RSU.

NUR
RSU. HAYATI
NUR GARUT
HAYATI GARUT RSU. NUR
RSU. HAYATI
NUR GARUT
HAYATI GARUT
JL.Sudirman No.6, Suci, Karangpawitan, Kab.Garut, Jawa Barat, 44116 JL.Sudirman No.6,No.6,
JL.Sudirman Suci,Suci,
Karangpawitan, Kab.Garut,
Karangpawitan, JawaJawa
Kab.Garut, Barat,Barat,
44116 44116
JL.Sudirman No.6, Suci, Karangpawitan, Kab.Garut, Jawa Barat, 44116

FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT
Nama Pasien : .................................... Tgl Lahir/Umur : ............................. Nama Pasien : .................................... Tgl Lahir/Umur : .............................

Nomor RM : .................................... Ruang/Klinik : ............................. Nomor RM : .................................... Ruang/Klinik : .............................

Nama Dokter: ..................................... Diagnosis : .............................. Nama Dokter: ..................................... Diagnosis : ..............................

TB/BB : ..................................... Apoteker : .............................. TB/BB : ..................................... Apoteker : ..............................

TELAAH RESEP TELAAH RESEP

Paraf Paraf
Ya Tidak Ket / tindak lanjut Ya Tidak Ket / tindak lanjut
Petugas Petugas
Kejelasan tulisan Kejelasan tulisan
Resep Resep
Kelengkapan Kelengkapan
Administrasi Resep Administrasi Resep
Kesesuaian Kesesuaian
persyaratan farmasetis persyaratan farmasetis
Kesesuaian persyaratan klinis : Kesesuaian persyaratan klinis :
 Tepat pasien  Tepat pasien
 Tepat Obat  Tepat Obat
 Tepat Dosis  Tepat Dosis
 Tepat Rute  Tepat Rute
 Tepat Waktu  Tepat Waktu
 Duplikasi  Duplikasi
 Alergi  Alergi
 Interaksi Obat  Interaksi Obat
 Berat Badan  Berat Badan
(pasien anak) (pasien anak)
 Tinggi Badan  Tinggi Badan
(Kemoterapi) (Kemoterapi)
 Kontraindikasi  Kontraindikasi
Lainnya Lainnya

TELAAH OBAT TELAAH OBAT

Tida Paraf Tida Paraf
Ya Ket / tindak lanjut Ya Ket / tindak lanjut
k Petugas k Petugas
Nama Obat dengan Nama Obat dengan
Resep Resep
Jumlah/Dosis Obat Jumlah/Dosis Obat
dengan Resep dengan Resep
Rute Pemberian Obat Rute Pemberian Obat
dengan Resep dengan Resep
Waktu & Frekuensi Waktu & Frekuensi
Pemberian dg Resep Pemberian dg Resep