DAFTAR FORMULARIUM OBAT UPT PUSKESMAS NGULAK 2022

I. OBAT FORMULARIUM UPT PUSKESMAS NGULAK

No Kelas Terapi Nama Generik Bentuk Dosis

Sediaan Sediaan

1. Analgesik, Antipiretik, Antiinflamasi Non Steroid, Antipirai

1. 1 Analgesik Non Narkotik
1. Asam mefenamat Fargetix Tablet 500 mg
2. Natrium diklofenak Natrium diklofenak Tablet 25 mg
3. Parasetamol Sanmol Tablet 650 mg
Zetamol Tablet 500 mg
Parasetamol Sirup 120 mg/ml
Drops 100 mg/ml
Infus 10 mg/ml
1. 2 Analgesik Narkotik
1. Kodein Kodein Tablet 10 mg
20 mg
1. 3 Antipirai
1. Alopurinol Alopurinol Tablet 100 mg
1. 4 Nyeri Neuropatik
1. Karbamazepin Karbamazepin Tablet 200 mg
2. Anastetik
2. 1 Anastetik Lokal
1. Lidokain Lidokain Inj 2%
2. 2 Anastetik Umum Dan Oksigen
1. Oksigen Oksigen Gas
dalam
tabung
2. 3 Obat Untuk Prosedur Pre Operatif
1. Diazepam Diazepam Inj 5 mg/ml
3. Antialergi Dan Obat Untuk Anafilaksis
1. Deksametason Deksametason Inj 5 mg/ml
2. Epinefrin Epinefrin Inj 1 mg/ml
3. Klorfeniramin Klorfeniramin Tablet 4 mg
4. Loratadin Loratadin Tablet 10 mg
5. Setirizin Setirizin Tablet 10 mg
4. Antiepilepsi - Antikonvulsi
1. Diazepam Diazepam Inj 5 mg/ml
Enema 5 mg/2,5ml
 10 mg/2,5ml
2. Fenobarbital Fenobarbital Tablet 30 mg
3. Karbamazepin Karbamazepin Tablet 200 mg
4. Magnesium sulfat Magnesium sulfat Inj 20 % (i.v)
40 % (i.v)
5. Antiinfeksi
5. 1 Antelmintik
5. 1. 1 Antelmintik Intestnal
1. Albendazol Albendazol Tablet 400 mg
5. 2 Antibakteri
5. 2. 1 Beta laktam
1. Amoksisilin Amoksisilin Tablet 500 mg
Sir 250 mg/ml
2. Sefotaksim Sefotaksim Serb inj 1.000 mg
3. Seftazidin Seftazidin Serb inj 1.000 mg
4. Seftriakson Seftriakson Inj 1.000 mg
5. 2. 2 Antibakteri Lain
5. 2. 2. 1 Tetrasiklin
1. Tetrasiklin Tetrasiklin Tablet 500 mg
5. 2. 2. 2 Kloramfenikol
1. Thiamfenikol Dionicol Tablet 500 mg
5. 2. 2. 3 Sulfametoksazol - Trimetoprim
1. Kotrimoksazol Kotrimoksazol Tablet 400/80 mg
2. Kotrimoksazol Kotrimoksazol Susp 240 mg/5ml
5. 2. 2. 4 Makrolid
1. Azitromisin Azitromisin Tablet 500 mg
2. Eritromisin Eritromisin Tablet 500 mg
5. 2. 2. 5 Kuinolon
1. Siprofloksasin Ciprofloxacin Tablet 500 mg
Miraflox Tablet 500 mg
5. 2. 2. 6 Lain - Lain
1. Metronidazol Farizol Plus Tablet 500 mg
5. 3 Antiinfeksi Khusus
5. 3. 1 Antituberkulosis
1. OAT KDT Kategori 1 OAT KDT Kategori 1 Tablet
2. OAT KDT Kategori 2 OAT KDT Kategori 2 Tablet
