FORMULARIUM

RUMAH SAKIT UMUM

NUR HAYATI GARUT

DISUSUN :
KOMITE FARMASI DAN TERAPI

RUMAH SAKIT UMUM

NUR HAYATI
Jl. Jend. Sudirman No. 6 Garut
 KATA PENGANTAR

Formularium Rumah Sakit (FRS) merupakan daftar obat yang disepakati oleh staf medis dan
disusun oleh Tim Farmasi dan Terapi (TFT) yang ditetapkan oleh Pimpinan Rumah Sakit. FRS
disusun berdasarkan kriteria yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,
yaitu keamanan, efektivitas, dan efisiensi.

Proses penyusunan FRS merupakan suatu proses yang kompleks dan melibatkan berbagai
pihak, yaitu staf medis, farmasi, dan manajemen rumah sakit. Dalam proses penyusunan FRS,
tim penyusun perlu melakukan kajian terhadap berbagai aspek, yaitu aspek medis,
farmakologis, ekonomi, dan hukum.

FRS memiliki peran penting dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit.
FRS yang disusun dengan baik akan dapat menjamin ketersediaan obat yang aman, efektif, dan
efisien bagi pasien.

Harapan kami, FRS ini ke depannya dapat semakin berperan dalam meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Nur Hayati. FRS yang disusun dengan baik akan
dapat:

1. Memastikan ketersediaan obat yang aman, efektif, dan efisien bagi pasien.
2. Meningkatkan penggunaan obat secara rasional.
3. Mengurangi biaya pelayanan kesehatan.
4. Meningkatkan komunikasi dan kolaborasi antar profesi kesehatan.

Kami menyadari bahwa penyusunan FRS bukanlah suatu pekerjaan yang mudah. Namun, kami
berkomitmen untuk terus meningkatkan mutu penyusunan FRS agar dapat memberikan
manfaat yang optimal bagi pasien dan rumah sakit.

Garut, 02 Januari 2022

Komite Farmasi dan Terapi

NO NAMA GENERIK NAMA DAGANG PRINCIPAL

ANALGESIK NON NARKOTIK,ANTIPIRETIK,ANTIINFLAMASI NON

1
STEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
-tab 80 mg 1 Aspilet Darya
2 Miniaspi Mersi Farma

2 Ibuprofen
-tab 400 mg 1 Ibuprofen Fahrenheit

.- susp 1 Farsifen Ifars

100 mg /100 ml 2 Buffect Syr Sanbe

200 mg/100 ml 1 Bufect Forte Sanbe

3 Metampiron
-tab 500 mg 1 Dolo Licobion Berlico

4 Parasetamol
-tab 500 mg 1 Paracetamol Mersi, berno
2 Fasidol tab Ifars
3 Sanmol Sanbe

-tab 650 mg 1 Fasidol Forte Ifars

2 Sanmol Forte Sanbe

-sir 120 mg/ml, btl 60 ml 1 Paracetamol mersi

2 Apetic Lapi

-Sir 250 mg/5 ml, btl 60 ml 1 Sanmol Forte Sanbe

2 Fasidol Forte Ifars

-Drop 60 mg/0,6 ml, btl 15 ml 1 Sanmol Drop Sanbe

2 Fasidol Drop Ifars

1
 - Rektal 1 Pyrexin 80 mg Meprofarm
2 Pyrexin 160 mg Meprofarm

-Infus
-10 mg/ml @100 ml 1 Sanmol Infus Sanbe

5 Asam Mefenamat *)
-kaps 500 mg 1 Asam Mefenamat Hexpharm
2 Mefinal Sanbe

6 Tramadol *)

g Hanya untuk nyeri akut dan nyeri post

operasi, dimana penggunaan Aspirin atau
parasetamol tunggal tidak memberikan hsil
-kaps 50 mg 1 Thramed Promed

-inj 100 mg/2ml, amp 2 m 1 Tramadol Mahakam

-Kombinasi
Tramadol 37,5 mg ; Paracetamol 325 mg 1 Analtram Lapi

7 Ketorolac Tromethamin*)
-inj 30 mg/ml , amp 1 ml 1 Ketorolac Dexa
2 Lactopain lapi
8 Metamizol
-Susp 1 Norages Mepro

.- Drop 1 Norages Mepro

9 Kombinasi
Diazepam 2 mg
Metamizole 500 mg
-tab Analsik Sanbe

2
 Paracetamol 500 mg, N-Acetylcysteine 200
mg
-Tab 1 sistenol Dexa Medica

Ibuprofen, Paracetamol, caffeine

-Tab 1 Farsifen Plus Ifars

1.3 ANALGESIK NARKOTIKA

1 Pethidin
-Inj 1 Clopedin Kimia Farma

2 Codein
-Tab 10 mg 1 Codein Kimia Farma

3 Fentanyl
-Inj 0,05 mg/ml 1 Fentanyl Mahakam

1.4 ANTIINFLAMASI NON STEROID

1 Diklofenak Natrium *)
-tab 50 mg 1 Natrium Diklofenak Dexa medica

-Gel 1 Diclofenac Novell

2 Megatic Ifars

2 Diklofenak Kalbeium
- tab 50 mg 1 Potaflam Berlico

3 Ketoprofen *)
-tab 100 mg 1 Ketoprofen HJ

-supp 100 mg 1 Profecom Combiphar

4 Meloxicam *)

3
 -tab 7,5 mg 1 Meloxicam Mahakam

-tab 15 mg 1 Meloxicam Mahakam

2 Movix Lapi

5 Dexketoprofen trometanol
- tab 1 Dexketoprofen Novel
2 Tofedex Lapi

- inj 1 Dexketoprofen Mahakam

2 Tofedex Lapi

6 Etoricoxib
-tab 90 mg 1Etoricoxib 90 mg Novell
2 Orinox 90 mg Ferron
3 Lacosib 90 mg Lapi

7 Celecoxib
-tab 100 mg 1 Novexib 100 mg Novell

-tab 200 mg 1 Novexib 200 mg Novell

1.5 ANTIPIRAI
1 Allopurinol
-tab 100 mg 1 Allopurinol HJ

-tab 300 mg 1 Allopurinol HJ

2 Colcinine 1 L-Cisin Lapi

2 ANESTETIK
2.1 UMUM
1 Midazolam *)
-inj 5 mg/ml amp @ 1 ml 1 Miloz Novell

4
2 Bupivacain
-Inj 1 Bupivacain Inj Novell
2 Bucain Berno

3 Propofol
-Inj 10% MCT/LCT 1 Fresofol Fresenius Kabi
2 Propopol Novell

4 Isoflurane
-Inhalasi 1 Aerrane Kalbe Farma

5 Ketamin
-Inj 10 mg 1 KTM Guardian

6 Sevoflurane
-Inh 250 ml 1 Sevoflurane Novell

3 ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

1 Deksametason
-inj 5 mg/ml (sbg Natrium Fosfat) amp @
1 ml 1 Deksametason Berno

-Tablet 1 Dexamethasone Berno

2 Cortidex Sanbe

2 Difenhidramin
-inj 10 mg/ml, amp @ 1 ml 1 Difenhidramin Berno

3 Epinefrin (Adrenalin) 1 Epineprin Ethica

-inj 0,1% (sbg HCI/bitartrat)
amp @ 1 ml

4 Klorfeniramin

5
 -tab 4 mg (Hidrogen maleat) 1 CTM

5 Loratadine
- tab 1 Loratadine HJ

6 Cetirizine
- tab 1 Cerini Sanbe
2 Cetirizin Promed

- Syr 1 Cerini Sanbe

2 Lerzin Ifars

- drops 1 Cerini Sanbe

2 Lerzin Ifars

7 Homochlorcyclizine HCl
-tab 10 mg 1 Homoclomin Eisai

8 - kombinasi
a betamethasone
b dexchlorpheniramine

- susp 1 Hufabetamin Ifars

- Tab 1 Mexon GF

- kombinasi
a pseudoepedrin 60 mg
b. tripolidin 2.5 mg

- Tab 1 Crofed Coronet

- Syr 1 Lapifed DM Lapi

6
 .- pseudoepedrin
Drop 1 Edorisan Sanbe

4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1 UMUM
1 Karbo Adsorben
-tab 0,5 gr 1 Karbo Adsorben Apt

