BERITA ACARA MONITORING OBAT EMERGENCY

Nomor : …../BA/…/2023
Pada hari ini……, tanggal…….,bulan……,tahun……, di ruang BP Umum dilakukan
pembukaan segel pada kotak emergency. Dalam kotak emergency didapatkan obat sebagai
berikut :
No. Nama Obat Jumlah Tanggal Kadaluarsa

Dilakukan penggantian obat sebagai berikut :

No. Nama Obat Jumlah Tanggal Kadaluarsa

Telah diilakukan penyegelan kembali. Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar –
benarnya.

Garut ,…………………….
Koordinator Ruang BP Umum Pemeriksa,

…………………………………. ……………………………….
NIP. NIP.

Mengetahui,
Direktur Klinik Nur Hayati Kadungora

dr.H Arvi Iskandar, MMRS

 BERITA ACARA MONITORING OBAT EMERGENCY
Nomor :
Pada hari ini……, tanggal…….,bulan……,tahun……, di ruang BP Umum dilakukan monitoring
obat pada kotak emergency. Dalam kotak emergency didapatkan obat sebagai berikut :
No. Nama Obat Jumlah Tanggal Kadaluarsa

Kotak emergency dalam kondisi baik dan tersegel. Demikian berita acara ini dibuat dengan
sebenar – benarnya.

Garut ,…………………….
Koordinator Ruang BP Umum Pemeriksa,

…………………………………. ……………………………….
NIP. NIP.

Mengetahui,
Direktur Klinik Nur Hayati Kadungora

dr.H Arvi Iskandar, MMRS

 BERITA ACARA MONITORING OBAT EMERGENCY
Nomor :
Pada hari ini……, tanggal…….,bulan……,tahun……, di ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
dilakukan pembukaan segel pada kotak emergency. Dalam kotak emergency didapatkan obat
sebagai berikut :
No. Nama Obat Jumlah Tanggal Kadaluarsa

Dilakukan penggantian obat sebagai berikut :

No. Nama Obat Jumlah Tanggal Kadaluarsa

Telah diilakukan penyegelan kembali. Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar –
benarnya.
Garut ,…………………….
Koordinator Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut Pemeriksa,

…………………………………. ……………………………….
NIP. NIP.

Mengetahui,
Direktur Klinik Nur Hayati Kadungora

dr. H Arvi Iskandar, MMRS

 BERITA ACARA MONITORING OBAT EMERGENCY
Nomor :
Pada hari ini……, tanggal…….,bulan……,tahun……, di ruang Kesehatan Ibu dan Anak
dilakukan pembukaan segel pada kotak emergency. Dalam kotak emergency didapatkan obat
sebagai berikut :
No. Nama Obat Jumlah Tanggal Kadaluarsa

Dilakukan penggantian obat sebagai berikut :

No. Nama Obat Jumlah Tanggal Kadaluarsa

Telah diilakukan penyegelan kembali. Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar –
benarnya.

Garut ,…………………….
Koordinator Ruang Kesehatan Ibu dan Anak Pemeriksa,

…………………………………. ……………………………….
NIP. NIP.

Mengetahui,
Direktur Klinik Nur Hayati Kadungora

dr. H Arvi Iskandar, MMRS