3. OAT KDT Kategori Anak OAT KDT Kategori Anak Tablet
5. 4 Antifungi
5. 4. 1 Antifungi Sistemik
1. Ketokonazol Ketokonazol Tablet 200 mg
5. 5 Antiprotozoa
5. 5. 1 Antiamubiasis Dan Antigiardiasis
 1. Metronidazol Metronidazol Tablet 500 mg
5. 5. 2 Antimalaria
5. 5. 2. 1 Untuk Pengobatan
1. Kombinasi KDT/FDC Dihidroartemisinin Tablet 40 mg
Piperakuin 320 mg
2. Primakuin Primakuin Tablet 15 mg
5. 6 Antivirus
5. 6. 1 Antiherpes
1. Asiklovir Asiklovir Tablet 400 mg
6. Antimigren Dan Antivertigo
6. 1 Antimigren
6. 1. 1 Profilaksis
1. Propanolol Propanolol Tablet 10 mg
6. 1. 2 Serangan Akut
1. Kombinasi KDT/FDC Ergotamin Tablet 1 mg
Kafein 50 mg
6. 2 Antivertigo
1. Betahistin Betahistin Tablet 6 mg
7. Antineoplastik, Imunosupresan Dan Obat Untuk Terapi Paliatif
7. 1 Hormon Dan Antihormon
1. Deksametason Molacort Tablet 0,75 mg
Inj 5 mg/ml
2. Metil prednisolon Metil prednisolon Tablet 4 mg
8. Antiparkinson
1. Triheksifenidil Triheksifenidil Tablet 2 mg
9. Obat Yang Memengaruhi Darah
9. 1 Antianemia
1. Kombinasi KDT/FDC Fe Fumarate Tablet
Asam folat
2. Sianokobalamin Sianokobalamin (Vit.B12) Tablet 50 mcg
(Vit.B12) inj 500 mcg/ml
9.2 Obat Yang Memengaruhi Koag
1. Fitomenadion (Vit.K) Fitomenadion (Vit.K) Tablet 10 mg
Inj 2 mg/ml
10. Antiseptik Dan Disinfektan
10. 1 Antiseptik
1. Povidon iodin Povidon iodin Lar 100 mg/ml
10. 2 Disifektan
1. Etanol 70% Etanol 70% Cairan 70 %
11. Obat Dan Bahan Untuk Gigi
11. 1 Antiseptik Dan Bahan Untuk Perawatan Saluran Akar Gigi
1. Eugenol Eugenol Cairan
11. 2 Bahan Tumpat
1. Glass ionomer ART Glass ionomer ART
11. 3 Preparat Lainnya
1. Anestetik lokal gigi Lidokain Inj 2 ml
kombinasi KDT/FDC epinefrin
2. Etil klorida Roeko endo post Spray 200 ml
3. Lidokain Lidokain Inj 2%
12. Diuretik Dan Obat Untuk Hipertrofi Prostat
12. 1 Diuretik
1. Hidroklortiazid Hidroklortiazid Tablet 25 mg
13. Hormon, Obat Endokrin Lain Dan Kontrasepsi
13. 1 Antidiabetes
13. 1. 1 Antidiabetes Oral
1. Glibenklamid Glibenklamid Tablet 5 mg
2. Glimeperid Glimeperid Tablet 1 mg
3. Metformin Metformin Tablet 500 mg
13. 1. 2 Antidiabetes Parenteral
1. Analog insulin (rapid Novo rapid
acting)
13. 2 Hormon Kelamin Dan Obat Yang Memengaruhi Fertilitas
13. 2. 1 Kontrasepsi
13. 2. 1. 1 Kontrasepsi Oral
1. Kombinasi KDT/FDC Desogestrel Tablet 150 mcg
Etinilestradiol 30 mcg

