PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau
Gedung C 2 Lantai 2 dan 3 Dompak Laut Tanjungpinang
Email : mail@dinkesprovkepri.org Website : www.dinkesprovkepri.org

BERITA ACARA
PEKERJAAN
SERAH TERIMA PEKERJAAN
Belanja Paket Meeting Fullboard, Fullday dan Tanggal : 13 September 2023
Halfday Rapat Koordinasi Teknis Perencanaan Nomor : /BASTP-SEKRE.DINKES/IX/2023
Tahun Anggaran 2023

Pada hari ini, Rabu Tanggal Tiga Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. YOSEI SUSANTI, M.A.P
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau
Alamat : Komplek Perkantoran Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau
Gedung C 2 Lantai 2 dan 3 Dompak Laut Tanjungpinang
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
2. Nama : SUSIADI
Jabatan : GENERAL MANAGER
Alamat : Jl. BATU TULIS NO. 38 Kel. Kebon Kelapa, kec. Gambir, Kota
Adm.Jakarta Pusat, Provinsi DKI Jakarta
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
ini menyatakan serah terima pekerjaan sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA Belanja Paket Meeting
Fullboard, Fullday dan Halfday Rapat Koordinasi Teknis Perencanaan Tahun Anggaran
2023, seperti yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja (SPK) dengan Nomor : /SPK-
SEKRE.DINKES/IX/2023 tanggal 11 September 2023, sesuai Berita Acara Penerimaan Hasil
Pekerjaan Nomor : /BAHP-SEKRE.DINKES/IX/2022 Tanggal 23 September 2023
2. PIHAK PERTAMA telah menerima pekerjaan yang telah diselesaikan dengan baik oleh
PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) dengan Nomor : /SPK-
SEKRE.DINKES/IX/2023 tanggal September 2023.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PT. VAYA MICETAMA SERVINDO
DINAS KESEHATAN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU

dr. YOSEI SUSANTI, M.A.P SUSIADI

NIP. 19770907 200604 2 027 GENERAL MANAGER
 PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau
Gedung C 2 Lantai 2 dan 3 Dompak Laut Tanjungpinang
Email : mail@dinkesprovkepri.org Website : www.dinkesprovkepri.org

BERITA ACARA PERNYATAAN SELESAI

PEKERJAAN
PEKERJAAN

Belanja Paket Meeting Fullboard, Fullday dan Tanggal : 13 September 2023

Halfday Rapat Koordinasi Teknis Perencanaan Nomor : /BAPSP-SEKRE.DINKES/IX/2023
Tahun Anggaran 2023

Pada hari ini, Jumat Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Pekerjaan : Pengadaan Belanja Paket Meeting Fullboard, Fullday dan Halfday Rapat
Koordinasi Teknis Perencanaan Tahun Anggaran 2023
Berdasarkan : Surat Perintah Kerja :
Nomor : /SPK-SEKRE.DINKES/IX/2023, Tanggal 11 September 2023
Harga Borongan : Rp. 36.280.000,- (Tiga Puluh Enam Juta Dua Ratus Delapan Puluh Ribu
Rupiah)
Pelaksana : PT. VAYA MICETAMA SERVINDO

Dengan ini menerangkan :

1. Telah mengadakan penelitian atas penyelesaian seluruh pekerjaan

2. Berpendapat bahwa seluruh pekerjaan sebagaimana yang dimaksud dalam Surat Perintah
Kerja tersebut diatas, beserta seluruh perubahan-perubahan telah diselesaikan penyerahan
atas pekerjaan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PT. VAYA MICETAMA SERVINDO
DINAS KESEHATAN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU

dr. YOSEI SUSANTI, M.A.P SUSIADI

NIP. 19770907 200604 2 027 GENERAL MANAGER
 PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau
Gedung C 2 Lantai 2 dan 3 Dompak Laut Tanjungpinang
Email : mail@dinkesprovkepri.org Website : www.dinkesprovkepri.org

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

Nomor : /BAHP-SEKRE/DINKES/IX/2023

Pada hari ini, Jumat Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : NOVARITA, SKM, M.Epid Jabatan : Ketua

