salut selaput 100 mg  
Hidroklorida
3 Risperidon tablet 2 mg  
23.5 OBAT untuk ADHD      
       
23.6 OBAT untuk GANGGUAN      
BIPOLAR
       
23.7 OBAT untuk PROGRAM      
KETERGANTUNGAN
       
24. RELAKSAN OTOT PERIFER      
dan PENGHAMBAT
KOLINESTERASE
24.1 PENGHAMBAT dan      
PEMACU TRANSMISI
NEUROMUSKULER
       
24.2 OBAT untuk MASTENIA      
GRAVIS
       
25. OBAT untuk SALURAN      
CERNA
25.1 ANTASIDA dan      
ANTIULKUS
1 Antasida DOEN tablet kunyah  
kombinasi :
Almunium hidroksida
200 mg
Magnesium hidroksida
200 mg
2 Omeprazol kapsul 20 mg  
3 Ranitidin tablet salut 150 mg  
    inj 25 mg/ ml  
25. ANTIEMETIK      
1 Domperidon tablet 10 mg  
2 Klorpromazin tablet 100 mg  
3 Ondansetron inj 4 mg/ 2 ml  
4 Metoklopramid inj 5 mg/ ml  
25.3 ANTIHERMOROID      
1 Antihemoroid DOEN, suppositoria  
kombinasi:
Bismut subgalat 150 mg
Heksaklorofen 2,5 mg
Lidokain 10 mg
Seng oksida 120 mg
supp ad 2 g
25.4 ANTISPASMODIK      
1 Atropin inj 0,25 mg/ml  
2 Hiosin butil bromida tablet 10 mg  
    inj 20 mg/ ml  
3 Papaverin tablet 40 mg  
25.5 OBAT untuk DIARE      
1 Attalpulgit tablet 600 mg  
2 Kombinasi: tablet  
Kaolin 550 mg
Pectin 20 mg
3 Garam oralit kombinasi: serb untuk 200 ml air  
Natrium klorida 0,52 g
Kalium klorida 0,30 g
Trinatrium sitrat dihidrat
0,58 g
Glukosa anhidrat
4 Zinc    
25.6 KATARTIK      
1 Bisakodil tablet 5 mg  
    supp 5 mg  
    supp 10 mg  
25.7 ANTIINFLAMASI, OBAT      
untuk
       
26. OBAT untuk SALURAN      
NAPAS
26.1 ANTIASMA      
1 Aminofilin tablet 200 mg  
2 Deksametason tablet 0.5 mg  
    inj 5 mg/ ml  
3 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1%  
4 Salbutanol tablet 2 mg  
    inhalasi 2,5 mg/ 2,5 ml  
5 Ephedrin Hidroklorida tablet 25 mg  
6 Metilprednisolon tablet 16 mg  
26.2 ANTITUSIF      
1 Kodein tablet 10 mg  
26.3 EKSPEKTORAN dan      
MUKOLITIK
1 Obat Batuk Hitam sir  
(OBH)
2 Obat Batuk Anak sir  
3 Ambroksol Hidroklorida tablet 30 mg  
    sirup 15 mg/ 5 ml  
4 Gliseril Guaiakolat tablet 100 mg  
5 Bromheksin tablet 8 mg  
26.4 OBAT untuk PENYAKIT      
PARU OBSTRUKSI KRONIS
       
27. SISTEM IMUN, OBAT yang      
MEMPENGARUHI
27.1 SERUM dan      
IMUNOGLOBULIN
       
27.2 VAKSIN      
1 Vaksin BCG serb inj 0,75 mg/mL + Disimpan pada suhu
pelarut (i.k.) < 5° C
2 Vaksin Campak serb inj + pelarut (s.k) Disimpan pada suhu
2-8°C
3 Vaksin Hepatitis B inj i.m. Disimpan pada suhu
Rekombinan (DPT - HB 2-8°C
- Hib)
4 Vaksin jerap difteri inj 40/15 lf per mL (i.m.) Disimpan pada suhu
tetanus (DT) 2-8°C
untuk anak < 7 thn
5 Vaksin jerap tetanus inj i.m. Disimpan pada suhu
(tetanus adsorbed 2-8°C
toxoid)
6 Vaksin polio IPV inj 0,5 mL: (i.m.) Disimpan pada suhu
-20°C
7 Vaksin polio t-OPV tetet 10 dosis Disimpan pada suhu
-20°C
8 Vaksin jerap difteri inj 4/15 lf per mL (i.m.) Disimpan pada suhu
tetanus (Td) 2-8°C
untuk dewasa dan
anak > 7 thn
9 Vaksin Measles Rubella inj i.m. Disimpan pada suhu
(MR) 2-8°C
10 Vaksin HPV inj 0.5 ml (i.m) Disimpan pada suhu
2-8°C
28. OBAT untuk TELINGA,      
HIDUNG dan TENGGOROKAN
1 Hidrogen peroksida cairan konsentrat  
2 Karbogliserin tetes telinga 10%  
29. VITAMIN dan MINERAL      
1 Asam Askorbat (vitamin tablet 50 mg  
C)
2 Fitomenadion (vitamin tablet salut 10 mg  
K1)
3 Kalsium Glukonat inj 10%  
4 Kalsium Laktat (kalk) tablet 500 mg  
5 Kombinasi: tablet salut  
Besi (II) Sulfat 7 H2O
200 mg
 Asam Folat 0,25 mg
6 Piridoksin (vitamin B6) tablet 10 mg  
7 Retinol kapsul lunak 200.000 UI  
    kapsul lunak 100.000 UI  
8 Tiamin (vitamin B1) tablet 50 mg  
9 Vitamin B kompleks tablet  
10 Ekstrak Curcumae tablet salut selaput 20 mg  
Xanthorrizhae Rhizoma
11 Multivitamin Ibu Hamil tablet  
12 Multivitamin Anak sirup  

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN MATRAMAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR,

HERNI LESTYANINGSIH
NIP 197503162006042018