13. 2. 1. 2 Kontrasepsi, Parenteral

1. Kombinasi KDT/FDC Medroksi progesteron acetat Inj 120 mg/ml
(Gestin F3) Estradiol sipionat 10 mg/ml
13. 2. 1. 3 Kontrasepsi, AKDR (IUD)
1. IUD Cu T 380 A IUD Cu T 380 A Set
13. 2. 1. 4 Kontrasepsi, Implan
1. Levonorgestrel Implan 2 rods 75 mg
13. 3 Kortikosteroid
1. Deksametason Molacort Tablet 0,75 mg
Inj 5 mg/ml
2. Metilprednisone Metilprednisone Tablet 4 mg
Inj 125 mg
3. Prednisone Eltazon Tablet 5 mg
14. Obat Kardiovaskular
14. 1 Antiangina
1. Amlodipin Amlodipin Tablet 5 mg
14. 2 Antiaritma
 1. Digoksin Digoksin Tablet 0,25 mg
2. Propanolol Propanolol Tablet 10 mg
14. 3 Antihipertensi
14. 3. 1 Antihipertensi Sistemik
1. Amlodipin Amlodipin Tablet 5 mg
10 mg
2. Bisoprolol Bisoprolol Tablet 5 mg
3. Hidroklortiazid Hidroklortiazid Tablet 25
4. Kaptopril Kaptopril Tablet 12,5 mg
25 mg
5. Nifedipin Nifedipin Tablet 10 mg
14. 4 Antiagregasi Platelet
1. Asam asetilsalisilat Miniaspi Tablet 80 mg
(asetosal)
2. Klopidogrel Clopidogrel Tablet 75 mg
14. 5 Obat Untuk Gagal Jantung
1. Bisoprolol Bisoprolol Tablet 5 mg
3. Digoksin Digoksin Tablet 0,25 mg
4. Kaptopril Kaptopril Tablet 12,5 mg
25 mg
5. Furosemid Furosemid Tablet 40 mg
14. 6 Obat Untuk Syok Kardiogenik Dan Sepsis
1. Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin (Adrenalin) Inj 1 mg/ml
14. 7 Antihiperlipidemia
1. Simvastatin Simvastatin Tablet 20 mg
15. Obat Topikal dan kulit
15. 1 Antibakteri
1. Kombinasi KDT/FDC Basitrasin Salep 500 IU/g
Polimiksin 10.000 IU/g
2. Kloramfenikol Kloramfenikol Salep 2%
3. Perak Sulfadiazin Perak Sulfadiazin Krim 1%
15. 2 Antifungi
1. Nistatin Nistatin Tablet 100.000 IU
vaginal
2. Ketokonazol Ketokonazol Krim 2%
3. Mikonazol Mikonazol Krim 2%
15. 3 Antiinflamasi Dan Antipruritik
1. Betametason Betametason Krim 0,1 %
2. Hidrokortison Hidrokortison Krim 2, 5 %
15. 4 ANTISKABIES Dan ANTIPEDIKULOSIS
1. Permetrin Medscab Krim 5 %
2. Salep 2-4 Salep 2-4 Salep
16. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, Dan LAIN-LAIN
16. 1. ORAL
1. Garam Oralit Garam Oralit Serb
2. Zinc Zinc Drop 10 mg/ml
17. OBAT UNTUK MATA
17.1. ANTIMIKROBA
1. Gentamisin Gentamisin Tts Mata 0,3 %
2. Kloramfenikol Kloramfenikol Slp Mata 1%
18. PSIKOFARMAKA
18.1. ANTIANSIETAS
1. Alprazolam Alprazolam Tablet 0,5 mg
2. Diazepam Diazepam Tablet 2 mg
5 mg
Inj 5 mg/ml
3. Klobazam Clobazam Tablet 10 mg