2 Kalbesium Glukonat
-inj 100 mg/ml, amp @ 10 ml 1 Calcium Gluconat Eth

3 Naloxone HCL
-Inj 0,4 mg/ml @5 ml 1 Nokoba Fahrenheit

5- ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

1 Diazepam
-lar, Rectal 5 mg/ml, tube 2,5 ml 1 Diazepam Enema Novell

-lar, Rectal 10 mg/ml, tube 2,5 ml 1 Diazepam Enema Novell

-Syr 5 mg/ml 1 Stesolid Syr Actavis

-lnj. 10 mg/ 2 ml 1 Valisanbe Sanbe

- tab 2 mg 1 Valisanbe Sanbe

- tab 5 mg 1 Valisanbe Sanbe

2 Fenitoin Na
-kaps 100 mg 1 Phenytoin Ikapharmindo

-inj 100 mg/2 ml *) 1 Phenytoin Novel

Hanya untuk status epilepticus

3 Fenobarbital

7
 - inj 5 ml 1 Sibital Mersi

4 Karbamazepin
-tab 200 mg 1 Bamgetol Mersi
2 Carbamazepin Mersi

5 Magnesium Sulfat
-inj 20 % amp 20 ml 1 Otsuka-MgSO420 Otsuka
-inj 40 % amp 20 ml 1 Otsuka-MgSO440 Otsuka

6 Natrium Valproat
Terapi utama pada epilepsi umum
-tab 250 mg 1 Divalproex Sodium Dexa
2 Divalpi Kalbe Farma
3 Velpraz Novell

-tab 500 mg 1 Divalproex Sodium Dexa

-sir 250 mg/ 5 ml, btl 120 ml 1 Vellepsy Novell

2 Valproid acid Dexa

7 Gabapentin
-tab 100 mg 1 Gabapentin Dexa

-tab 300 mg 1Gabapentin Dexa

8 Pregabalin
-tab 75 mg 1 Labalin Lapi
2 Pregbalin HJ

9 Levetiracetam
-tab 500 mg 1 Levetiracetam Yarindo

8
 6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Pirantel
-tab 125 mg (sebagai Pamoat) 1 Pirantel Pamoat KIMIA FARMA

6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin Anhirat
-tab 500 mg 1 Amoksisilin HJ
2 Lapimox Lapi

-sir.Kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml 1 Amoksisilin Berno

2 Amoxan Sanbe

-sir Kering 250 mg/5ml, 60 ml 1 Broadamox Forte Sampharindo

-Drop 100 mg/5 ml 1 Amoxillin Quantum

2 Amoxan Sanbe

2 Amoksisilin clavulanat
- tab 1 Co Amoksiklav Dexa
2 Claneksi Sanbe

-Syr 1 Claneksi Sanbe

2 Claneksi Forte Sanbe

3 Ampisilin *)
-serb inj 1.000 mg/vial *) 1. Ampicillin Bernofarm

-Kombinasi 2 Ampicillin
Ampicillin 1000 mg, Sulbactam 500 mg Sulbactam 1500 mg Meiji

4 Lincomycin
-tab 500 mg 1 Lincomycin Phapros

9
 5 Cloxacillin Na
-Inj 1 Meixam Meiji

6.2.2 TETRASIKLIN
1 Oksitetrasiklin HCL
-zalp 1 Oxytetrasiklin KIMIA FARMA

2 Doksisiklin
-kaps 100 mg (sbg hiklat/HCI) 1 Dohixat Ifars

6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Tiamfenikol
- susp 125 mg/5cc 1 Lacophen Lapi
Hanya untuk infeksi salmonella typhosa
dan haemophillus influenzae

.-Susp forte 1 bioticol forte Sanbe

- tab 1 Bioticol Sanbe

2 Dionicol Ifars

6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)
kombinasi :
a.Sulfametoksazol 400 mg
b.Trimetroprim 80 mg
-tab 1 Cotrimoxazole tab Mersi

-Syr 1 Cotrmoxazole Mersi

3 Kotrimoksazol *)
kombinasi :
a.Sulfametoksazol 800 mg

10
 b. Trimetroprim 160 mg
-tab 1Cotrimoxazole forte Mersi

6.2.5 MAKROLID
1 Eritromisin
-sir 200 mg/5ml (sbg.etil suksinat)
btl 60 ml 1 Erysanbe Sanbe

2 Klindamisin *)
-kaps 150 mg 1 Klindamisin Novell

-kaps 300 mg 1 Klindamisin Novell

2 Clinmas Lapi

4 Azithromisin
-kaps 500 mg 1 Azithromisin Berno
2 Mezathrin Sanbe

.-susp 200 mg/cc 1 Azithromycin Dexa

2 Trozin Tempo

5 Clarithromycin
-Tab 500 mg 1 Clarolid Nulab

6.2.6 AMINOGLIKOSID
1 Gentamisin
-inj 40 mg/ml (sbg Sulfat)
amp @ 2 ml 1 Sagestam Sanbe

2 Streptomisin *)
-serb inj 1000 mg/vial (sbg Sufat)
1 Strepsomisin Sulfat Meiji
3 Amikasin

11
 .- inj 250 mg 1 Amikasin Dexa
2 Glibotik Sanbe Farma

4 Kanamycin
-Inj 1 gr 1 Kanamycin Meiji

6.2.7 KUINOLON
1 Siprofloksasin *)
-tab 500 mg 1 Ciprofloxacin GF
2 Baquinor Forte Sanbe

-inf 2 mg/ml, btl 100 ml 1 Ciprofloksasin HJ

2 Levofloksasin
- tab 500 mg 1 Levofloksasin HJ

- Tab 750 mg 1 Cravit Kalbe

- inf 1 Levofloxaxin HJ

3 Moxifloxacin
-Tab 400 mg 1 Moxivid Berno

6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Sefadroksil *)
-kaps 500 mg 1 Cefradoxil HJ
2 Lapicef Lapi

-sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 1 Cefadroxyl Berno

2 Lapicef Lapi

12
 -Sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml 1 Lapicef Forte Lapi

-Drop 150 mg/ml, botol 15 ml 1 Lapicef Drop Lapi

2 Sefotaxim *)
-Serb Inj 1000 mg/vial 1 Cefotaxime HJ
2 Taxegram Sanbe

3 Ceftriakson
-serb inj 1000 mg/vial 1 Ceftriakson HJ
2 Terfacef Sanbe
3 Cefxon Lapi

4 ceftazidime
- inj 1 Ceftazidime HJ

5 cefiksim
- tab 100 mg 1 Cefiksim HJ
2 Cefila Lapi
3 Maxpro Mepro

-Tab 200 mg 1 cefiksim HJ

2 Sporetik Sanbe
3 Cefila Lapi

- syr 1 Cefiksim Dexa

2 Sporetik Sanbe

6 Cefoperazone Sulbactam
-Inj 1 Cefoperazone HJ
2 Baxcef Solas

13
 3 Cebactam Lapi

7 Ceftizoxime
-Inj 1 Ceftizoxime Lapi
2 Cefim Lapi

8 Cefditoren pivoxil
-Sch 30 mg 1 Meiact Meiji

-Sch 50 mg 1 Meiact Meiji

-Tab 200 mg 1 Meiact Meiji

6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS

6.3.1 ANTITUBERKOLOSIS
1 Etambutol Hidroklorid
-tab 500 mg 1 Ethambutol Kimia Farma

2 Isoniazid
-tab 300 mg 1 Isoniazid Kimia Farma

3 Pirazinamid
-tab 500 mg 1 Pyrazinamide Dexa
2 TB Zet Mepro

4 Rifampisin
-tab 450 mg 1 Rifampicin KIMIA FARMA
2 Rifamtibi Sanbe Farma

-tab 600 mg 1 Rifampisin KIMIA FARMA

2 Rifamtibi Sanbe Farma

-Syr 120 ml 1 TB Rif Mepro

14
 5 - kombinasi
a rifampisin 150 1 Pro TB 4 Phapros
b inh 75
c pirazinamid 400
d etambutol 275

a.Inh 75mg
b Pirydoxsine hcl 1 TB Vit Syr Mepro
2 TB Vit Tab Mepro

a Rifampicin 150mg
b Inh 150 mg 1 Pro TB 2 Phapros

a Rifampicin 75 mg
b Inh 50 mg
c Pyrazinamide 150mg 1 Pro TB 3 Kid Phapros

6.3.2 INFEKSI SALURAN KEMIH

1 Ursodeoxyholic Acid
-Tab 250 mg 1 Ursodeoxyholic Dexa
2 Deolit Mepro

2 Tamsulosin
-tab 0,4 mg 1 Tamsulosin Novell

3 Dutasterid
-Tab 0,5 mg 1 Dutasterid Novell

4 Asam Pipemidat *)
-kaps 400 mg 1 Urotractin Sanbe

15
6.4 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin : Micronized
-tab 125 mg 1 Griseofulvin KIMIA FARMA

2 Ketokonazol
-tab 200 mg 1 Ketokonazol HJ

- Salf 1 Ketokonazol Dexa

2 Formyco Sanbe Farma

-Shampo 1 Ketomed 2% Surya Dermato

6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
-tab 500 mg 1 Trichodazol Sanbe
2 Farizol Ifras

-sir 125 mg/5ml, btl 100 ml 1 Farizol Ifras

2 Metronidazole syr Mepro

-lar infus 5 mg/ml, btl 100 ml 1 Metronidazol HJ

2 Kombinasi
-Metronidazole 500 mg
-Nystatin 100.000 IU 1 Trichodazol Ovula Sanbe Farma

6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 ANTI HERPES
1 Asiklovir
-tab 200 mg 1 Acyclovir Phapros

