DEWAN PENGURUS WILAYAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Sekretariat : JL. Inspektur Marzuki B.2 Pakjo Palembang
Telp. 0812-7882788 / 0821-76476765 E-Mail : dpwppnisumsel@gmail.com

Nomor : 006 /DPW.PPNI/P/K.S/I/2022 Palembang, 28 Januari 2022

Lampiran : Berkas Format
Perihal : Pemberitahuan Terakhir Muswil IV
PPNI Sumatera Selatan
Kepada Yth.
Ketua
DPD PPNI Kota/Kabupaten
Sumatera Selatan
di Tempat
Dalam rangka pemenuhan amanat Musyawarah Nasional IX PPNI, dengan berdasar pada:
1. Surat DPP PPNI PPNI Nomor : 0261/DPP.PPNI/S.1/K.S/XI/2021 tanggal 20 Nopember 2021
tentang Pemberitahuan untuk Menjadwalkan Muswil DPW PPNI Sumsel di masa Pandemi
Covid -19
2. Hasil rapat Pengurus Harian DPW PPNI Sumsel dan DPD PPNI Kota/Kabupaten Se Propinsi
Sumatera Selatan tanggal 2 Desember 2021 tentang rencana pelaksanaan Muswil di masa
Pandemi Covid 19, Muswil IV DPW PPNI Sumsel di Danau Ranau OKU Selatan
Berikut disampaikan ketentuan pelaksanaan Muswil IV DPW PPNI Sumsel di masa Pandemi Covid 19
sebagai berikut:
1. Musyawarah Wilayah (Muswil) IV DPW PPNI Sumsel akan dilaksanakan pada tanggal 18-20
Pebruari 2022 bertempat di WismaVarita Pusri Danau Ranau OKU Selatan
2. Kegiatan Muswil dilaksanakan secara luring dan daring dengan Protokol Kesehatan
3. Peserta Utusan Muswil diikuti secara luring oleh 3 orang Utusan yaitu Ketua, Sekretaris dan
Wakil Ketua Bidang Organisasi.
4. Peserta Utusan Muswil difasilitasi Akomodasi dan Konsumsi oleh DPW PPNI Sumsel selama 2
malam 3 hari sejak hari Jum’at, 18 Pebruari 2022 Pukul 14.00 WIB sampai dengan Minggu,
20 Pebruari 2022 Pukul 12.00 WIB
5. Peserta Utusan Wajib membawa Surat Mandat dari DPW/DPD masing-masing, surat
pernyataan Protokol Kesehatan dan surat pernyataan menjaga ketertiban Muswil.
6. Seluruh Peserta Utusan Wajib membawa hasil pemeriksaan Antigen yang terkoneksi dengan
Peduli Lindungi.
7. Peserta Utusan Muswil menggunakan Pakaian JAS PPNI warna Merah Maroon, kemeja Putih
dan Celana berwarna gelap selama kegiatan.
8. Transportasi peserta Utusan dibebankan kepada DPD PPNI masing- masing.
9. Semua Peserta Utusan mengisi link registrasi : https://forms.gle/KtyZjaDXtp5w7tCcA
10. Demikian Pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
DEWAN PENGURUS WILAYAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Ketua Sekretaris

H. Subhan, SKM., M.Kes M. Yamin, SKM., M.Kes.

NIRA. 16710092363 NIRA. 16710086018
Tembusan :
1. DPP PPNI
2. Ketua Dewan Pertimbangan DPW PPNI Sumsel
3. Ketua MKEK DPW PPNI Sumsel
4. Pertinggal
Format : Surat Mandat Utusan
DEWAN PENGURUS WILAYAH
PERSATUANKOP
PERAWAT NASIONAL INDONESIA
SURAT RESMI
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
DPW/
PROVINSI DPD
SUMATERA SELATAN
Sekretariat : JL. Inspektur Marzuki B.2 Pakjo Palembang
Telp. 0812-7882788 / 0821-76476765 E-Mail : dpwppnisumsel@gmail.com

SURAT MANDAT
Nomor : ...............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .......................................
Jabatan : .......................................

Nama : .......................................
Jabatan : .......................................

