PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

KOMISARIAT PUSKESMAS NGULAK

Alama: JL. Depati H.M Sahil Rt.02 Lk I Kelurahan Ngulak I Kec. Sanga Desa Kode Pos (30759)

SURAT MANDAT
Nomor : 17.08.19. 37/PPNI.KMT/NG/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umrin,AM.Kep

Jabatan : Ketua DPK Sanga Desa

Memberikan Mandat kepada :

no nama jabatan nira Pilihan sidang komisi

1 Umrin,AM.Kep
2 Azhari,AM.Kep
3 Sobirin,AM.Kep sekretaris
ketua 16060159455 Komisi A :
Program kerja bidang organisasi dan
kaderisasi,bidang hukum dan
pemberdayaan politik dan bidang etik
(MKEK)
anggota 16060497171 Komisi B :
Program kerja bidang hubungan antar
lembaga,pendidikan dan
pelatihan,penelitian dan sistem
impormasi kesehatan.
16060131980 Komisi C :
Program kerja
pelayanan,kesejateraan,kesekretarian
dan bendahara

Sebagai peserta UTUSAN MUSDA PPNI MUBA yang di selengarakan pada tangal 25 juni
2022 hotel gambo (wisma atlit ) sekayu

Demikian surat mandat ini dibuat,agar dapat di pergunakan sebagaimana semestinya.

Ngulak, Juni 2022

Dewan pengurus komesariat

Persatuan perawat nasional indonesia
Yang memberikan mandat
Ketua Sekretaris

Nira.16060159455 Nira.16060131980

Yang mendapat mandat :

1. {...........................}

2. (...........................)

3. (...........................)
 SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN MENJAGA SUASANA KONDUSIF DAN KETERTIBAN
MUSDA PPNI MUBA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umrin,AM.Kep

Nira : 16060159455

Asal : DPK Sanga Desa

Dengan ini menyatakan berkomitmen menjaga suasana kondusif dan ketertiban pada kegiatan
MUSDA PPNI MUBA, yang di selengarakan pada tanggal 25 juni 2022 di hotel Gambo (wisma
atlit ) sekayu

Apabila saya dalam penyelengaraan MUSDA PPNI MUBA,tidak menjaga suasana kondusif dan
ketertiban ,maka saya bersedia untuk kehilangan hak suara dan dikeluarkan dari kepersertaan
MUDA PPNI MUBA oleh panitia MUSDA

Demikian surat pernyataan saya buat dengan penuh rasa tangung jawab dan untuk di pergunakan
sebagaimana semestinya.

Yang membuat pernyataan

(........... ..........................)
 SURAT PERNYATAAN MEMATUHI
PROTOKOL KESEHATAN MUSDA PPNI MUBA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umrin,AM.Kep

Nira : 16060159455

Asal : DPK Sanga Desa

Dengan ini menyatakan sanggup untuk melaksanakan protokol kesehatan pada kegiatan MUSDA
PPNI MUBA, yang di selengarakan pada tanggal 25 juni 2022 di hotel gambo ( wisma atlit)
sekayu,dalam rangka pencegahan penularan COVID 19.

Apabila saya dalam penyelegaraan MUSDA PPNI MUBA tidak mematuhi protokol kesehatan maka
saya bersedia untuk kehilangan hak suara dan dikeluarkan dari pesertaan MUSDA PPNI MUBA
oleh panitia MUSDA PPNI MUBA dan atau tim pengawas protokol kesehatan.

Yang membuat pernyataan

(............................................)