FORMULARIUM OBAT

PUSKESMAS JABUNG

Maret 2018
 KATA PENGANTAR

UPT Puskesmas Jabung Kabupaten Malang, sebagai sarana pelayanan

kesehatan milik Pemerintah Kabupaten Malang merupakan unit pelaksana teknis
Dinas Kesehatan Kabupaten Malang, sesuai dengan kedudukannya mempunyai
tugas menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan di tingkat dasar.

Salah satu kegiatan di UPT Puskesmas Jabung dalam memberikan pelayanan

kesehatan dasar yaitu pelayanan obat. Sebagai bagian dari sistem yang tidak dapat
dipisahkan dengan sistem pelayanan di Puskesmas, maka dalam upaya peningkatan
kualitas pelayanan kesehatan, pelayanan obat harus berorientasi pada penyediaan
obat yang bermutu dan merata.

Untuk mewujudkan hal tersebut diperlukan suatu formularium obat, yang

mengacu pada DOEN dan formularium nasional yang disesuikan dengan kebutuhan
obat di UPT Puskesmas Jabung. Penyusunan formularium ini atas dasar masukan
dari tenaga medis, yakni dokter, dokter gigi, asisten apoteker, perawat serta bidan.
Formularium obat UPT Puskesmas Jabung menjadi dasar dalam pengadaan obat di
Puskesmas Jabung. Dengan adanya panduan yang tepat diharapkan petugas
pengelola akan mampu memilih, dan merencanakan obat sehingga dapat
meningkatkan pelayanan pengobatan yang efektif dan rasional.

Demikian kepada semua pihak yang membantu tersusunnya panduan ini

disampaikan terima kasih.

Jabung, 20 Maret 2018

Kepala Puskesmas Jabung

drg. Aitarini
NIP. 19660911 199203 2 004
 DAFTAR OBAT-OBATAN

1. ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTI PIRETIK, ANTI INFLAMASI NONSTEROID

DAN ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTI PIRETIK

1. Asam asetil salisilat (Asetosal)
- Tablet 100 mg Asetosal

2. Ibuprofen
- Tablet 200 mg Ibuprofen
- Tablet 400 mg Ibuprofen
- Sirup 100 mg/ 5ml Ibuprofen
3. Metampiron/Metamizole Na
- Tablet 500 mg Antalgin
- Injeksi 1 gram/2ml Antrain
Norages
4. Parasetamol
- Tablet 500 mg Parasetamol

- Sirup 125 mg/5 ml Parasetamol

- Drop100mg/ml Parasetamol
5. Asam mefenamat
- Tablet 500 mg Asam mefenamat

1.2 ANTI INFLAMASI NONSTEROID

1. Meloxicam
- Tablet 1.5 mg Meloxicam
2. Natrium diklofenak
- Tablet 50 mg Natrium diklofenak

1.3 ANTIPIRAI
1. Allopurinol
- Tablet 100 mg Allopurinol
- Tablet 300 mg Allopurinol
2. ANASTETIK
1. Lidocain Comp.
- Injeksi Lidocain Hcl 2% dalam larutan Lidocain Comp.
efinefrin(1:80.000) 2 ml
Pehacain
2. Kloretil
- Spray Kloretil/etil klorida
3. Eugenol
- Eugenol 10ml Eugenol

3. ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

1. Cetirizine
- Tablet 10 mg Cetirizine
2. Deksametason
- Tablet 0.5 mg Deksametason
- Injeksi 0.5mg/ml 1ml Deksametason
3. Difenhidramin HCL
- Injeksi 10mg/ml-1 ml Difenhidramin HCL
4. Epinefrin (adrenalin)
- Injeksi 0.1% -1ml Epinefrin
5. Klorfeniramin Maleat (CTM)
- Tablet 4 mg CTM
6. Loratadin
- Tablet 10 mg Loratadin

4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

1. Atropin sulfat
- Injeksi 0,25mg/ml-1 ml Atropin sulfat
2. Calsium Gluconas
- Injeksi 10 % Calsium Gluconas
3. Magnesium sulfat
- injeksi (IV) 20 % MGS04 20%
- injeksi (IV) 40 % MGS04 40%
5. ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1. Diazepam
- Tablet 2 mg Diazepam
- Tablet 5 mg Diazepam
- Injeksi 5 mg/ml - 2 ml Diazepam
- Lar.rectal 5mg/ml 2.5ml Stesolid rectal
- Lar.rectal 10mg/ml 2.5ml Stesolid rectal
2. Fenitoin Na
- Kapsul 100mg Fenitoin Na
Kutoin

