DAFTAR

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN DASAR

DI KLINIK PRATAMA RAWAT INAP SUMBER WARAS
Ditambahkan Kolom Khasiat dan Efek Samping disetiap Obat
Nomor Nama Obat dan Uraian

Formulasi (Bentuk
Kelas
Sub Kelas Terapi, Nama Generik Sediaan dan
Terapi
Kemasan)

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON

STEROID

1.1. ANALGESIK NON NARKOTIKA

1. Asam Mefenamat Kaps500 mg

2. Ibuprofen Tab 200 mg

3. Ketorolac Inj 30 mg/mL

4. Metamizol Inj 500 mg/mL

5. Paracetamol Tab 500 mg

Sirup 120 mg/ 5 ml

Infus 10 mg/mL

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID

1. Kalium Diklofenak Tab 50 mg

2. Meloksikam Tab 15 mg

Tab 7,5 nmg

3. Piroksikam Tab 10 mg

1.3 ANTI PIRAI

1. Allopurinol Tab 100 mg

Tab 300 mg

2. ANESTETIKA

2.1. ANESTETIKA LOKAL

1. Lidocain Inj 2%

2. Pehacain Inj 2 ml
 Nomor Nama Obat dan Uraian

Formulasi (Bentuk
Kelas
Sub Kelas Terapi, Nama Generik Sediaan dan
Terapi
Kemasan)

2.2. ANESTETIKA UMUM DAN OKSIGEN

1. Oksigen I.h Gas dalam tabung

2.3. PROSEDUR PRE OPERATIEF, OBAT

1. Diazepam Inj. IV/i.m 5 mg/m

3. ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS

3.1 ANTIALERGI

1. Deksametason Inj 5 mg/ml

Tab 0,5 mg

2. Klorfeniramin Tab 4 mg

3. Metilprednisolon Tab 4 mg

Tab 8 mg

4. Setirizin Tab 10 mg

Sirup 5 mg/5 mL

5. Epinefrin (Adrenalin) Amp 1 ml

4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1. KHUSUS

- -
Nomor Nama Obat dan Uraian
Kelas Sub Kelas Terapi dan Nama Formulasi (bentuk
Terapi Generik sediaan dan kemasan)