16
 -tab 400 mg 1 Acyclovir HJ

-krim 5% 5 gram *) 1 Acyclovir KIMIA FARMA

6.6.2 LAIN - LAIN

1 Methisoprinol
-Syr 1 Laprosin Lapi

2 Favipiravir
-tab 200 mg 1 Favipiravir HJ

6.7 ANTI MALARIA

1 -tab 150 mg 1 Chroloquine Kimia Farma

7 ANTIMIGREN
1 Betahistin
- tab 1 Mertigo SR Dexa
2 Betahistin Dexa medica

2 Flunarizin
- tab 5 mg 1 Flunarizin Berno
hanya untuk gangguan aliran darah perifer

- Tab 10 mg 1 Flunarizin Nulab

2 Gratizin sanbe

3 Cinnarizine
-tab 25 mg 1 vertizine Bernofarm

8- ANTI PARKINSON
1 Triheksifenidil HCI
-tab 2 mg 1 Triheksifenidil mersi
2 Arkine Pyridam

17
2 Kombinasi : *)
a.Levodopo 100 mg 1 Leparson Dexa
b.Benzarasid 25 mg 2 Levazide Pyridam

3 Pramifexol
-tab 0,375 mg 1 Pramifrol Soho

9- OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

9,1 ANTIANEMIA
1 Asam Folat
1 Tablet Tambah
-tab 1 mg Darah Mersi
2 Folavit Sanbe

2 Besi (II) Sulfat 7 H2O

-Tab salut 300 mg 1 Bioanbe sanbe
2 Suprabion Berlico

-Drop 1 Fervit Lapi

3 Sianokobalamin ( Vitamin B12)

-tab 50 mcg 1 Vitamin B12 Pim

-inj 10 mcg/ml, amp @ 1 ml 1 Mecobalamin Novell

2 Megabal Sanbe

-Cap 1 Lapibal Lapi

2 Mecobalamin Novell
3 Megabal Sanbe

9,2 OBAT UNTUK MEMPENGARUHI

18
9,2,1 KOAGULASI
1 Fitomenadion (Vitamin K)
-tab salut 10 mg 1 Phytomenadione Kimia Farma

-inj 10 mg/ml, amp @ 1 ml 1 Fitomenadion HJ

1 Neo K Combiphar

Heparin , Na
Trombosis vena, emboli paru, emboli
arteri,mencegah pembekuan di arteri dan
2
bedah jantung, trombosit cerebral,
antikagulan pada transfuse darah
-tidak dijamin untuk tindakan hemodialisa
-inj 5000 IU/ml, vial 5 ml 1 Inviclot Fahrenheit

3 Warfarin
-tab 2 mg (garam Na/K) 1 Notisil Novell

4 Asam Traneksamat *)
-kaps 500 mg 1 plasminex Sanbe
2 Nexitra Ifars

-inj 500 mg/5 ml, amp 1 Asam Traneksamat HJ

5 Fondaparinux Na.
-injeksi 1 Diviti Dexa
2 Venax inj Novell

9,2,2 HEMOSTATIK
1 Asam Tranexamat
- Tab 500 mg 1 Nexitra Ifars
2 Plasminex Sanbe Farma

19
 -inj 500 mg/5 ml, amp 1 Asam Traneksamat HJ

2 Phytomenadione
-Inj 2 mg/ml 1 Phytomenadion HJ

10- ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

10,1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida *)
-cairan 3%, btl 10 ml 1 Hidrogen Peroksida Apt

2 Povidon Iodida (Iodium Povidon) *)

-larutan, btl 1 L 1 Povidone One Med

10,2 DESINFEKTAN
1 Etanol 70 %
-btl 1000 ml 1 Alkohol 1000 ml One Med

11- DIURETIK
1 Furosemid
-tab 40 mg 1 Furosemid Fahrenheit
2 Uresix Sanbe

-inj 10 mg/ml, amp @ 2 ml 1 Furosemid Dexa

2 Uresix Sanbe

2 Hidroklorotiazid (HCT) *)
-tab 25 mg 1 Hidroklorotiazid KIMIA FARMA

Manitol
-meningkatkan diuresis dan ekskresi zat –
3
zat toksik melalui urine
Menurunkan tekanan intrakranial, dan

20
 tekanan intraokuler

-lar infus 20 %, btl 500 ml 1 Otsuka Manitol 20 Otsuka

4 Spironolakton
-tab 25 mg 1 Spironolakton Dexa

-tab 100 mg 1 Spironolakton Dexa

12- HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI

12,1 OBAT HIPOGLIKEMIK
12.1.1 SULFONIL UREA
1 Glibenklamid
-tab 5 mg 1 Renabetic Fahrenheit

2 Gliclazide
-tab 80 mg 1 Gliclazide Tempo

-tab 60 mg MR 1 Fonylin MR Ferron

3 Glimepirid
-tab 2 mg 1 Glimepirid Dexa

-tab 3 mg 1 Glimepirid Dexa

-tab 4 mg 1 Glimepirid Dexa

Glikuidon *)
4 hanya untuk diabetes mellitus dengan
komplikasi ginjal dan hati
-tab 30 mg 1 Glikuidon Dexa

5 Kombinasi

21
 Glimepiride 2 mg
Metformin 500 mg
-Tab 1 Lapigim Lapi

12.1.2 BIGUANID
1 Metformin
-tab 500 mg 1 Metformin 500 HJ
2 Gludepatic fahrenheit
3 Zendiab Zenith
4 Tudiab Meprofarm

12.1.3 ALFA GLUKOSIDASE INHIBITOR

1 Acarbose *)
-tab 50 mg 1 Acarbose Dexa

2 Acarbose *)
_tab 100 mg 1 Acarbose Dexa

12.1.4 LAIN - LAIN

1 Pioglitazone
-Tab 30 mg 1 Pioglitazone Yarindo

2 Sitaglipzide 100 mg 1 Januvia MSD

12,2 HORMON KELAMIN

12.2.1 PROGESTERON
1 Noretisteron
-tab 5 mg 1 Regumen Sanbe
2 Noretisteron Promed

2 Medroxyprogesterone *)
hanya untuk aminore sekunder

22
 -Inj 1 Triclofem Harsen

3 Dienogest 2 mg
-Tab 2 mg 1 Visanne bayer

12,3 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

1 Propiltiourasil
tab 100 mg 1 Propiltiourasil Dexa

2 Thiamizol *)
-tab 10 mg 1 Tiamazol Novell

Tab 5 mg 1 Tiamazol Novell

12,4 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
-tab 0,5 mg 1 Dexamethasone Berno
2 Cortidex Sanbe

- inj 1 deksametasone Berno

2 Metil Prednisolon
-tab 4 mg 1 Metil Prednisolon HJ
2 Lameson Lapi

-tab 8 mg 1 Metil Prednisolon Berno

2 Lameson 8 mg Lapi

-tab 16 mg 1 Metil prednisolon HJ

1 Methyl
-inj 125 mg/2ml, vial Prednisolone Mahakam

23
 3 Prednison
tab 5 mg 1 Prednison Hex

4 Desoximethasone
-Krim 0,25 % 1 Desoximethasone Novell

5 Triamcinolone
-injeksi 10mg 1 trilac Novell

-injeksi 40mg 1 trilac Novell

6 Fluticasone furoate
-nasal spray 1 avamys GSK

7 Mometason Furoat
-Nasal Spray 1 Modexa DExa Medica

13- OBAT KARDIOVASKULER

13,1 ANTIANGINA
1 Isosorbid Dinitrat
-tab sublingual 5 mh 1 Isosorbid dinitrat Fahrenheit

-tab sublingual 10 mg *) 1 Farmalat Fahrenheit

-Inj 1 Nosorbid Novel

2 Glyceryl trinitrate
-tab 2.5mg 1 Nitrokaf KIMIA FARMA

-Inj 1 Carnit Novell

2 NTG Ferron

24
 3 Clopidogrel
-tab 75 mg 1 Clopidogrel HJ

4 Trimetazidine dihydrochloride
-Tab 30mg 1 trimetazidine Novell
2 Angintriz Novell

13,2 ANTIARITMIA
1 Epinefrin (Adrenalin)
-inj 0,1% (sbg HCI/bitartrat) 1 Epineprin Ethica
amp @ 1 ml

2 Propranolol HCI
-tab 10 mg 1 Propranolol Dexa

-tab 40 mg 1 Propanolol Dexa

3 Amiodaron HCI *)
-tab 200 mg 1 Tiaryt Fahrenheit
2 Amiodarone Darya Varia

- inj 150 mg 1 Amiodarone Darya varya

13,3 ANTIHIPERTENSI
13.3.1 ACE INHIBITOR
1 Captopril
-tab scored 12,5 mg 1 Captopril Phapros