Memberikan mandat kepada

PilihanSidang Komisi
No. Nama Jabatan NIRA
(A,B, C)*
1. KOMISI A :
PROGRAM KERJA BIDANG ORGANISASI
DAN KADERISASI, BIDANG HUKUM DAN
PEMBERDAYAAN POLITIK DAN BIDANG
ETIK (MKEK)
2. KOMISI B :
PROGRAM KERJA BIDANG HUBUNGAN
ANTAR LEMBAGA, PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN, PENELITIAN DAN SISTEM
INFORMASI KESEHATAN
3. KOMISI C :
PROGRAM KERJA PELAYANAN,
KESEJAHTERAAN, KESEKRETARIATAN
DAN BENDAHARA

Sebagai Peserta UTUSAN MUSWIL IV PPNI SUMSEL yang diselenggarakan pada tangga 18 - 20 Februari
2022 di Wisma Pusri Banding Agung Ranau OKU Selatan.

Demikian Surat Mandat ini dibuat,agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., ..... Pebruari 2022

Dewan Pengurus Daerah

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Kab/Kota .............................................

Yang memberikan Mandat

Ketua Sekretaris

Materai
10.000
Cap basah

..................................... ............................................
NIRA : .................................. NIRA : .............................

Yang mendapatkan mandat :

1. ........................ ( Tanda Tangan )

2. ........................ ( Tanda Tangan )

3. ........................ ( Tanda Tangan )

ormat
DEWAN PENGURUS WILAYAH
PERSATUANKOP
PERAWAT NASIONAL INDONESIA
SURAT RESMI
DPW/ DPD (INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Sekretariat : JL. Inspektur Marzuki B.2 Pakjo Palembang
Telp. 0812-7882788 / 0821-76476765 E-Mail : dpwppnisumsel@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN MENJAGA SUASANA KONDUSIF DAN KETERTIBAN
MUSWIL IV PPNI SUMSEL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………..
NIRA : …………………………………………..
Asal : …………………………………………..

Dengan ini menyatakan berkomitmen menjaga suasana kondusif dan ketertiban pada kegiatan
MUSWIL IV PPNI SUMSEL yang diselenggarakan pada tangga 18 - 20 Februari 2022 di Wisma Pusri Banding
Agung Ranau Kabupaten OKU Selatan.

Apabila saya dalam penyelenggaraan MUSWIL IV PPNI SUMSEL tidak menjaga suasana kondusif dan
ketertiban, maka saya bersedia untuk kehilangan hak suara dan dikeluarkan dari kepesertaan MUSWIL
IV PPNI SUMSEL oleh Panitia MUSWIL IV.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk
dipergunakansebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000
Tanda tangan

(…………………………)
format DEWAN PENGURUS WILAYAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIANKOP
NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
SURAT RESMI
PROVINSIDPW/
SUMATERA
DPD SELATAN
Sekretariat : JL. Inspektur Marzuki B.2 Pakjo Palembang
Telp. 0812-7882788 / 0821-76476765 E-Mail : dpwppnisumsel@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PROTOKOL KESEHATAN
MUSWIL IV PPNI SUMSEL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………..
NIRA : …………………………………………..
Asal : …………………………………………..

Dengan ini menyatakan sanggup untuk melaksanakan protokol kesehatan pada kegiatan MUSWIL IV
PPNI SUMSEL yang diselenggarakan pada tangga 18 - 20 Februari 2022 di Wisma Pusri Banding Agung Ranau
Kabupaten OKU Selatan, dalam rangka pencegahan penularan COVID-19.

Apabila saya dalam penyelenggaraan MUSWIL IV PPNI SUMSEL tidak mematuhi protokol kesehatan,
maka saya bersedia untuk kehilangan hak suara dan dikeluarkan dari kepesertaan MUSWIL IV PPNI
SUMSEL oleh Panitia MUSWIL IV PPNI SUMSEL dan atau Tim Pengawas Protokol Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000
Tanda tangan

(…………………………)
Format : Surat Tugas Peninjau DEWAN PENGURUS WILAYAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN
KOPNATIONAL NURSES ASSOCIATION)
SURAT RESMI
PROVINSI SUMATERA SELATAN
DPW/ DPD
Sekretariat : JL. Inspektur Marzuki B.2 Pakjo Palembang
Telp. 0812-7882788 / 0821-76476765 E-Mail : dpwppnisumsel@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : ...............................................