4.2. UMUM

- -

5. ANTI EPILEPSI

1. Diazepam Inj 5 mg/ mL

Enema 5 mg/ 2,5 mL

2. Fenitoin Kaps 100 mg

3. Fenobarbital Tab 30 mg

4. Karbamazepin Tab 200 mg

6. ANTI INFEKSI

6.1. ANTELMINTIK

6.1.1. Antelmintik Intestinal

1. Albendazole Tab 400 mg

6.2. ANTI BAKTERI

6.2.1. Beta Laktam

1. Amoksisilin Trihidrat Tab 500 mg

2. Sefadroksil Tab 500 mg

Sir 125 mg / 5 mL

3. Sefiksim Tab 100 mg

Sir 100 mg/ 5 mL

4. Sefotaksim Serb Inj 1000 mg

5. Seftriakson Inj 1000 mg

6.2.2. Antibakteri Lain

6.2.2.1 Kloramfenikol

1. Kloramfenikol Kaps 250 mg

2. Tiamfenikol Kaps 500 mg

6.2.2.2 Sulfametoksasol-Trimetoprim
 1. Kotrimoksasol Dewasa Tab Sulfametoksasol 400
mg, Trimetoprim 80 mg

Susp Trimetoprim 40
mg, Sulfametoksasol
200mg

6.2.2.3 Makrolid

1. Azitromisin Tab 500 mg

6.2.2.4 Kuinolon

1. Levofloksasin Tab 500 mg

2. Siprofloksasin Tab 500 mg

6.2.2.5 Makrolida

Eritromisin Sir200mg / 5 ml

Kaps 250mg

6.2.2.6 Aminoglikosida

Gentamisin Krim 0,1 %, 5 gram

6.2.2.7 Linkosamid

1. Klindamisin Kaps 300 mg

6.2.2.8. Lain-lain

Metronidazol Tab 500 mg

6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS

1. Asam pipemidat Kaps 400 mg

6.4. ANTIFUNGSI

6.4.1 Antifungi sistemik

1. Flukonazol Kaps 150 mg

2. Ketokonazole Tab 200 mg

3. Nistatin Susp 100.000 IU/mL

6.4.2 Antifungi Topikal

1. Antifungi Salap pot 30 gr

2. Nistatin Tab vagina 100.000 ui

3. Mikonazole Krim 2%

4. Ketokonazole Krim 2%

6.5. ANTIPROTOZOA

6.5.1. Antigiardiasis

1. Metronidazole Tab 500 mg

Inf 5 mg/ mL

6.6. ANTI VIRUS

6.6.1. Anti herpes

1. Asiklovir Tab 200 mg

Tab 400 mg

Krim 5 %

7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO

7.1. ANTIMIGREN

7.1.1 Profilaksis

1. Propanolol Tab 40 mg

7.2 ANTIVERTIGO

1. Betahistin mesilat Tab 6 mg

8. DARAH, OBAT YANG MEMPENGARUHI

8.1. ANTINEMI

1. Asam folat Tab 1 mg

2. Sulfa ferrasus Tab 200 mg

8.2. KOAGULASI

1. Asam Traneksamat Tab 500 mg

 Inj 100 mg/mL

2. Fitomenadion (Vit K) Inj. 10 mg/ml

Tab 10 mg

9. DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK

8.1. ANTISEPTIK

1. Povida Lodida 300 ml

8.2. DISINFEKTAN

1. Etanol Cairan 70 %, 1.000 ml

10. Gigi dan Mulut, Obat Saluran Akar, Aniseptik dan Bahan untuk Gigi
9.1. Eugenol Cairan botol 10 ml

9.2. CHKM Cairan

Nomor Nama Obat dan Uraian

Formulasi (Bentuk
Sub Kelas Terapi, Nama
Kelas Terapi Sediaan dan
Generik
Kemasan)

11. Diuretika dan Obat untuk Hipertrofi Prostat

10.1 DIURETIK

1 Furosemid Tab 40 mg

2 Hidroklorotiazid Tab 25 mg

3 Spironolakton Tab 100 mg

10.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI

PROSTAT

1 Finasterid Tab 5 mg

12. Hormon, Obat Endokrin lain dan Kontraseptik

11.1. ANTIDIABETES

11.1.1 Antidiabetes oral

1. Glimepirid Tab 2 mg

Tab 3 mg

2. Metformin Tab 500 mg

11.1.2 Antidiabetes Parenteral

1. Insulin Long Acting Inj 100 IU/mL

11.2 HORMON KELAMIN DAN OBAT MEMPENGARUHI

FERTILITAS

11.2.1 Progesteron

1 Medroksi Progesteron Asetat Inj 150 mg/mL

11.3 HORMON TIROID DAN

ANTITIROID

1 Propiltiourasil Tab 100 mg

13. KORTIKOSTEROID

1. Deksametason Tab. 0,5 mg

Inj. 5 mg/ml

2. Metilprednisolon Tab 4 mg

Tab 8 mg

14. KARDIOVASKULER

13.1. ANTI ANGINA

1. Amlodipin Tab 5 mg

2. Diltiazem Tab 30 mg

3. Isosorbit dinitrat Tab sublingual 5 mg

13.2. ANITIARITMIA

1. Digoksin Tab 0,25 mg

2. Lidokain Inj 100 mg/mL

3. Propanolol Tab 10 mg

13.3. ANTIHIPERTENSI

1. Amlodipin Tab 5 mg

Tab 10 mg

2. Bisoprolol Tab 5 mg
3. Hidroklorotiazid Tab 25 mg

4. Kaptopril Tab 12,5 mg

Tab 25 mg

5. Nifedipin Kaps 10 mg

13.4. ANTIAGREGASI PLATELET

1. Asetosal Tab 80 mg

2. Klopidogrel Tab 75 mg

13.5. GAGAL JANTUNG

1. Digoksin Tab 40 mg

2. Furosemida Tab 40 mg

3. Kaptopril Tab 12,5 mg

Tab 25 mg

4. Spironolakton Tab 25 mg

15. Syok, Obat Syok Kardiogenik

14.1. SEPSIS

1. Epinefrin (adrenalin) Inj. 1 mg/ml

16. ANTIHIPERLIPIDEMIA

15.2. ANTI HIPERLIPIDEMIA

1. Simvastatin Tab 10 mg

Tab 20 mg

Nomor Nama Obat dan Uraian

Kelas Terapi Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk

 Sediaan dan
Generik
Kemasan)