-tab scored 25 mg 1 Captopril Phapros

2 Lisinopril *)

25
 Hanya untuk hipertensi dan payah jantung
kongestif yang tidak dapat dikontrol
dengan diuretik
diuretik

-tab 5 mg 1 Lisinopril Dexa

-tab 10 mg 1 Lisinopril DExa

3 Imidapril
-tab 5 mg 1 Tanapress Merck

-10 mg 1 Tanapress Merck

13.3.2 BETA BLOCKER

1 Bisoprolol *)
Hanya untuk hipertensi, angina pectonis,
dan aritmia
-tab 5 mg 1 Bisoprolol Dexa

-tab 2.5 mg 1 Bisoprolol Dexa

-tab 1,25 mg 1 Concor Merck

2 Propanolol HCI
-tab 10 mg 1 Propanolol Dexa

-tab 40 mg 1 Propanolol Dexa

26
13.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
1 Nifedipin
-tab 10 mg 1 Farmalat Fahrenheit

-tab 30 mg 1 Adalat oross Bayer

2 Amlodipin *)
-tab 5 mg 1 Amlodipin tempo

- tab 10 mg 1 Amlodipin Tempo

3 Nicardipin
-Inj 1 Nicardipin Dexa

4 Diltiazem 1 Herbeser CD 200 Mitsubishi

13.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS

Valsartan
1 Hanya untuk hipertensi pada pasien yang
batuk dengan ACE inhibitor lain

-tab 80 mg 1 Valsartan Novell

-tab 160 mg 1 Valsartan Novell

2 Candesartan
-tab 8 mg 1 Candesartan Dexa
2 Desarvask Mahakam

-Tab 16 mg 1 Candesartan Dexa

3 Telmisartan
-Tab 40mg 1 Temisartan Dexa

27
 -Tab 80 mg 1 Telmisartan Dexa

13.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN

1 Klonidin HCI
-tab 0,15 mg *) 1 Klonidine KIMIA FARMA

-tab 75mcg 1 Catapres Boehringer

-inj 0,13 mg/ml, amp @ 1 ml 1 Catapres Boehringer

hanya untuk krisis hipertensi

2 Metildopa
-tab 250 mg 1 Dopamet Actavis
selektif untuk wanita hamil

Terazosin HCI *)
4 Hanya untuk hipertensi dan Benign
Prostatic Hyperplasia

-tab 2 mg 1 Terazosin Dexa

Kombinasi :
5
Amlodipin 5, Valsartan 80 1 Lapiva 5/80 Lapi

Amlodipin 5, Valsartan 160 1 lapiva 5/160 Lapi

Amlodipin 10, valsartan 160 1 Lapiva 10/160 lapi

13,4 GAGAL JANTUNG

1 Digoksin
-tab 0,25 mg 1 Digoxin Fahrenheit

28
 - inj 1 Fargoxin Fahrenheit

Bisoprolol
Hanya untuk ggal jantung kronis dengan
2 penurunan fungsi ventrikular sistolik pada
pemberian ACE-Inhibitor, diuetik, atau
glikosida jantung

-Tab 5 mg 1 Bisoprolol Dexa

-tab 2,5 mg 1 Bisoprolol Dexa

-tab 1,25 mg 1 Concor Merck

3 Dobutamin
-Inj 10 mg 1 Dobutamin Novell

13,5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
-tab 80 mg 1 Aspilet Darya
2 Miniaspi Mersi

14- OBAT UNTUK SYOK

14,1 SYOK KARENA ALERGI
1 Deksametason
inj.5 mg/ml.(sbg Natrium 1 Deksametason Berno
Fosfat),amp@ 1ml

2 Epinefrim(Adrenalin)
inj 0,1%(sbg HCI/bitartrat) 1 Epineprin Ethica
amp. @1ml

29
 3 Nonepineprin
-injeksi 1 nonepineprin Dexa

14,2 VASODILATOR
1 piracetam
- tab 1200 1 piracetam Berno

- inj 3 gr 1 piracetam Berno

2 citicholin
- inj 500 mg 1 Citicoline mahakam
2 Neuciti Lapi

- tab 500 mg 1 Citicolin HJ

2 Neuciti lapi

15- ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin
kadar LDL>160mg dengan diagnosa
penyakit Diabetes Melitus atau
penyakit jantung koroner
-tab scored 10 mg 1 simvastatin HJ

-tab 20 mg 1 Simvastatin Tempo

2 gemfibrozil
- tab 300 1 Gemfibrozil Phapros
2 Lapibroz Lapi

3 Fenofibrat
- tab 300 1 Fenofibrate Dexa

30
 4 Atrovastatin
-tab 20 1 Atorvastatin Dexa
2 Fastor Lapi

16- OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

16,1 ANTIAKNE
1 Retinoid acid
-zalp 0,025% 1 Vitacid Surya dermato

-zalp 0.05% 1 Vitacid Surya dermato

-zalp 0,01% 1 Vitacid Surya Dermato

2 Sulfur
-Lotion 1 Acne Feldin Galenium

3 Benzoyl Peroxide + Clindamycin

-Krim 1 Benzolac CL Surya Dermato

4 Erithromycin
-Krim 2% 1 Erymed Surya Dermato

5 Nicotinamide 4%
-Gel 4% 1 niacef Surya Dermato

6 Adapalen
-Gel 0,1 % 1 Palenox Surya Dermato

7 Azelaic Acid 20%

Krim 1 Zeliris Sanbe Farma

31
16,2 ANTIBAKTERI
1 Perak Sulfadiazin
hanya untuk luka bakar yan luas
-krim1%,35gr 1 Sulfadiazin Darya

-krim1%,25 gr 1 Burnazin Darya

-Gel 1 Bioplacenton Kalbe

2 Gentamycin
-Krim 10 gr 1 Sagestam Sanbe Farma
2 Genoint Berlico

16,3 ANTIFUNGI
1 Griseovulvin
tablet 1 Griseovulvin KIMIA FARMA
2 Mikonazol
-krim / salep 2% (Nitrat),10 gr 1 Mikonazol KIMIA FARMA

3 Ketokonazol
- tab 1 ketokonazol HJ
2 formyco Sanbe

- krim 1 ketokonazol Dexa

2 formyco sanbe

4 Nystatin
-Cairan Suspensi 100.000 IU 1 Nystin Lapi

ANTI INFLAMASI DAN

16,4
ANTIPRURITIK
1 betametason

32
 -krim 0,1%(sbg valerat) 5 gr 1 Betametson KIMIA FARMA

2 Hidrokortison Asetat
-krim 2,5%, tube 5 gram 1 Hidrocortisone KIMIA FARMA

3 Desoksimetason *)
-krim 0,25%, tube 15 gram 1 topcort sanbe
2 Desoxomethasone Novell

4 Fluiconolone Acetonide
-Krim 2,5% 10 G 1Cinolon Cr Sanbe Farma

5. Mometason
-krim 0,1%, tube 5 gram 1 mometason Novell
2 Mofacort Surya Dermato

16,5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

1 Salep 2-4
kombinasi:
a.Asam Salisilat 2%
b.Belerang Endap 4%
-salep, pot 30 gram 1 2-4 Salep OG
2 Permenthrin
-salep 15mg 1 permethrin Novell

-salep 30mg 1 Medscab Surya dermato

2 Permethrine galenium

16,6 LAIN-LAIN
1 Bedak salisil
-serb. 2%,ktk 100 gr 1 Bedak Salisil KIMIA FARMA

33
2 Urea
-Krim 10% 1 CArmed 10% Surya DErmato

3 Klobetasol
-Krim 0,05% 1 Klobetasol Krim Novell
2 Kloderma Cr Surya Dermato

-Salep 0,05% 1 Klobetasol Oint Novell

2 Kloderma Oint Surya Dermato

-Gel 0,05% 1 Kloderma Gel Surya Dermato

4 Water, Octyl methoxycinnamate,

propylene glycol, talc, caprylic/capric
triglyceride, methylene bis-
benzotriazolyl tetramethylbutylphenol,
4-methylbenzylidene camphor, PEG-40
stearate, glycerin, butyl
methoxydibenzoylmethane, sorbitan
stearate, niacinamide, polysorbate 60,
stearic acid, triethanolamine, decyl
glucoside, tocopheryl acetate, isopropyl
palmitate, cetyl alcohol, glyceryl
stearate, PEG-100 stearate, xanthan
gum, decylene glycol, disodium EDTA,
aloe barbadensis leaf extract, PEG 90,
fragrance, methylisothiazolinone. 1 Heliatech SPF 45 Surya Dermato

5 Heparin NA 1 Hico Ifars

6 Collagen dan olive oil 1 oilum hydrating Galenium

2 oilum brithening Galenium

34
 7 Ektrak Rumex, asam kojik, asam laktat,
vitamin e 1 Melanox ES cr Surya Drmato

8 Hydroquinone 1 Melanox Forte Surya Dermato

9 Hydroquinone 40 mg,tretinoin 0,5 1 Refaquin Cr

mg,fluoccinolone acetonide 0,1 mg per
gram. Surya dermato

10 Minoxidil 1 Regrou Surya Dermato

2 Regrou forte Surya Dermato

LARUTAN ELEKTROLIT DAN

17-
NUTRISI
17,1 ORAL
1 Garam Oralit II
Kombinasi:
a.Natrium Klorid 0,70gr
b.Kalbeium Klorida 0,30gr
c.Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 gr 1 Garam Oralit Phapros
d.GlukosaAnhidrat 4 gr 2 Dehidrlyte Novell
-serb. 100 g/sachet utk 200 ml air