6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTIELMINTIK INTESTINAL
1. Albendazol
- Tablet 400 mg Albendazol
2. Pirantel
- Tablet 125 mg Pirantel

6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1. Amoksisilin
- Kapsul 250 mg Amoksisilin
- Tablet 500 mg Amoksisilin
- Sirup kering 125 mg/5 ml Amoksisilin
- Serbuk injeksi 1000mg/vial Amoksisilin
Amoxsan
6.2.2 TETRASIKLIN
1. Tetrasiklin
- Kapsul 250 mg Tetrasiklin
- Kapsul 500 mg Tetrasiklin
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1. Kloramfenikol
- Kapsul 250 mg Kloramfenikol
- Sirup 125 mg/5 ml Kloramfenikol
2. Thiamfenikol
- Kapsul 500 mg Thiamfenikol
Dionicol
 6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1. Kotrimoksazol dewasa kombinasi
- Tablet Sulfamtz400mg+Trimetoprim80mg Kotrimoksazol
- Sirup Sulfamtz200mg+Trimetoprim40mg Kotrimoksazol
6.2.5 MAKROLID
1. Eritromisin
- Sirup kering 200mg/5ml Eritromisin

2. Klindamisin
- Kapsul 150 mg Klindamisin
- Kapsul 300 mg Klindamisin

6.2.6. AMINOGLIKOSID
1. Gentamisin
- Injeksi 40mg/ml 2ml Gentamisin

6.2.7 KUINOLON
1. Ciprofloksazin
- Tablet 500 mg Ciprofloksazin

6.2.8 SEFALOSPORIN
1. Cefadroksil
- Kapsul 500 mg Cefadroksil
2. Cefotaxime
- Serbuk injeksi 1000 mg/vial Cefotaxime

6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS

1. ANTITUBERKULOSIS (TBC)
- Anak FDC Anak
- Dewasa Kategori 1 Obat Antituberkulosis
kategori I ( FDC )
Obat Antituberkulosis
kategori I ( Kombipak )
- Dewasa Kategori 2 Obat Antituberkulosis
kategori II ( FDC )
2 IMS
- Komb: Cefixim 400mg+Azithromycin PAKET IMS
1gram
 6.4 ANTIFUNGI
1. Griseofulvin
- tablet 125 mg Griseofulvin
2. Ketokonazol
- Tablet 200mg Ketokonazol
3. Nistatin
- Tablet vagina 100.000 ui Nistatin
4. Gentian violet
- Cairan 1 %botol 10ml Gentian violet

6.5 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA, ANTI MALARIA

1. ANTIAMUBA
Metronidazol
- Tablet 500mg Metronidazol
- Sirup 125mg/5ml Metronidazol

6.6 ANTIVIRUS
1. Asiklovir
- Tablet 400mg Asiklovir

7. ANTIMIGREN,VERTIGO
1. Betahistine
- Tablet 5 mg Betahistine
2. Dimenhidrinat
- Tablet 50mg Dimenhidrinat

8. ANTI PARKINSON
1. Triheksifenidil Hidroklorida
- Tablet 2 mg Triheksifenidil Hcl
9. OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

9.1 ANTIANEMIA
2. Tablet Tambah Darah Kombinasi :
- Besi sulfat 200mg+Asam folat 0,25mg Fe
Hufabion
3. Sianokobalamin(VitB12)
- Injeksi 500mcg/ml-1ml VitB12

9.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI

1. Asam tranexamat
Untuk pendarahan dengan hipofibrinogenemia
- Injeksi 250mg/5ml Asam tranexamat
- Tablet 500 mg Nexitra 500 mg
2. Fitomenadion (Vit K)
- Tablet 10 mg Fitomenadion (Vit K)
- Injeksi 10mg/ml 1ml Fitomenadion (Vit K)
Vit K infant

10. ANTISEPTIK DAN DISINFEKTAN

1. Hidrogen peroksida
- Larutan 3% H2O3
2. Yodium Povida
- Larutan 10% 10ml, 30ml, 300ml Povidone iodine
3. Etakridine (Rivanol)
- Larutan 0.1 % 200ml Rivanol
4. Etanol 70%
- Botol 100ml, 1 L Alkohol 70%
5. Lisol