18.2. ANTIPSIKOSIS
1. Haloperidol Haloperidol Tablet 2 mg
5 mg
Inj 5 mg/ml
2. Klorpromazin Klorpromazin Tablet 25 mg
3. Klozapin Klozapin Tablet 25 mg
4. Risperidon Risperidon Tablet 2 mg
5. Trifluoperazin Trifluoperazin Tablet 5 mg
19. OBAT UNTUK SALURAN CERNA
19.1. ANTASIDA Dan ANTIULKUS
1. Antasida Antasida Tablet
Susp
2. Lansoprazole Lansoprazole Kapsul 30 mg
3. Omeprazole Omeprazole Kapsul 20 mg
4. Ranitidin Ranitidin Tablet 150 mg
Inj 25 mg/ml
5. Sukralfate Sukralfate Tablet 500 mg
Susp 500 mg/ml
19.2. ANTIEMETIK
1. Deksametason Deksametason Inj 5 mg/ml
2. Domperidon Domperidon Tablet 10 mg/ml
3. Ondansetron Ondansetron Tablet 4 mg
Inj 2 mg/ml
19.3. ANTIHEMOROID
1. Antihemoroid,kombinasi
KDT/FDC mengandung :
a. bismut subgalat
b. heksaklorofen Antihemoroid Sup
c. lidokain
 d. seng oksida
19.4. OBAT UNTUK DIARE
1. Garam Oralit Oralit Serb
2. Kombinasi KDT/FDC Molagit Tablet
mengandung : Akita
a. kaolin
b. pektin
3. Zinc Zinc Tablet
20. OBAT UNTUK SALURAN NAPAS
20.1. ANTIASMA
1. Deksametason Deksametason Tablet 0,5 mg
Inj 5 mg/ml
2. Metilprednisolon Metilprednisolon Tablet 4 mg
3. Salbutamol Salbutamol Tablet 2 mg
20.2. ANTITUSIF
1. Kodein Codein Tablet 10 mg
20 mg
21. OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
21.1. SERUM DaN IMUNOGLOBIN
1. Hepatitis B immunoglobulin Hepatitis B Inj 220 IU/ml
(human)
2. Serum Anti Bisa Ular Serum Anti Bisa Ular Inj
3. Serum Antirabies Serum Antirabies Inj 100 IU
4. Serum Antitetanus (A.T.S) Serum Antitetanus (A.T.S) Inj 1.500 IU/ml
21.2. VAKSIN
1. Vaksin BCG BCG Serb Inj 0,75 mg/ml
pelarut
2. DPT-HB-Hib DPT-HB-Hib Inj
3. Vaksin Hepatitis B Hepatitis B Uniject
rekombinan
4. Vaksin Jerap Difteri Tetanus Jerap Difteri Tetanus (DT) Inj 40/15 lf/ml
(DT)
5. Vaksin Jerap Tetanus Difteri Jerap Tetanus Difteri (Td) Inj 15/4 lf/ml
(Td)
6. Vaksin Meales Rubella (MR) Meales Rubella (MR) Inj
7. Vaksin Polio IPV IPV Inj
8. Vaksin Polio Oral (b-OPV) Polio Oral (b-OPV) Drops
9. Vaksin Rabies, untuk Rabipaks Inj
manusia
22. OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG Dan TENGGOROK
1. Phenol Glycerol 10 % Phenol Glycerol 10 % Tts
Telinga
23. VITAMIN Dan MINERAL
 1. Asam Askorbat (Vitamin C) Asam Askorbat (vitamin C) Tablet 50 mg
2. Kalsium Laktat (Kalk) Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg
3. Retinol (Vitamin A) Retinol (Vitamin A) Kaps 100.000 IU
Lunak 200.0