2 Kalbeium Klorida
-tab. Siap larut 600 mg 1 KSR Merc
-kristal,puyer 500 mg 1 KCL Otsuka

17,2 PARENTERAL
1 Glukose
-infus 5%, btl 500 ml 1 infusan D5% Otsuka

-infus 10%, btl 500ml 1 Dextrose 10% Otsuka

35
 -infus 5%, btl 100 ml 1 Infus D5% Otsuka

-infus 40%, btl 25 ml 1 Otsuka-D40 Otsuka

2 Kalium Klorida
1 Otsuka - KCI.
-inj.25 ml/ vial 7,46% Otsuka

3 Natrium Klorida
-lar infus 0,9%, btl 500 ml 1 (NaCl) 0,9% Widatra

4 Ringer Laktat
-lar.infus, btl 500ml 1 Ringer Laktat Sanbe

5 Kombinasi :*)
a.Dextrose 5%
b.Natrium Klorid 0,9% 1 Otsuka-D5 ¼ NS Otsuka
-lar infus, btl 500 ml 2 infusan D5% Otsuka

6 Kombinasi :infus per L *)

a.NaCl 2,34 gr
b.KCl 0,75 gr
c.Na Lactate 2,24 gr
c.Dextrose anyhydrat 27 gr
-lar.infus, btl. 500ml 1 KA EN3 A Otsuka

7 Kombinasi : infus per L *)

a.NaCl 1,75 gr
b.KCl 1,5 gr
c.Na Lactate 2,24 gr
d.Dextrose anyhydrat 27 gr

36
 -lar. Infus, btl. 500 ml 1 KA EN 3 B Otsuka

8 Natrium Bikarbonat
-inj. 8,4%, vial 25 ml 1 Meylon Otsuka
-inj. 8,4%, Vial 100 ml

9 Larutan Nutrisi DOEN VI

kombinasi:
a.Glukose 5%
b.Natrium Klorid 0,225% 2 Otsuka-D5, 1/4 NS Otsuka
-lar.infus, botol 500 ml

10 ka en mg 3 1 ka en mg 3 Otsuka

11 Asam Amino 1 Aminofluid 1000ml Otsuka

2 Aminofluid 500 ml Otsuka
3 Aminosteril Infant Fresenius Kabi
4 Kidmin Otsuka

12 Sodium Chloride 1.812 gram, Potassium

Chloride 0.671 gram, Calcium Chloride
dihidroksida 0.147 gram, Magnesnesium
Chloride.6H20 0.305 gram, Sodium
acetate.3H20 2.586 gram, Sorbitol 25
gram, Air 1 Futrolit Sanbe Farma

13 Gelatin polysuccinate, Na acetate

trihydrate, NaCl, KCl, CaCl dihydrate g,
MgCl hexahydrate, NaOH. 1 Gelafusal Dexa Medica

18- OBAT MATA

18,1 TOPIKAL

37
18.1.1 ANTIMIKROBA
1 Gentamisin
-salep mata 0,3%,tube 3,5 gr 1 Erla SM Erela
2 genta SM cendo

-Tetes mata 1 Genta ED Cendo

2 Kloramfenikol *)
-salep mata 1%, tube 3,5 gr 1 Reco SM Global

-tts mata 0,5%, btl 5 ml 1 Reco TM Global

3 Oksitetrasiklin
-salep mata 1%, tube 3,5 gr 1 Oksitetrasiklin KIMIA FARMA

4 Levofloxacin 5 mg 1 LFX ED Cendo

18.1.2 ANTI INFLAMASI

1 Kombinasi :*)
a.Polimiksina Sulfat 6000 IU
b.Neomisin Sulfat 5 mg
c.Deksametason Na fosfat 1,3 mg
-tts mata, btl. 5ml 1 Alletrol TM Erela
2 Xitrol TM Cendo

-Salep Mata 1 Alletrol SM Erela

2 Xitrol SM Cendo

18.1.3 LAIN - LAIN

1 Vitamin A 1000 IU, zinc sulfate 0,2mg, 1 Augentonic ED Cendo

38
 phenylephrine 1 mg

2 Kalium Iodide 5 mg 1 Catarlent ED Cendo

3 Vit A 1000 IU, Oxymetazoline 0.25 mg 1 Asthenof ED Cendo

4 Pilokarpin HCL 2% 1 Carpine 2% ED Cendo

5 Fenilephrine 10% 1 Efrisel ED Cendo

Sodium chloride 4.4mg, kalium chlorid

6
0.8mg 1 Lyteers ED Cendo

7 Atropina-Sulfat 1% 1 Tropine 1% ED Cendo

betakaroten 5mg, vitamin a asetat 1820iu,

8
vitamin e 40mg 1 Vital Cendo

9 latanoprost 0.05mg 1 Glaopen MD Cendo

10 Tropikamida 1% 1 Mydriatil ED Cendo

11 Idoxuridine 1 Cendrid ED Cendo

12 Carmellose sodium 5mg 1 Cenfresh MD cendo

13 Natrium kromoglikat 20mg 1 Conver Cendo

14 Brinzolamide 10 mg 1 Glopac ED Cendo

15 Acyclovir 1 Hervis SM Cendo

39
16 Pirenoxine 0.05mg/ml 1 Lentikular MD Cendo

17 Olopatadine 1 mg 1 Patacen ED Cendo

Neomycin Sulphate 3.5 mg, Polymixin B

18
Sulphate 10000 IU, Dexamethasone 1 mg Polydex ED Cendo

19 Fluorometholon 1mg Posop MD Cendo

20 Ciprofloxacin Ulcori MD Cendo

Potassium Iodide 5 mg, Sodium Iodide 10

21
mg Vitrolenta ED cendo

22 Tetrakaina 2% Pantocain ED Cendo

23 Timolol Maleate setara Timolol 5 mg Timol ED Cendo

24 Per ml : Prednisolone 10 mg 1 P-Pred MD Cendo

2 P-Pred ED Cendo

25 Mepyramine maleat, phenylephrine hcl Conal ED Cendo

26 Citicoline Cholin syr Cendo

19- OBAT TELINGA,HIDUNG DAN TENGGOROKAN

19,1 ANTIBAKTERI TOPIKAL
1 Kloramfenikol
-tts. Telinga 3%, btl 5 ml 1 Reco TT Global

2 Kombinasi tiap ml : *)
a.Polimiksina BSO4 10.000 IU

40
 b.Neomisina SO4 3.390 IU
c.Lidokain HCl 40 mg
d.Betametason 1 mg
e.Benzalkonium Klorida 0,1 mg
- botol 8 ml
1 Otilon Sanbe

3 oflosaksin
-tts telinga 1 Ofloxacin Hexpharm jaya

19,2 LAIN-LAIN
1 Nacl 6,5%
,- Nasal drops 1 Breathy novell

OKSITOSIK DAN RELAKSAN

20-
UTERUS
20,1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
-tab salut 0,125 ml ( Maleat ) 1 Myotonic Meprofarm

-inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml 1 methylergometrin Ethica

2 Oksitosin
-inj. 10 I.U/ml, amp @ 1 ml 1 Oxytocin Novell

20,2 RELAKSAN UTERUS

1 Magnesium Sulfat
-inj.20% amp @ 20 ml 1 Otsuka-MgSO4 20 Otsuka
-inj.40% amp @ 20 ml 1 Otsuka-MgSO4 40 Otsuka

21- PSIKOFARMAKA
ANTIANSIETAS dan
21,1
ANTIINSOMNIA

41
 1 Diazepam
-tab. 2 mg 1 Valisanbe 2 Sanbe

-tab. 5 mg 1 Valisanbe 5 Sanbe

2 Klobazam *)
-tab. 10 mg 1 Clobazam Dexa

3 Alprazolam *)
-tab. 0,5 mg 1 Alprazolam Mersi

-tab 1 mg 1 Alprazolam Mersi

2 Alganax Guardian
3 Frixitas Novell

4 Clonazepam
-Tab 2 mg 1 riklona Mersi

5 Zolpidem 10 mg 1 Zolta Novell

21,2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA

1 Amitriptilin
-tab. Sal. 25 mg (HCI) 1 Amitriptilin Yarindo

2 Fluoxetine HCI *)
Hanya untuk:
-Depresi mayor
-Gangguan obsessive compulsive
-kaps 20 mg 1 Prestin Promed
2 Fluoxetin Dexa

3 Mirtazipine Hemilhydrate 1 Mirzap Novell

42
21,3 ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
-tab. 2 mg 1 Lodomer Mersi

