Lampiran Keputusan Penanggung Jawab Klinik Pratama Rawat Inap Edelweis

Nomor : BABIII/1054/1805024/SK/I/2023
Tentang :Penetapan Formularium Obat Klinik.

PENETAPAN FORMULARIUM OBAT KLINIK DI KLINIK PRATAMA RAWAT

INAP EDELWEIS

A. KEBIJAKAN UMUM
Klinik secara berkala minimal satu kali dalam setahun menetapkan formularium yang
mengacu pada Formularium Nasional.

B. KEBIJAKAN KHUSUS
Daftar Formularium Obat Klinik Pratama Rawat Inap Edelweis

DAFTAR FORMULARIUM OBAT

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP EDELWEIS
KELAS TER NAMA O SEDIAAN RETRIKSI PEN PERESEPAN
API BAT GGUNAAN MAKSIMAL
1. ANALGESIK, ANTIPIRETI, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
Analgesik Non Nar Asam Mefenamat Tab 500 mg 30 tab/bulan
kotik dan Antipi Ibuprofen Tab 400 mg 30 tab/an
retik Syrup 100mg/5ml 2 botol/bulan
Diklofenak Sodiiu Tab 50mg 30 tab/bulan
m
Paracetamol Drops 60mg/0,6ml 1 botol/kasus
Sirup 120 mg/5 ml 2 botol/kasus
Sirup 160mg/5ml
Suppo 160 mg Hanya untuk pasie
n anak dengan suh
u>38⁰C
Tab 500 mg 30 tab/bulan
Tab 650 mg
1.4. Antipi Allopurinol Tab 100 mg Tidak untuk nyeri 30 tab/ bulan
rai akut
2. ANASTETIK
 2.1. AnastetikLokal Lidokain Inj 2%
3. ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
3.1. Antialergi Deksamethason Inj 5 mg/ml 20mg/hari
Tab 0.5 mg 20 tab/bulan
Loratadin Tab 1tab/hari
Maksimal 5 ha
ri
Catirizine Tab 10mg 2 tab/hari
Sirup 5mg/5ml 1 botol/
Drops 10 mg/1ml kasus
6.1. ANTIBAKTERI
Amoxicilin Tab 500 mg
Sirup 250 mg/5ml
Drops 100mg
Cefadroxil Kaps 500 mg Maksimal 7 ha
ri
Sir Kering 125mg/5
ml
Sir Kering 250 mg5
ml
Cefixime Kaps 100 mg
Sirup Kering100mg/
5ml
6.2. ANTIBAKTERI LAIN
6.2.2.Kloramfenikol Salepmatamata 10m
g
Tetestelinga 0,1%
Kotrimoksazol tablet 960 mg, komb 2 tab/h
(dewasa) kombi inasi sulfametoxazol arisela
nasi e 800 mg - trimetho ma 10
prim 160 mg hari
6.2.5. Kuinolon Ciprofloksasin Tablet 500 mg
 6.2.6. Sefalospori Ceftriaxone Inj. 1gr serbuk kerin
n g
Cefotaxime Inj. 1gr Serbuk Keri
ng
6.2.7. Lain-lain Metronidazole tablet 500 mg dapatdiberikan
maksimum 2
minggu/kasus
6.3. ANTIFUNGI
6.3.1. Antifungi Ketokonazol Salep 2% maks 3
Tablet 200 mg 0 tab/k
asus
vagistin Sub 100.000
IU
6.4. ANTIPROTOZOA
6.4.1. Antigardiasis Metronidazole Tab 500 mg
6.5. ANTIVIRUS
Acylovir Tab 400 mg
Krim 5 %
4. ANTIMIGRAIN DAN ANTIVERTIGO
7.1. Antivertigo Betahistin Mesil Tab 6 mg 20 mg/
at bulan
Flunarizine Tab 5 mg 10 mg/
bulan
5. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
8.1. Antianemia Asam Folat Tablet 1 gr