Sehubungan dengan Surat Pemberitahuan Muswil IV PPNI Sumatera Selatan Nomor :006/DPW.PPNI/P
/K.S/I /2022 Tanggal 28 Januari 2022 Perihal : Pemberitahuan Terakhir Muswil IV PPNI Sumatera Selatan,
Dengan ini menugaskan kepada :

No. Nama NIRA

1.
2.
3.
dst
......

Sebagai Peserta PENINJAU MUSWIL IV PPNI SUMSEL yang diselenggarakan pada tangga 18 - 20 Februari
2022 di Wisma Pusri Banding Agung Ranau OKU Selatan.

Demikian Surat Tugas ini dibuat, agar yang diberikan tugas dapat dapat melaksanakan tugas dengan baik
danpenuh tanggung jawab.

................., ..... Pebruari 2022

Dewan Pengurus Daerah

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Kab/Kota .............................................

Ketua Sekretaris

..................................... ............................................
NIRA : .................................. NIRA : .............................
 DEWAN PENGURUS WILAYAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Sekretariat : JL. Inspektur Marzuki B.2 Pakjo Palembang
Telp. 0812-7882788 / 0821-76476765 E-Mail : dpwppnisumsel@gmail.com

Rancangan Acara MUSWIL IV

PPNI Sumatera Selatan

WAKTU ACARA
Hari Sabtu Pra Muswi IV PPNI Sumsel

Tanggal 5,6, 12 &

13 Pebruari 2022
Hari Jumat : 18 Pebruari 2022
14.00-18.00 - Registrasi Kedatangan Peserta MUSWIL : CHECK IN WISMA PUSRI
19.30-Selesai - Welcome Party,Ramah Tamah
Hari Sabtu : 19 Pebruari 2022
07.30-08.30 WIB Registrasi Peserta Muswil IV, Utusan DPW, DPD dan Peninjau DPP
08.30-09.30 WIB Opening Ceremony
10.00-10.30 WIB Penjelasan / Pemaparan & Arahan Mekanisme Muswil IV DPW PPNI
10.30-11.30 WIB Strategi Penguatan dan Kaderisasi dalam Organisasi Profesi PPNI
12.30-13.30 WIB Sidang Pleno I
- PENGESAHAN KUORUM
- PEMBAHASAN DAN PENGESAHAN JADWAL ACARA
- PEMBAHASAN DAN PENGESAHAN TATA TERTIBMUSWIL IVPPNI SUMATERA
SELATAN
- PEMILIHAN DAN DAN PENGESAHAN PIMPINAN SIDANG, DILANJUTKAN
PENYERAHAN PALU SIDANG KEPADA PIMPINAN SIDANG MUSWIL IVPPNI
SUMATERA SELATAN

13.30-14.30 WIB Sidang Pleno II

- LPJ KETUA DPW PPNI SUMATERA SELATAN PERIODE 2016-2021
- PANDANGAN DAN TANGGAPAN DARI UTUSAN MUSWIL IVPPNI SUMATERA
SELATAN
- PENETAPAN HASIL LPJ OLEH PIMPINAN SIDANG
- PENETAPAN KETUA DPW DEMISIONER

14.30-15.30 WIB Sidang Pleno III

- PEMILIHAN KETUA DPW PPNI SUMATERA SELATAN PERIODE 2022-2027.
- PELANTIKAN KETUA DPW PPNI OLEH KETUA UMUM

15.30-17.30WIB Sidang Pleno IV

- PEMBENTUKAN KOMISI & SIDANG KOMISI
- PEMILIHAN DAN PENGESAHAN TIM FORMATUR DAN TIM PERUMUS
PROGRAM
- MEMBERIKAN MANDAT KEPADA KETUA TERPILIH UNTUK MENYUSUN
PERSONIL DAN MELANTIK PENGURUS DPW, DEWAN PERTIMBANG DAN
MKEK.
- PEMILIHAN DAN PENETAPAN TUAN RUMAH MUSWIL KE V DPW PPNI
SUMATERA SELATAN
- PENUTUPAN SIDANG MUSWIL DENGAN PENYERAHAN HASIL MUSWIL
KEPADA KETUA TERPILIH DPW PPNI 2022-2027

Closing Ceremony
19.30-20.30 WIB
Ramah Tamah
20.30 sd Selesai
Hari Minggu 20 Pebruari 2022
07.30-Selesai Tour Wisata Danau Ranau
Kepulangan Peserta Muswil