2 Klorpromazin
-tab. Sal. 100 mg (HCI) 1 Cepezet Mersi

3 Risperidone
-tab. 2 mg 1 Risperidone Nulab

4 Clozapine
Hanya untuk:
-Schizoprenia yang resisten terhadap obat
neurolepitik lain
-Schizoprenia yang intoleran terhadap
obat
neurolepitik lain
-tab 25 mg 1 Clozapine Mersi

-tab 100 mg 1 Clozapine Mersi

5 Aripiprazole
-tab 10 mg 1 Arinia Mepro
2 Zonia Guardian

6 Quetiapine
-Tab 200 mg 1 Quetvell Novell

22- OBAT SALURAN CERNA

22,1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 Antasida DOEN I
Kombinasi :

43
 a.Aluminium Hidroksida 200 mg
b.Magnesium Hidroksida 200 mg
(+Simeticone) 1 Antasida Erela

2 Antasida DOEN II:

Kombinasi per 5 ml:
a.Aluminium Hidroksida 200 mg
b.Mg.Hidroksida 200 mg
-susp.btl 60 ml 1 Antasida Erela
(+Simeticone) 2 Trianta Ifrars

3 Ranitidine
-tab. 150 mg 1 Ranitidin HJ

-inj 50 mg/2ml, amp @ 2 ml *)

1 Ranitidine HJ

-Syrup 75 mg/5 ml 1 ranivel Novell

4 Sukralfat *)
-susp 100 ml 1 Episan Sanbe
2 Sucralfate Dexa

5 Omeperazol
Hanya untuk kasus tukak lambung dan
duodenum yang disertai reflux
oesophagitis
-kap. 30 mg 1 Omeperazol HJ

.- inj 1 Omeprazole Dexa

2 Pumpitor Inj Sanbe

44
 6 Lansoprazole
- tab 1 Lansoprazole HJ
2 Lapraz Sanbe
3 Lasgan Lapi
4 Laproton Tempo

7 misoprostol
- tab 1 Misoprostol Mahakam

8 Pantoperazole
- Inj 1 Pantoprazole Novell
2 Topazol Lapi

9 Esomeprazole
-Inj 1 Esola Lapi

10 Rebamipide
-Tab 100 mg 1 Rebamid Lapi

11 Polymigel 400
-Tablet 1 Strocain Eisai

12 Fucodan
-Syr 1 Fudan Pyridam

13 Na rabeprazole
-Caps 20 mg 1 pariet Eisai

22.2 ANTIEMETIK
1 Klorpromazin
-tab. Sal. 25 mg (HCI) 1 Cepezet Mersi

45
 2 Metoklopramid
-tab. 10 mg (sbg. HCI) 1 Vosea GF

-Inj 5 mg 1 Metoclopramide Interbat

-Syr 1 Norvom Novafarin

3 Donperidone
- tab 1 Domperidone Ifars
2 Vosedon Sanbe

-syr 1 Vesperum Ifars

2 Vosedon Sanbe

4 Ondansetron
-Tab 4 mg 1 Ondansetron Fahrenheit
2 trovensis 4 mg Sanbe

-inj 4 mg/ml 1 Ondansetron HJ

2 ODR Lapi

-Syrup 1 ODR Syrup Lapi

5 Granisetron
-Inj 1 Granisteron Novell

22.3 ANTIHEMOROID
1 Antiheromoid DOEN
Kombinasi :
a.Bismut Subgalat 150 mg
b.Heksaklorofen 2,5 mg

46
 c.Lidokain 10 mg
d.Seng Oksida 120 mg
e.Supositoria ad 2 mg
-supp 1 Antihemoroid KIMIA FARMA

- supp 1 Boraginol N Takeda

- tab
Diosmin 450 mg, hesperidin 50 mg. 1 Ciflon Lapi

-tab
Ekstrak citrus sinensis pericarpum 1 Ardium 500

22.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin Sulfat
-inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1ml 1 Atropin Ethica

2 Hiosin -N Butil Bromid *)

-tab 10 mg 1 Scopma Ifars

-inj. 20 mg/ml 1 Hyosine Bernofarm

3 Chlordiazepoxide
-tab 1 Braxidin Sanbe Farma

4 Kombinasi
Hyoscine-N-butylbromide 10 mg,
Paracetamol 500 mg
-tablet 1 scopma Plus Ifars

22.5 OBAT DIARE

1 Kombinasi : *)

47
 a.Kaolin 550 mg
b.Pektin 20 mg
-tab 1 Akita Ifars

-Syr 1 Kanina Ifars

2 Loperamide
- tab 1 Lodia Sanbe

3 Zink
-susp 1 Lecozinc Ifars

-Drop 1 Lecozinc Ifars

-Tab 1 Zink KIMIA FARMA

22,6 KATARTIK
1 Bisakodil
-tab 5 mg *) 1 Laxana Ifars

-suppositoria 5 mg 1 Dulcolax BI

-suppositoria 10 mg 1 Stolax Sanbe Farma

Hanya untuk gangguan defekasi pada
pasien dengan kelumpuhan dan pasien
rawat inap dengan:
-keganasan fase terminal
-megakolon
-kelainan anorektal kongenital

2 Kombinasi: *)
Parafin+Geliserin+Fenolftalein
-susp btl 60 ml 1 Kompolax Ifar

48
 2 Laxadin Galenium

3 laktulose
'- susp 1 Lacons syr Mahakam

22,7 Lain – Lain

• Lactobacillus acidophilus
• Bifidobacterium longum
• Streptococcus thermophilus
• Vitamin B1 sebanyak 0,5 mg.
• Vitamin B2 sebanyak 0,5 mg
1
• Vitamin B6 sebanyak 0,5 mg.
• Niasin sebanyak 2 mg.
• Protein sebanyak 0,02 gram.
• Lemak sebanyak 0,1 gram.
1 Lacto B NOvell

Rice starch, Maltodextrin, Lactobacillus

Acidophilus, Lactobacillus Casei,
Lactobacillus Salivarius, Bifidobacterium
2
Infantis, Bifidobacterium Lactis,
Bifidobacterium Longum, Lactococcus
Lactis 1 L-Bo Sch Lapi

23- OBAT SALURAN NAFAS

23,1 ANTI ASMA
1 Aminofilin
-inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml 1 Aminofilin Ethica

-tab 1 Aminofilin

2 Efedrin
-Inj 1 Efedrin Mahakam

3 Salbutamol
-tab. 2 mg (sbg. Sulfat), 1 Salbutamol Fahrenheit
2 Lasal 2 Lapi

49
 -tab. 4 mg.(sbg. Sulfat), 1 Salbutamol Fahrenheit
2 Lasal 4 Lapi

-susp 1 Lasal Lapi

-Nebules 1 Ventasal Mahakam

-Inhaler 1 Ventolin GSK

4 Terbutalin Sulfat *)
-tab 2,5 mg 1 Lasmalin Lapi

5 Procaterol hydrochloride hydrate

-tab 0.5mcg 1 meptin Otsuka

-tablet 25mcg 1 meptin Otsuka

6 Kombinasi
1Teofilin
Salbutamol 1 Teosal Dexa

2 Ipratropium Bromide 0,5 mg

Fenoterol Hbr 1 Meprovent Mepro

3 Salbutamol 2 mg
Glyceril Guiacolat 1 Lasal exp Syr Lapi

4 Budesonide 160 mg
Formoterol Fumarate 4,5 mg 1 Symbicort 160/4,5 Astra zeneca

23,2 ANTITUSIF
1 Kodein

50
 -tab. 10 mg (fosfat) 1 Kodein KIMIA FARMA

-Syr 1 Codipront Kimia Farma

23,3 EKSPEKTORAN
1 Gliseril Gualakolat
-tab 100mg 1 Gliseril Gualakolat KIMIA FARMA

2 Obat Batuk Hitam (O.B.H)

-sir, btl 100 ml 1 O.B.H Itrasal

3 Acetylsistein
-tab 1 Acetylsisteine Novell

-infus 1 Acetylsistein Yarindo

-Effervesent 1 L-Acys Effer Lapi

4 ambroxol
- tab 1 Ambroxol Fahrenheit

-Syr 1 Roverton Ifars

-Drop 1 Mucos Mepro

5 Kombinasi
Oxomemazine 1,65 mg
Guaiafenesin 33,3 mg
- Syr 1 Oxoryl Mepro

23,4 DEKONGESTAN
-NaCl

51
 tetes hidung 1 Breathy Novell

-Per mL : Air laut Adriatik (Adriatic sea

water). 1 Aquamaris Soho

-tiap kapsul lunak mengandung :

eucalyptus oil 44,315 mg, cajuput oil 23,
125 mg, clove oil 0,125 mg, juniper oil
3,375 mg, peppermint oil 44,315 mg,
levomenthol 5,125 mg, methyl salicylate
4,625 mg 1 Vaporin Novell

23,5 LAIN LAIN

1 Glukosa
-tab 1 Sirplus Mepro

3 Kombinasi
Paracetamol 500 mg, Fenilpropanolamin
HCl 15 mg, CTM 2 mg, Dextrometorphan
15 mg
-Tab 1 Calortusin Rama
2 Alpara