15.3. ANTIHEMOROID

1. Antihemoroid topikal Supp

17. Obat Topikal untuk KULIT

16.1 ANTIFUNGI

1. Ketokonazole Krim 2 %

2. Mikonazole Krim 2 %

16.2 ANTIINFLAMASI DAN

ANTIPRURITIK

1. Betametason Krim 0,1 %

2. Desoksimetason Krim 0,25 %

2. Hidrokortison Krim 2,5 %

16.3 ANTISKABIES DAN

ANTIPEDIKULOSIS

1. Permethrin Krim 5%

2. Salep 2-4 Salep

18. Larutan Elektrolit

17.1. ORAL

1. Garam oralit Serb 100 ktg

2. Zinc Tab 20 mg

19. Parenteral

1. Ringer Laktat Lar infus 500 mL

2. NaCL 0,9 % Lar infus 500 mL

3. D5 ½ NS Lar infus 500 mL

4. D5 Lar infus 500 mL

5. Otsu WI Larutan Infus

20. Obat untuk Mata

19.1. ANTIMIKROBA

1. Gentamisin Tetes mata 0,3 %

2. Kloramfenikol Tetes mata 0,5 %

Salep mata 1 %

21. Oksitosik, Relaksan Uterus

20.1. OKSITOSIK

1. Metil Ergometrin Tab salut 0,125 mg

Inj 0,200 mg/ml

2. Oksitosin Inj 10 ui / ml

Nomor Nama Obat dan Uraian

Formulasi (Bentuk
Sub Kelas Terapi, Nama
Kelas Terapi Sediaan dan
Generik
Kemasan)

22. Psikofarmaka

21.1. ANTIANSIETAS

1. Alprazolam Tab 0,5 mg

Tab 1 mg

Diazepam Rectal 5 mg/2,5mL

Inj 5 mg/mL

21.2. Antidepresi

Amitriptilin Tab salut 25 mg

21.3. Antipsikosis

Klorpromazin Tab 10 mg

23. Saluran Cerna

22.1. ANTASIDA DAN ANTIULKUS

1. Antasida Tablet

Suspensi

2. Lansoprazol Kaps 30 mg

3. Omeprazol Kaps 20 mg

4. Ranitidine Tab 150 mg

Injeksi 25 mg/ml

5. Sukralfat Susp 500 mg/ 5 mL

22.2. ANTIEMETIK

1. Domperidon Tab 10 mg

Sir 5 mg/5 mL

2. Metoklopramid Tab 10 mg

3. Ondansetron Tab 4 mg

Inj 2 mg/mL

22.3 ANTIHEMOROID

1. Antihemoroid Supp

22.4 DIARE

1. Attapulgit Tab 600 mg

2. Garam Oralit Serbuk`

3. Loperamid Tab 2 mg

3. Zinc Tab 20 mg

22.5 KATARTIK

1. Bisakodil Supp 5 mg

22.6 LAIN-LAIN

1. Asam Ursodeoksikolat Kaps 250 mg

24. OBAT untuk SALURAN NAPAS

23.1 ANTI ASMA

1. Aminofilin Tab 200 mg

2. Deksametason Tab 0,5 mg

 Inj 5 mg/mL

3. Epinefrin Inj 1 mg/mL

4. Metilprednisolon Tab 4 mg

Tab 8 mg

5. Salbutamol Tab 2 mg

Tab 4 mg

Cairan ih 1 mg/mL

23.2 EKSPETORAN

1. Ambroxol Tab 30 mg

2. Gliseril guaiakolat Tab 100 mg

3. n-asetil sistein Kaps 200 mg

4. OBH Sir 100 ml

25. Vitamin dan mineral

1. Asam Askorbat Tab 250 mg

2. Asam folat Tab 1 mg

3. Kalsium Laktat Tab 500 mg

4. Piridoxin (B6) Tab 10 mg

5. Sianokobalamin (B12) Tab 50 mg

6. Tiamin (Vit B1) Tab 50 mg

7. Vitamin B Kompleks Tab

8. Multivitamin Sir Sir Botol

26. Alkes Habis Pakai

1. Masker

2. Handscoon Steril

Nonsteril

3. Cut Gut Chromic No 2/0

Plain no 3/0

4. Silk No 3/0
 No. 11

5. Infuset Dewasa

Infuset anak

6. Kasa 16 x 16 cm

4 x 80 cm

4 x 15 cm

4 x 10 cm

7. Kapas 250 gr

8. Abbocath

9. Spuit 1 cc

3 cc

5 cc

10 cc