II. BA HAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) FORMULARIUM PUSKEMAS

NGULAK

No Nama BMHP Keterangan

1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Kotak
2 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Kotak

3 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Kotak

4 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Kotak
5 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml Kotak
6 Alcohol swab Box
7 Blood Lancet No. 26 G Box
8 Catgut Chromic 2/0 Box
9 Caugut Chromic 3/0 Box
10 Eskamed Iv Canula WithInjection No. 18 Buah
11 Eskamed Iv Canula WithInjection No. 20 Buah
12 Eskamed Iv Canula WithInjection No. 22 Buah
13 Eskamed Iv Canula WithInjection No. 24 Buah
14 Eskamed Iv Canula WithInjection No. 26 Buah
15 Eskamed Iv Canula Without No. 18 Buah
16 Eskamed Iv Canula Without No. 20 Buah
17 Eskamed Iv Canula Without No. 22 Buah
18 Eskamed Iv Canula Without No. 24 Buah
19 Eskamed Iv Canula Without No. 26 Buah
15 Kapas pembalut Absorben 20 G Bungkus
16 Kasa pembalut 2 m x 80 cm Roll
17 Kasa Pembalut 4 m x 15 cm Roll
18 Kasa Hydrophil Uk 16x16 cm Roll
19 Infusion Set Dewasa Kantong / Set
20 Infusion Set Anak Kantong/ Set
21 Masker Ear Loop Kotak
22 Pembalut Gips 3 Inch Rol
23 Plester 5 x 2 Inch Roll
24 Pouches 15 x 5 cm Roll
25 Pouches 20 x 5 cm Roll
26 Safe Glove No. 6,5 Pasang
27 Safe Glove No. 7 Pasang
28 Sarung Tangan Steril 6,5/7 Pcs
29 Steril Scapel Blade Box
30 Jarum Suntik (jarum 23 G Onemed) Pcs
31 Jarum Jahit (jarum Onemed 9-14) Pcs
 DAFTAR FORMULARIUM OBAT

UPT PUSKESMAS NGULAK

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGULAK

Jln. Depati H.M.Sahil Rt.02 Kelurahan Ngulak 01 Kec. Sanga Desa 30732

Email ngulakpuskesmas@gmail.com
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa, Tim Penyusun Formularium Puskesmas
Ngulak Kabupaten Musi Banyuasin, telah dapat menyusun lembar Formularium untuk
pelayanan di Puskesmas Ngulak Kabupaten Musi Banyuasin. Hal ini karena perkembangan
dalam bidang kedokteran dengan ditemukannya kasus penyakit yang tentu diikuti juga dalam
bidang farmasi, dengan ditemukan obat baru maupun sediaan obat baru, sehingga
bertambah banyak pula jenis dan jumlah obat yang menjadi pilihan.
Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas, khusus di bidang obat disusun
formularium, agar dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemilihan obat secara rasional.
Adapun sebagai bahan pertimbangan adalah :
1. Obat yang tercantum dalam Formularium Nasional untuk pelayanan tingkat pertama.
2. Obat yang sudah tersedia di Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Musi
Banyuasin.
Sehingga isi dari Formularium Puskesmas Ngulak terdiri dari sediaan farmasi, bahan
habis pakai, yang tidak tercantum di Formularium Nasional namun memang betul-betul
digunakan di Puskesmas Ngulak.
Dengan tersusunnya Formularium ini, diharapkan mempermudah dalam penulisan resep bagi
petugas kesehatan di Puskesmas Ngulak.
Akhir kata tim penyusun mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah
membantu sehingga dapat tersusun Formularium Puskesmas ini. Walaupun Tim telah
berupaya semaksimal mungkin, namun kami menyadari masih ditemukan kekurangan disana
sini, sehingga kami sangat mengharapkan saran, masukan, kritik yang bersifat membangun
demi kesempurnaan, terutama pada perubahan selanjutnya.

Ketua Tim Penyusun

Formularium UPT Puskesmas Ngulak

Bayu Murdalin

Nip. 19830308 201412 2 001

 PENUTUP

Formularium Puskesmas Ngulak ini adalah edisi kedua, sehingga masih banyak
kekurangan-kekurangan, apa lagi dengan berjalannya waktu, tentu perlu adanya
penyesuaian. Untuk itu Tim Formularium akan melakukan kajian setiap akhir tahun.
Berdasarkan usulan maupun kajian Tim, akan melakukan revisi setiap awal tahun, apakah
suatu obat tetap dicantumkan, dihilangkan, maupun ditambahkan item yang belum tercantum
namun diperlukan.
Selamat menggunakan buku Formularium Puskemas .

Ngulak, Januari 2023

Tim Penyusun,
FORMULARIUM
PUSKESMAS
NGULAK