DAFTAR USULAN OBAT FORMULARIUM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MANGGELEWA TAHUN 2023

No Nama Bentuk
Generik Dosis Keterangan
. Dagang sediaan
Analgesik, antipiretik, antiinflamasi non steroid, Antipirai
1 Codein Tablet 10 mg
2 Fentanil Etanyl Injeksi 0,05 mg/ml
3 Tramadol Kapl, Inj 50 mg, Inj.
50 mg/ml
4 Asetosal Aspilet Tablet 80 mg
5 Asam Mefenamat Tablet 500 mg
6 Ketoprofen Tablet 50 mg, 100
mg
7 Ibuprofen Afren, Tab, Sirup 400 mg,
Salfenal 100mg/ml
8 Ketorolac Tablet 30 mg/2 ml
9 Na. Diklofenak Tablet 25 mg, 50 mg
10 Piroksikam Tablet 20 mg
11 Meloksikam Tablet 7,5 mg. 15
mg
12 Paracetamol Kamolas syr Tab, Sirup 500 mg,120
mg/5ml
13 Allopurinol Tablet 100 mg, 300
mg
14 Kolkisin Recolfar Tablet 500 mcg

Anestik
1 Etil Klorida Larutan 100 ml
2 Lidokain Injeksi 1%

Antialergi dan anafilaksis

1 CTM Trifaclor Tablet 4 mg
2 Loratadin Lorihis Tablet 10 mg
3 Cetirizin Talergi Tablet 10 mg
4 Dexametason Ermetason Tab, Inj 0,5 mg,
5mg/ml

Antidot dan obat lain untuk keracunan

1 Atropin sulfat Injeksi 0,25 mg/ml
2 Kalsium glukonat Injeksi 10%
3 MgSO4 Injeksi 20%, 40%

Antikonvulsi/Antikejang
1 Diazepam Valdimex Tab, Inj 5mg, 5mg/ml
2 Gabapentin Sipentin Tablet 300 mg
3 Alprazolam Atarax Tablet 0,5 mg
4 Fenobarbital Tablet 30 mg
5 Asam valproate Tab, Sirup 500 mg, 250
mg/ml
6 MgSo4 injeksi 20%, 40%

Antielmetik
1 Pirantel pamoat Tablet 125 mg
Antibakteri golongan penisilin
1 Amoksisilin Solpenox Tab, sirup 500 mg,
125mg/5ml
2 Amoksiklav Aclam Kapl 625 mg
3 Meropenem Injeksi 0,5 gr

Antibiotik golongan aminoglikosida

1 Gentamisin Injeksi, Inj 10 mg/ml
Cream

Antibiotik golongan kloramfenikol

1 kloramfenikol Kapl, susp, 250 mg,
inj 125mg/ml,
Inj 1 gr

Antibiotik golongan quinolon

1 Ciprofloksasin Tab, Inf 500mg,
200mg/100
ml
2 Levofloksasin Tab, Inf 500mg,
500mg/100
ml

Antibiotik golongan makrolida

1 Azitromisin kaps 500 mg

Antibiotik golongan sefalosporin

1 Cefadroxyl Kaps, sirup 500
mg,125/5ml
2 Cefixim Cefilla syr Kaps, sirup 100 mg, 200
mg,
100mg/5ml
3 Ceftriaxone Inj. 1000mg
4 Cefotaxime Inj. 0,5 mg,1,0
mg

Antibiotik golongan
1 Doksisiklin Kaps 100 mg

Antibiotik golongan sulfatrimetoprim

1 Cotrimoksazol Erfatrim Tab, Sus 480 mg, 960
forte, mg,
Moxalas 240mg/5ml

Antibiotik golongan lain

1 Metronidazol Selesmizol Tab, Inf 500mg,
5mg/ml

Antifungi
1 Griseofulvin Tablet 125mg
2 Ketokonazol Tab, Cream 200mg, 2%
3 Nystatin Cazetin Susp 100.000IU/
ml
4 Miconazol Cream 2%

Antimalaria
1 Cloroquin Tablet 150 mg

Antivirus
1 Acyclovir Tab, Cream 400mg, 5%

Antimigrain dan vertigo

1 Ergotamin + Ericaf Tablet 1 mg
cafein
2 Piracetam Tab, Inj 800mg,
1gr/5ml
3 Citicolin Tab 500 mg
4 Betahistin mesilat Tab 6 mg