8.2. Obta yang me Asam Traneksa Inj 250 mg/

mpengaruhiKoag mat ml
ulasi
Vitamin K Inj 2 mg/ml
6. ANTISEPTIK DAN DISINFEKTAN
9.1. Antiseptik Handsan tezer
9.2. Disinfektan Alkohol 70%
7. DIURETIK DAN OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
8. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, DAN KONTRASEPSI
11.1. ANTIDIABETES
Metformin Tab 500 mg 30 tab/
bulan
Glibenclamide Tablet 5 mg
glimepiride Tablet 2mg
9. HORMON KELAMIN DAN OBAT YANG MEMPENGARUHI FERTILITAS
12.1. Kotrase Kontrasepsi Tablet : Levonogetre
psi Kombinasi : l 0,15mg, ethinylestr
adion 0,03mg
Injeksi 0,5ml : Medr
oxyprogesteron Acet
ate 50mg, Estradiol
Cypionate 10mg
Injeksi 1ml:
Medroxyprogesteron
Acetate 150mg
Injeksi 3ml:
Medroxyprogesteron
Acetate 150mg
12.2. Kortiko Deksametason Tab 0,5 mg inj 5 mg/
ml
steroid
Tab 0,5 mg inj 5 mg/
ml
Methylprednisolon Tablet 4 mg
10. OBAT KARDIOVASKULER
13.1. Antiangina Isorbid Isosorbi Tablet 5mg 30 tab/bulan
ddinitrat
13.3. Antihiperten Amlodipin Tab 5 mg 30 tab/bulan
si Tab 10 mg 30 tab/bulan
Kaptopril Tab 12,5 mg 30 tab/bulan
Tab 25 mg 30 tab/bulan
Nifedipin - 30 tab/bulan
 Spironolakton - 30 tab/bulan
Propanolol - 30 tab/bulan
Bisoprolol - 30 tab/bulan
Catatan :
Pemberianobatantihipertensiharusdidasarkanpadaprinsipdosistitrasi, mulaidaridosisterkecilhin
ggatercapaidosisdengan outcome tekanandarahterbaik.
13.5. ObatJantun Digoksin -
gUntukGagalJant Furosemid Tab 40 mg 30 tab/bulan
ung Kaptopril Tab 12.5 mg 30 tab/bulan
Tab 25 mg 30 tab/bulan
13.6.Antihiperlipi Simvastatin Tab 10 mg 30 tab/bulan
demia Tab 20 mg 30 tab/bulan
11. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
14.1. Antibakteri Gentamisin Salep 0.1 % atau kri
m 0.1%
Kloramfenikol Krim kulit 2%
14.2. Antifungi Ketokonazol Krim kulit 2%
14.3. Antiskabies Permetrin Krim kulit 5%
12. LARUTAN ELETRLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN
15.1. Oral Zinc Sirup 10 mg/5 ml
Tabletdispersiable 2
0 mg
15.2. Parenteral Natrium Klorida Larutan 0,9%
Glukosa Latrutan 5%
Ringer Laktat Larutan
13. OBAT UNTUK MATA
16.1. Antimikrob Oksi tetrasiklin Salep kulit 3%
a
14. PSIKOFARMAKA
15. OBAT UNTUK SALURAN CERNA
18.1. Antasidadan Antasida kombin tablet kunyah kombi
Antiulkus asi: nasi: dried aluminiu
m hydroksida gel 26
 0 mg : magnesium h
ydroxida 200 mg
Omeprazole Kapsul 20 mg 30 kaps/bulan

Inj. 40mg serbuk ker

ing
Lanzoprasole Kapsul 30 mg 30 Kaps/bulan
18.2. Antiemetik Domperidone Tab 10 mg
Susp 5 mg/5ml
Antispasmodikk HyocineButilbromid
ombinasi : 10 mg : Paracetamol
Spasminal 500 mg
18.5. Obat untuk 0megdiar Kaolin 700mg
Diare Pectin 50mg
Loperamid Tab 2 mg
Zinc Tab 20mg
Sir 10 mg/5ml
16. OBAT UNTUK SALURAN NAFAS
19.1. Anti asma d Deksametason Tab 0,5 mg
an Bronkodilator
Inj 5 mg/ml
Epinefrin Ijn. 2 mg
Salbutamol Tab 2 mg
Tab 4 mg
19.2. Flu danBatu Flu dan Batuk k Tab Paracetamol 50
k ombinasi : 0mg, phenylpropano
lamine HCL 12,5 m
g, cholphenamine m
aleate 2 mg, guainif
esin.
Paracetamol 650mg
phenylpropanolamin
e HCL 15 mg, cholp
henamine maleate 2
 mg, guainifesin 50m
g.
Ambroxol Tab 10 mg
Sir 15mg / 5ml
N-Acetylcistein Kaps 200 mg
Obat Batuk Ko Dextromethorfan 7,
mbinasi untuk 5 mg, bromheksin h
Dewasa: cl 4 mg, prometasin
hcl 5 mg, ammoniu
m klorida 44 mg, alc
ohol 8 %
17. OBAT YANG MEMPENGRUHI SISTEM IMUN
20.1. Serum dan I Serum Anti Tet Inj 1500 IU/mL (i.m) Untuk Pencegahan :
munoglobulin anus Disimpan pada suhu
2-8ᴼ C
18. OBAT TELINGA
Kloramfenikol TetesTelinga 1%
19. VITAMIN DAN MINERAL
Mecobalamin Kaps 500 mg
Vitamin Tablet B6 HCL 10m
g
Inj. Mersibion 5000
(Thiamine HCL 100
mg, Prydoxine HCL
100mg, Cyanocobal
amin 5000mcg)
Vial : Cyanocobala
min
Vitamin kombin thiamin HCL 1mg,
asi Ribovlavin 1mg, Pr
ydoxin HCL 1mg, N
icotinamide 10mg,C
alcium Panthotenat
5mg

Ditetapkan di Seputih Banyak

Pada tanggal 10 Januari 2023
Penanggung Jawab Klinik,

dr. Wayan Widyana

SIP: 503/0062/050/D.b.VI.18/VI/2019