Paracetamol 500 mg, Fenilpropanolamin

HCl 15 mg, CTM 2 mg, Dextrometorphan
15 mg
-Tab 1 Coparcetin Tab Sampharindo

Parasetamol 120 mg, Gliseril Guaiakolat

50 mg, Efedrina HCl 4 mg,
Klorfeniramina Maleat 1 mg, Alkohol
95% 2% v/v
-Syr 1 coparcetin Syr Sampharindo

52
 Parasetamol 500 mg, noskapin 10 mg,
gliseril guaiakolat 50 mg, klorpeniramin
maleat 2 mg, fenilpropanolamin HCL 15
mg. 1Flucodin Tab Coronet

Dextromethorphan HBr 15 mg,

Glicerylguaiacolat 100 mg,
Diphenhydramine HCl 5 mg. 1 Grantusif Tab Graha Farma

Paracetamol 120 mg, Glyceryl Guaiacolat

25 mg, CTM 1 mg, Oleum anisi 0,005 ml 1 Pacdin Syr Sampharindo

Acetaminofen 500mg, Gliseril Guaiacolat

50mg, Fenilpropanolamin HCl 15mg,
Dekstrometorfan HBr 15mg, CTM 1mg 1 Flucadex Tab Graha Farma
2 Brochifar Plus Ifars

Per 5 ml Acetaminophen 250 mg, glyceryl

guaiacolate 50 mg, phenylpropanolamine
HCL 7.5 mg, dextromethorphan HBr 7.5
mg, chlorpheniramine maleate 0.5 mg. 1 Flucades Syr Graha Farma

plantago lanceolate folium extract 500

mg, Glycyrrhiza glabra radix extract 250
mg, Zingiber officinale varrubrum
rhizoma extract 166 mg, hederae helicis
folium extract 35 mg, Peppermint oil 0.05
ml, honey 3 g 1 Hecosan Syr Sanbe Farma

24- VITAMIN DAN MINERAL

1 Asam Askorbat (Vitamin C)
-tab 50 mg 1 Asam Askorbat KIMIA FARMA

53
 -tab 500 mg 1 Asam Askorbat Promed
2 Kalsium Laktat
-tab 500 mg 1 Ca Lactate Mersi

3 Piridoksin HCI. (VitaminB6)

-tab 10 mg 1 Vitamin B6

4 Tiamin HCI. (Vitamin B1 )

1 Tiamin HCI (Vit B1
-tab 50 mg (HCI/ Nitrat) ) INF

5 Vitamin - B Complex
1 Vitamin - B
-tab Complex Kimia Farma

6 Kombinasi :*)
a.Vit B1 monontrate 100 mg
b.Vit B6 200 mg
c.Vit B12 250 mcg
-tab 1 Neurosanbe Sanbe
2 Daneuron Kalbe Farma

7 kombinsi
a vit b1 100
b vit b6 200
c vit b12 5000
'-tab 1 Neurosanbe 5000 Sanbe

'- inj 1 Neurosanbe Inj Sanbe

8 Fe gluconate 250 mg, manganese sulfate

54
 200 mcg, copper sulfate 200 mcg, vit C 50
mg, folic acid 1 mg, cyanocobalamin.
-tab 1 Biosanbe Sanbe

Vitamin, Mineral, Suplemen (Lain-

24,1
Lain)
1 Curcumin (serbuk Rhizoma Curcuma) *)
-tab 200 mg 1 Curcuma Sanbe
'- syr kombinasi :
a kurkuminoid
b lisin
c vit b1
d vit b6
e vit v12
f vit b2
g niacinamid
h asam pentotenat

2 Kombinasi :syr *)
a.vit b6
b.vit b 12
c.Vit B1 2 mg
d.Vit B2 2 mg
e.Nikotinamida 6 mg
f.Vit. C
g.Pantotenat 3 mg
h.na hypohphospite
i.mn II
j.fe 1 Vitacur Lapi

3 kombinasi
a polinacea 100 1 Imunos Plus Lapi

55
 b blackelderbery 250 2 Imunos Plus Syr Lapi
c zinc picolinate 5
d echinacea

4 kombinasi
a silymarin 100 mg
b schizindra extr 37,5 mg
c d-alpha tocopherol 5iu 1 Sanfuliq Sanbe

5 kombinasi
a calsium d3
b magnesium 1 Cal-95 Lapi

Retinol 3.500 IU, Cholecalciferol 220 IU,

Alphatocopherol 11,2 IU, Ascorbic acid
125 mg, Thiamine 3,51 mg, Riboflavine
4,14 mg, Pyridoxine 4,53 mg,
Cyanocobalamine 0,006 mg, Folic acid
6 0,414 mg, Pantothenic acid 17,25 mg,
Biotin 0,069 mg, Nicotinamide 46 mg.
Eksipien: Glycine 250 mg, Glycocholic
acid 140 mg, Soya Lecithin 112,5 mg,
Sodium hydroxide q.s, Hydrochloric acid
q.s. pH=5,9. 1 Cernevit Inj Kalbe Farma

Curcumin 95% (Zat Aktif Temulawak) 2

mg, Vitamin B1 3 mg, Vitamin B2 2 mg,
Vitamin B6 5 mg, Vitamin B12 5 mcg,
7
Vitamin A 1500 IU, Vitamin D3 400 IU,
d-Panthenol 3 mg, Lysin HCI 100 mg,
Niacinamida 10 mg, Folic Acid 0,1 mg 1 Curviplex Syr Graha Farma
2 Kurkumex Syr Konimex

56
 Ekstrak Psidium guajaya L 0,78 g, Ekstrak
Carica papaya L 2,10 g, Ekstrak
8 Phyllantus urinaria L 0,78 g, Ekstrak
Curcuma aeruginosa Roxb 0,96 g, Ekstrak
Curcuma domestica 1,38 gr 1 Dehaf Soho

vit A 2400 IU, Vit D 400 IU, cod liver oil

9
8 mg, AA-DHA, curcuma, multivitamin 1 Elkana CL Sanbe Farma

10 L-Glutamine
-Tab 250 mg 1 Glutrop 250 Tropica

Curcuminoid 20mg, Silymarin phytosome

11 70mg, Echinacea extr 150mg, Choline
bitartrate 150mg, Vit B6 2mg 1 Hepatin Lapi

Curcumae xanthorrizae extr 50 mg, Zn

14
sulfate 125 mg, lysine HCl 125 mg 1 Kurkumex Konimex

Ekstr kering echinacea 150 mg, vit B1

HCl 1.5 mg, vit B2 1.5 mg, vit B6 HCl 2
15 mg, vit B12 4 mcg, nicotinamide 10 mg,
curcuma xanthorrhiza 10 mg, Mucilago
acacia 10 mg 1 Norflam Solas

Boswellia serrata extract 100 mg,

16 Curcuma longa rhizoma extr 250 mg,
Bioperine 2.5 mg, Vitamin K2 22.5 mcg. 1 Nutriflam Tropica

Vitamin B1 50mg, Vit B2 25mg, Vit B6

17 10 mg, Vit B12 5 mcg, Calcium
Pantotenate 18,4 mg, Nicotinamide (Vit 1 Becom C Sanbe Farma

57
 B3) 100 mg, Vit C 500 mg.

Calcium carbonate (ekivalen kalsium 500

mg) 1.250 mg, Vitamin D3 200 ui,
Magnesium oksida (ekivalen Mg 150 mg)
18
248.7 mg, Zn Sulfat (ekivalen Zn 15 mg)
41.2 mg, Natrium florida (ekivalen
fluorida 1 mg) 2.21 mg. 1 Hical Mepro

Dibasic Ca phosphate 500 mg, alpha

tocopherol acetate 10 mg, selenium 5
19
mcg, beta-carotene 10 mg, vit D 1 mg, Zn
sulphate 5 mg. 1 Oxcal Solas

Tuna oil 179 mg, omega-3 fatty acids 64.5

mg, DHA 48.5 mg, EPA 12.5 mg, folic
acid 400 mcg, vitamin A 345 IU, vitamin
20
D3 34.5 IU, vitamin B12 0.5 mcg, vitamin
B6 150 mcg, Ca carbonate 100 mg, Mg
oxide 62.5 mg, Fe fumarate 23.5 mg 1 Promavit Lapi

Per 15 mL Vitamin A 850 IU, Vitamin D

100 IU, Vitamin B1 3 mg, Vitamin B2 2
mg, Vitamin B6 5 mg, Vitamin B12 5
21 mcg, nicotinamide 3 mg, choline 12 mg,
L-lysine HCl 100 mg, Ca hypophosphite
500 mg, cod liver oil 8 mg, curcuma extr
12 mg. 1 Sanbe Kids Sanbe Farma

setiap 0,6ml tetes mengandung 2000iu

vitamin A, 1mg vitamin B1, 1,2mg
22
vitamin B2, 1mg vitamin B6, 400iu
vitamin D, 10mg niacinamide, 5mg 1 Vitaplex Drop Bernofarm