11. DIURETIK
1. Furosemide
- Injeksi 10mg/ml 2ml Furosemide
- Tablet 40mg Furosemide
12. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI
12.1 OBAT ANTIDIABETIK
1. GOLONGAN SULFONIL UREA
Glibenclamide
- Tablet 5mg Glibenclamide
Glimepiride
- Tablet 2mg Glimepiride
2. GOLONGAN BIGUANID
Metformin
- Tablet 500mg Metformin

12.2 HORMON TIROID

12.3 KONTRASEPSI
1. PIL KB
Levonorgestrol 0.15mg etinilestradiol 0.03mg PIL KB
2. Suntik KB 1 bulan
Medroksiprogesteron 50 mg etinilestradiol 10 mg Cyclofem
Cyclogeston
3. Suntik KB 3 bulan
Medroksiprogesteron 50 mg Depogeston

12.4 KORTIKOSTEROID
1. Dexamethasone
- Tablet 0.5 mg Dexamethasone
- Injeksi 5 mg/ml 1ml Dexamethasone
2. Metil prednisolon
- Tablet 4 mg Metil prednisolon
3. Prednison
- Tablet 5 mg Prednison

13. OBAT KARDIOVASKULAR

13.1 ANTI ANGINA
1. Isosorbid dinitrat (ISDN)
- Tablet Sublingual 5 mg Isosorbid dinitrat (ISDN)
13.2 ANTI ARITMIA
1. Epinefrin (adrenalin)
- Injeksi 0.1% -1ml Epinefrin

13.3 ANTIHIPERTENSI
13.3.1 ACE INHIBITOR
1. Kaptopril
- Tablet 12.5 mg Kaptopril
- Tablet 25 mg Kaptopril

13.3.2 BETA BLOKER

1. Bisoprolol
Untuk gagal jantung kronis dengan takiaritmia
- Tablet 5 mg Bisoprolol

13.3.3 KALSIUM ANTAGONIS (CA CHANEL BLOKER)

1. Nifedipin
- Tablet 10 mg Nifedipin
- Tablet 20 mg slow release Adalat Oros
2 Amlodipin
- Tablet 5 mg Amlodipin

13.4 GAGAL JANTUNG

1. Digoxin
- Tablet 0.25 mg Digoxin
2. Bisoprolol
Untuk gagal jantung kronis dengan penurunan
fungsi ventrikular sistolik
- Tablet 5 mg Bisoprolol

13.5 ANTITROMBOTIK (antikoagulan, antiplatelet dan fibrinolitik)

1. Asam asetil salisilat (Asetosal)
- Tablet 100 mg Asetosal

2. Klopidogrel
Hanya untuk infark miocard, ischaemic
 stroke dan unstable angina (non Q wave
MI)
- Tablet 75 mg Klopidogrel

14 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1. Simvastatin
- Tablet 10 mg Simvastatin

15. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

15.1 ANTI BAKTERI
1. Framisetin sulfat
- Kasa steril 1% Daryan-tulle

2. Gentamisin
- Salep kulit 0.1 % Gentamisin
Genalten
3. Kloramfenikol
- Salep kulit 2% Bufacetine
4. Neomycin
- Neomycin 0.5%, ext placenta 10% Bioplacenton
5. Oksitetrasiklin
- Salep kulit 3% Oksitetrasiklin

15.2 ANTI FUNGI

1. Anti fungi DOEN
- Salep kulit Anti fungi DOEN
2. Miconazol
- Salep kulit Miconazol
3 Ketoconazol
- Salep kulit Ketoconazol

15.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

1. Betametason
- Salep kulit 0.1 % Betametason
2. Hidrokortison
- Salep 2.5 % Hidrokortison
 3. Triamsinolon
- Salep oralbase 1mg Bufacomb