Obat yang mempengaruhi darah

1 Asam folat Tablet 400mg
2 B1, B6, B12 Mersibion, Inj, Tablet
solaneuron
3 Mecobalamin Lapibal Tablet 500mg
4 Asetosal Aspilet Tablet 80mg
5 As. Traneksamat Kapl, Inj 500mg,
500mg/ml
6 Vit. K Inj 2mg/ml

Obat untuk gigi dan mulut

1 Lidocain + Injeksi
epineprin
2 Lidocain Injeksi 2%

Diuretik
1 Furosemid Tablet 40mg
2 Spironolakton Tablet 25mg

Hormon, endokrin lain, dan kontrasepsi

1 Glibenklamid Tablet 5mg
2 Gimepirid Tablet 1,2,4mg
3 Metformin Tablet 500mg
4 Insulin Levermir, Inj 40IU,
novorapid, 100IU/ml
Ezelin
5 Mesterolon
6 Estradiol +
noretisteron
7 Propiltiourasil Tablet 50mg, 100mg
8 Dexametason Erlinpex Tablet,inj 0,5mg,
5mg/ml
9 Metilprednisolon Tablet 4mg, 8mg
10 Prednison Tablet 5mg
11 Kalsum laktat Tablet 500mg

Obat Kardiovaskular
1 Diltiazem Tablet 30mg
2 Nifedipin Tablet 10mg
3 ISDN Tablet 5mg
4 Propanolol Tablet 10mg
5 Clopidogrel Tablet 75mg
6 Amiodaron Tablet 200mg
7 Captopril Tablet 12,5, 25mg
8 Bisoprolol Tablet 2,5, 5mg
9 Amlodipin Tablet 5, 10mg
10 Candesartan Tablet 16mg
11 Digoxin Tablet 0,25mg
12 Gemfibrozil Tablet 300mg
13 Simvastatin Tablet 10, 20mg
14 Atorastatin Tablet 20mg
15 Piracetam 400,800mg

Larutan elektrolit, nutrisi, dll

1 Glukosa 5%, 10%
2 KaEn
3 Ca Glukonas 10%
4 Aminofluid
5 Kalsium kloridf Larutan 7,46%
6 Na bikarbonat infus 8,4%
7 NaCl 0,9%
8 RL
9 Asering
10 Human Albumin 20%, 25%

Obat untuk mata

1 Manitol Lar. Infus 20%
2 Gentamisin Salep, tetes 0,3%
mata
3 Kloramfenikol Salep mata 1%
4 Oksitetrasiklin Salep mata 1%

Obat untuk saluran cerna

1 Antasida DoEN Tab, susp
2 Ranitidin Tab, Inj 150mg
3 Omeprazole 20mg,
Tab, Inj
40mg/ml
4 Lansoprazole Tablet 30mg
5 Sukralfat Susp 500mg/ml
6 Domperidon 10mg,5mg/
Tab, sirup
ml
7 Metoclopramid Tablet 5mg
8 Ondansentron Tablet, inj 4mg, 4mg/ml
9 Hiosin
Gitas plus Tablet 10mg
Butilbromid
10 Loperamid Tablet 2mg
11 Garam oralit Serbuk
12 Zinc 20mg,
Tab, sirup
20mg/5ml
13 Bisakodil Dulcolax Supp, Tab 5mg
14 Laktulosa sirup 3,25g/l

Obat untuk saluran nafas

1 Aminofilin Injeksi 24mg/ml
2 Salbutamol Tablet 4mg
3 Metilprednisolon Mesola Tablet 4mg, 8mg
4 Ipatropium + Meprovent,
salbutamol Lasalcom
5 Codein Tablet 10mg
6 Ambroxol Tablet, 30mg,
sirup 15mg/5ml
7 Bromhexin Bromifar Tablet 8mg
8 Pseudoefedrin Edorisan,
Drop 15ml
Rhinos neo
9 Cetirizin 10mg,
Trisela Tablet,sirup
5mg/5ml
10 Tripolodin +
Tremenza Tablet
pseudoefedrin
Obat yang mempengaruhi saluran kemih
1 As. Pipedimat Urinter Tablet 400mg

Vitamin dan mineral

1 Vitamin C Tablet
2 Vitamin B6 Tablet
3 Apyalis Sirup, drop
4 Imunos Tablet
5 Imboost Tablet
6 Procur Tablet
7 Sanbe kid Sirup
8 Solvita Tablet

Manggelewa, 5 April 2023

Mengetahui,
Ketua Komite Medik RSUD Manggelewa

dr. Erma Ismayani

Nip. 1986022020190320