58
 panthothenic acid, 10mg DHA, 50mg
colostrum bovine.

vit A 2000 IU, tiamine 5 mg, riboflavin 2

mg, pyridoxine 5 mg, cyanocobalamin 2
mcg, nicotinamide 10 mg, folic acid 15
mcg,choline 5 mg, inositol 12 mg,biotin
23
100 mcg, vitamin E 5 IU,Fe 5 mg,Zn 2,5
mg, Mg 35 mg, copper 300 mcg, selenium
20 mcg, chromium 15 mcg, lysine 100
mg, L-glutamine 50 mg 1 Zamel Syr NOvell

Per mL tetes : Zn 1.5 mg, vit A 2,000 IU,

vit B1 0.5 mg, vit B2 0.6 mg, vit B12 2
24 mcg, vit C 30 mg, vit D3 400 IU, vit E 5
IU, pantothenic acid 5 mg, nicotinamide 8
mg, biotin 5 mcg 1 ZAmel Drop Novell

25 Ekstrak Psidii Folium Dexa Medica

1 Psisii Syr

26 L-ornithin L-aspartate
-Sachet 1 Hepamerz Sch Pyridam

-Inj 1 Hepamerz Inj Pyridam

27 Magnesium 200 mg 1 HI-Mg 200 Imedco

Vit K2 45 mcg, Vit D3 400 IU, Kalsium

28
500 mg 1 K2- Bone Imedco

29 Channa Striata Ekstrak 500 mg 1 Labumin Lapi

25- LAIN-LAIN

59
1 Glucosamin
-Tab 1 Glucosamine Medikon

Kombinasi
glukosamin HCl 500mg, kondroitin
sulfate 400mg, metil sulfonil metan
200mg, vitamin C 75mg, selenium 15mcg,
mangan 50mg, Mg gliserofosfot10mg,
zinc 5mg

2 Air untuk injeksi

-inj. Amp @ 250 ml 1 Otsuka Water Inj Satoria

3 kombinasi
a co enzim q ten 1 Natto Lapi
b.alpha lifoid acid
c L karnitin

4 Demensia
1 Donepezil
-Tab 5 mg 1 Donepezil Novell

-Tab 10 mg 1 Aricept Evess Eisai

5 Hiperkalemia
1 kalsium polistirene sulfonate 5 g 1 Kalquest Novell

6 Kemoterapi Hormonal
-Tab 160 mg 1 Tracetate Fahrenheit

-Syr 40 mg/ml 1 Tracetate Fahrenheit

60
 7 Miastenia Gravis
Pyridostigmin 1 Mestinon Menarini

26 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

26,1 PENGGANTI PLASMA DAN
PLASMA EKSPANDER
1 Hidroxyl Ethyl Starch BM
Hanya untuk kekurangan cairan akibat
pendarahan pasca operasi
-lar. Inf 6%, btl 500 ml 1 Voluven Fresenius
2 Widahes Widatra

27- ANTIDIABETIK PARENTERAL

1 Human Insulin *)
Hanya untuk IDDM (Insulin Dependent
Diabetes Mellitus)
-inj. 100 IU/ ml, penfill 3 ml 1 Levemir Novo
2 Sansulin pen Sanbe
3 Lantus Solostar Sanofi

-inj. 300 IU/ml, penfil 1 Sansulin rapid Sanbe Farma

28- RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

1 Rocuronium
-serb. Inj 10 mg/vial 1 Rocuronium Bernofarm

2 Atracurium Besylate *)
-inj. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 Atracurium Novell

3 Eperisone
-tab 50 mg 1 Eperisone Novell

61
 2 Myonep Lapi

4 Tizanidine
-tab 2 mg 1 Tizanidine Novell
2 Myores Mepro

29- IMUNOGLOBUMIN, SERUM DAN VAKSIN

29.1 IMONUGLOBIN
1 Imonuglobin Anti Tetanus
(Human Tetanus Imunoglobin)
hanya untuk luka baru dan riwayat
vaksinasi tetanus tidak diketahui/tidak
lengkap serta ada manifestasi tetanus
secara klinis
-Inj. 250 IU/amp. 1 Tetagam Dex

62
 DAFTAR OBAT SISIPAN FORMULARIUM

NO NAMA OBAT NO NAMA OBAT

1 Cotrimoxazole Tab 23 Cendo P-Pred Minidose
2 Cotrimoxazole Forte Tab 24 Cendo Conal
3 Cotrimoxazole Syr 25 Cendo Cholin
4 Leparson 26 Ciprofloxacin Tab
5 Megabal Inj 27 Fervit Drop
6 Januvia 28 Megabal Cap
7 Noresthiterone Tab 29 Amiodarone Tab
8 Thiamazole 10 mg 30 Ofloxacin TT
9 Lapiva 5/80 31 Frixitas 1 mg Tab
10 Lapiva 5/160 32 Fluoxetin 20 mg Tab
11 Lapiva 10/160 33 Zolta 20 mg
12 Permethrine 30 gr 34 Fudan Syr
13 Cendo Augentonic 35 Metoclopramide Inj
14 Cendo Catarlent 36 Hyosine Inj
15 Cendo Asthenof 37 Braxidin tab
16 Cendo Carpine 38 Stolax 10 mg
17 Cendo Polydex 39 Lacons Syr
18 Posop Minidose 40 Vitamin C 500 mg
19 Ulcori Minidose 41 Kurkumex Syr
20 Cendo Pantocain ED 42 Sansulin Rapid
21 Cendo Timol ED
22 Cendo P-Pred ED

63
 DAFTAR OBAT YANG DIHAPUS DARI FORMULARIUM

NO NAMA OBAT NO NAMA OBAT

1 Fasifrim tab 27 Gitas Inj
2 Fasifrim Forte Tab 28 Melidox tab
3 Fasifrim Syr 29 Dulcolax 10 mg tab
4 Levoben 30 Lactulosa Syr
5 Lameson Inj 31 Lactulax Syr
6 Concor 2,5 mg 32 Pridesia tab
7 Kamoas Forte Syr 33 Meptin Nebules
8 Eterfix Infus 34 Meptin Syr
9 Zentra DM Syr 35 Bronex Tab
10 Neurosantin tab 36 Bisolvon Solution
11 Maltofed Drop 37 Vitamin C 250 mg
12 Maltofer Syr 38 Elkana Tab
13 Carvedilol 39 Elakan Syr
14 Bufacardo 5 Mg 40 Glutrop 1000
15 Bufacardo 10 mg 41 Osfit Tab
16 Akilen TT 42 Oscal 0,25 mg
17 Stelosi 5 Mg Tab 43 Oscal 0,5 mg
18 Lodomer 5 mg Tab 44 Ristonat
19 Lodomer drop 45 Nutrimama 1
20 Simetidin tab 46 Nutrimama 2
21 Pumpitor Cap 47 Nutrimama 3
22 Pantoprazole Cap 48 Probiostim cap
23 Ezomeb Inj 49 Afamed
24 Fuco cap 50 Apidra
25 Monell Drop
26 Trovensis Inj

64
 FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS
OBAT NON-FORMULARIUM

I NAMA GENERIK :…………………………………

II NAMA DAGANG DAN NAMA PASIFIK :…………………………………
III BENTUK SEDIAAN DAN KEKUATAN :…………………………………
IV NAMA PASIEN :…………………………………
V INDIKASI :…………………………………
VI ALASAN PERMINTAAN :…………………………………………
VII JUMLAH YANG DIMINTA :…………………………………………

Garut,………………….
Dokter yang meminta

(……………………………)

Keputusan Komite Farmasi dan Terapi (didisi oleh KFT)

Disetujui :
Tidak Disetujui :
Alasan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Ketua KFT RSU Nur Hayati Direktur RSU Nur Hayati

dr. Fikri Faisal, Sp.P dr. Anne Lisnawati

65
 FORMULIR PERMOHONAN OBAT

Nama Perusahaan : Tgl. Pengajuan :

Farmasi Farmasi
Nama Sales Farmasi : Tgl. Penerimaan :
Ikut Program : Ya □ Tidak □
Standarisasi
Pemohon Obat : dr. SMF :

No. Obat yang Nama Gol. Obat Harga Fungsi

diajukan Generik Obat Obat

Obat sejenis yang sudah dan sedang dipakai :

1)……………..2?……………….3)………………..
Pemohon Farmasi

(dr. ……………………………..) (…………………………………)

Rekomendasi Komite Farmasi dan Terapi

Berdasarkan kajian kami, obat yang diajukan pemohon, maka kami :
□ Setuju untuk diadakan*, dengan alasan
…………………………………………………………
□ Tidak setuju untuk diadakan*, dengan alasan
…………………………………………………
□ Ditangguhkan dahulu*, dengan alasan
………………………………………………………..
Garut, ……………………………
Ketua Komite Farmasi dan Terapi

dr Fikri Faisal, SP.P

Catatan : *beri tanda √

66
67