15.4 ANTISCABIES
1. Permethrine
- Salep kulit 5% Scabimite

15.5 ANTIVIRUS
1. Acyclovir
- Salep kulit 5% Acyclovir

15.6 KAUSTIK
1. Polikresulen
- Cairan botol 15ml Aptil

15.7 LAIN-LAIN
1. Bedak salicyl
- Serbuk 2 % Bedak salicyl
2. Burnazin
3. MY Jelly

16. LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

16.1 ORAL
1. Garam oralit
- Kombinasi Nacl 0.7 gr, Kcl 0.3 gr, triNa Oralit
sitrat dihidrat 0.58gr, glucosa 4gr untuk
200ml air
2. Mineral mix
- Serbuk untuk 200 ml Mineral mix
 16.2 PARENTERAL
1. Glukosa
- Infus 5% btl 500ml D5
- Infus 40% btl 25ml D40
2. Natrium Klorida
- Infus 0.9% btl 500ml NS
3. Ringer Laktat
- Infus btl 500ml RL
4. Kombinasi
- Infus btl 500ml KAEN 3B
ASERING

17. OBAT MATA

17.1 ANTIMIKROBA, ANTIMIKROBA DAN ANTIINFLAMASI
1. Gentamisin
- Tetes mata 0.3% Gentamisin
- Salep mata 0.3% Gentoint
2. Kloramfenikol
- Salep mata 1% Kloramfenikol

3. Oksitetrasiklin
- Salep mata 1% Oksitetrasiklin
4. Tetracain
- Tetes mata 0,5 % Pantocain
5.

18. OBAT TELINGA

18.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL
1. Kloramfenikol
- Tetes telinga 1% Kloramfenikol
Erlamycetin

18.2 LAIN-LAIN
1. Fenol gliserol
- Tetes telinga 10% Fenol gliserol
19.UTEROTONIK DAN RELAKSAN UTERUS
19.1 UTEROTONIK
1. Metilergometrin
- Tablet 0.125mg Metilergometrin
- Injeksi 0.200 mg/ml 1ml Metilergometrin
2. Oksitosin
- Injeksi 10iu/ml 1ml Oksitosin
Syntocinon

19.2 RELAKSAN UTERUS

1. Magnesium sulfat
- Injeksi 20% 20ml MgSO4 20
- Injeksi 40% 20ml MgSO4 40

20. PSIKOFARMAKA
20.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
1. Amitriptilin
- Tablet 25mg Amitriptilin

20.3 ANTIPSIKOSIS
1. Haloperidol
- Tablet 1.5 mg Haloperidol
- Tablet 5 mg Haloperidol

2. Klorpromazin
- Tablet 100 mg Klorpromazin
3. Klozapine
- Tablet 25 mg Klozapine
Hanya untuk schizoprenia yang resisten
dan intoleran terhadap neuroleptik lainnya
4. Risperidon
- Tablet 2mg Risperidon
5. Trifluoperazine
- Tablet 5mg Trifluoperazine
Stelosi
21. OBAT SALURAN CERNA
21.1 ANTASIDA ANTIULKUS
1. ANTASIDA
- Tablet kunyah Kombinasi AlOH3 200mg Antasida doen
dan MgOH2 200mg
- Sirup Kombinasi AlOH3 200mg dan Antasida doen
MgOH2 200mg/5ml

2. Omeprazole
- Kapsul 20mg Omeprazole
3. Ranitidin
- Tablet 150 mg Ranitidin
- Injeksi 50mg/2ml Ranitidin

21.2 ANTIEMETIK
1. Betahistin mesilat
- Tablet 6 mg Betahistin
Untuk anti emetik pada vertigo, penyakit
meneire’s
2. Dimenhidrinat
- Tablet 50 mg Dimenhidrinat
3. Domperidon
- Tablet 10mg Domperidon
4. Klorpromazin
- Tablet 25 mg Klorpromazin
Lihat kelas terapi 20.3
5. Metoklopramid
- Tablet 5 mg Metoklopramid
- Injeksi 5mg/ml 2ml Ethiferan
Sotatic
6. Ondansetron
- Injeksi 4mg/ml 2ml Ondansetron

21.3 ANTIHEMOROID
1. Antihemoroid DOEN Suppositoria
kombinasi: Antihemoroid
 bismutsubgalat150mg heksaklorofen2,5mg Suppositoria
lidokain10mg sengoksida120mg sup ad2g

21.4 ANTISPASMODIK
1. Atropin sulfat
- Injeksi 0,25mg/ml-1 ml Atropin sulfat
2. Hiosin N butil bromid
- Injeksi 20mg/ml Hiosin N butil bromid
3. Kombinasi
- Tablet Hiosin N butil bromid 10 mg, Scopma
parasetamol 500mg

21.5 OBAT DIARE

1. Attapugit
- Tablet 630 mg Puralex
2. Garam oralit
Kombinasi: Garam oralit
NaCl 0,52g, KCl0,30g, trinatriumsitrat dihidrat
0,58g, glukosaanhidrat 2,70g untuk 200ml air
3. Lactobacillus
- Serbuk Lacto-B
Lactodia
4. Zink
- Tablet dispersable 20 mg Zink
- Sirup 10mg/5ml Zinkid

21.6 KATARTIK
1. Bisacodil
- Suppositoria 5mg Dulcolax
- Suppositoria 10 mg Dulcolax
Stolax
2. Kombinasi
- Sirup 5ml fenolftaleina 55mg, parafin cair Laxadine
1200mg, gliserin 378 mg, jeli 9.4 mg
22.OBAT SALURAN NAFAS
22.1 ANTI ASMA, DECONGESTAN, ANTIINFLUENZA
1. Aminopyline
- Tablet 200 mg Aminopyline
- Injeksi 24mg/ml 10ml Aminopyline
2. Salbutamol
- Tablet 2 mg Salbutamol
- Tablet 4 mg Salbutamol
- Cairan Nebulizer 2.5 ml Ventolin

3. Kombinasi
- Cairan nebulizer 2.5ml ipratropium br Combivent
0.5mg, salbutamol sulfat 2.5mg
- Tablet Parasetamol 500mg, Pseudoefedrin Demacolin
7.5mg, CTM 2mg

22.2 ANTITUSIF
1. Kodein
- Tablet 10mg Kodein

22.3 EXPEKTORAN
1. Ambroxol
- Tablet 30mg Ambroxol
2. Acetylcystein
- Acetylcystein 200mg Acetylcystein
3. Gliseril guaiacolat
- Tablet 100mg Gliseril guaiacolat
4. Obat batuk hitam (O.B.H)
- Sirup btl 100ml OBH Itrasal

5. Kombinasi
- Sirup Parasetamol 120mg, Guifenesin Babycough
37.5mg, CTM 1mg

23. VAKSIN
1. Vaksin BCG
- Injeksi i.k Vaksin BCG
2. Vaksin Campak
 - Injeksi i.k Vaksin Campak
3. Vaksin Hepatitis B
- Injeksi 20mcg/ml Vaksin Hepatitis B
4. Vaksin DPT
- Injeksi i.m Vaksin DPT
5. Vaksin Pentabio
- Injeksi i.m Vaksin Pentabio
6. Vaksin Polio
- Tetes Vaksin Polio

24. VITAMIN DAN MINERAL

1. Asam Askorbat ( Vit C )

- Tablet 50 mg Asam Askorbat ( Vit C )
- Tablet 250 mg Asam Askorbat ( Vit C )
2. Kalsium Laktat
- Tablet 500 mg Kalsium Laktat
3. Piridoksin HCL (Vit B6)
- Tablet 10 mg Piridoksin HCL (Vit B6)
4. Retinol ( Vit A )
- Kapsul 100.000 IU Retinol ( Vit A )
- Kapsul 200.000 IU Retinol ( Vit A )
5. Sianokobalamin(VitB12)
- Injeksi 500mcg/ml-1ml Sianokobalamin(VitB12)
6. Tiamin HCL (VitB1)
- Tablet 50 mg Tiamin HCL (VitB1)
- Injeksi 100 mg/ml-1 ml Tiamin HCL (VitB1)
7. Vitamin B Kompleks
- Tablet Vitamin B Kompleks
8. Kombinasi
- Injeksi vit B1100mg, vit B6100mg, vit B12 Mersibion 5000
1000mcg
Neurosanbe 5000
- Tablet vit B1100mg, B6100mg, vit B12 Corsaneuron
200mcg Bioron

25. LAIN-LAIN
1. Air untuk irigasi
- 25 ml WFI
2. Kombinasi
- Sirup/5ml Curcuma 2mg, vit B13mg, , vit Cuviplex
B22mg, vit B65mg, vit B12 5mcg,b
carotene 10% 4 mg, dexpanthenol 3mg,
DHA Powder 32mg, Prebiotik 500mg
 TIM PENYUSUN
FORMULARIUM OBAT
UPT PUSKESMAS JABUNG TAHUN 2018

Penanggung jawab : drg. Anitarini

Ketua : Indriyana Werdiningsih
Anggota : - dr. Dwi Yanti
- drg. Prima Fiducia Andini
- Sih Lestari
- Puji Endang Lestari