2. Nama : RIEZKY YULVIANI ARMANITA, SKM, M.S.E Jabatan : Anggota
3. Nama : JEF SAGITA RANDA, S.KL Jabatan : Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau nomor :
1443/SK-DINKES/IX/2023 tanggal September 2023 selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Kegiatan Belanja Paket Meeting Rapat Koordinasi Teknis Perencanaan Tahun Anggaran 2023 telah
menerima pengadaan pekerjaan paket meeting oleh PT. VAYA MICETAMA SERVINDO sesuai
Surat Perintah Kerja nomor : /SPK-SEKRE.DINKES/IX/2023 tanggal September 2023
dengan kesimpulan sebagai berikut:

Terdapat baik sesuai dengan Surat Perintah Kerja

Demikian surat pernyataan ini dibuat rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Panitia Pelaksana Paket Meeting Fullboard, Fullday dan

Halfday Rapat Koordinasi Teknis Perencanaan Tahun
2023

PT. VAYA MICETAMA SERVINDO 1. NOVARITA, SKM, M.Epid 1.

Ketua

2. RIEZKY YULVIANI ARMANITA, 2.

SKM, M.S.E
Anggota

SUSIADI 3. JEF SAGITA RANDA, S.KL 3.

GENERAL MANAGER
Anggota

.
 Lampiran Berita Hasil Pemeriksaan
Nomor : /BAHP-SEKRE.DINKES/IX/2023
Tanggal : 23 September 2023

No Jenis Pekerjaan Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)

Pengadaan Paket Meeting

Rapat Koordinasi Teknis
Perencanaan Tingkat Provinsi
Kepulauan Riau Tahun 2023

1 Paket Meeting Fullboard 18 x 2 HR 690.000 24.840.000

2 Paket Meeting Fullday 16 x 1 HR 275.000 4.400.000

3 Paket Meeting Halfday 16 x 2 HR 220.000 7.040.000

Total 36.280.000

KET :
√ = Lengkap
Panitia Pelaksana Paket Meeting Fullboard,
Fullday dan Halfday Rapat Koordinasi
Teknis Perencanaan Tahun Anggaran 2023.

PT. VAYA MICETAMA SERVINDO 1. NOVARITA, SKM, M.Epid 1.

Ketua

2. RIEZKY YULVIANI ARMANITA, 2.

SKM, M.S.E
Anggota

SUSIADI 3. JEF SAGITA RANDA, S.KL 3.

GENERAL MANAGER
Anggota

.
 PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkatoran Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau
Gedung C 2 Lantai 2 dan 3 Dompak Laut Tanjungpinang
Email : mail@dinkesprovkepri.org Website : www.dinkesprovkepri.org

BERITA ACARA
PEKERJAAN
PEMBAYARAN
Belanja Paket Meeting Fullboard, Fullday dan Tanggal : 2023
Halfday Rapat Koordinasi Teknis Perencanaan Nomor : /BAP-SEKRE.DINKES/
/2023
Tahun Anggaran 2023
Pada hari ini, Jumat tanggal Dua Puluh Tiga bulan maret tahun dbertandatangan dibawah
1. Nama : Dr. YOSEI SUSANTI, M.A.P
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Prov. Kepri T.A. 2023
Alamat : Komplek Perkatoran Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau
Gedung C 2 Lantai 2 dan 3 Dompak Laut Tanjungpinang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : SUSIADI
Jabatan : GENERAL MANAGER
Alamat : Jl. BATU TULIS NO. 38 Kel. Kebon Kelapa, kec. Gambir, Kota Adm.Jakarta
Pusat, Provinsi DKI Jakarta

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Telah bersama-sama melakukan Penelitian/Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan Belanja Paket
Meeting Fullboard, Fullday dan Halfday Rapat Koordinasi Teknis Perencanaan Tahun Anggaran
2023 yang dilaksanakan oleh PT. VAYA MICETAMA SERVINDO berdasarkan : Surat Perintah
Kerja No. /SPK-SEKRE.DINKES/IX/2023, tanggal September 2023.
Dengan ini menyatakan :
1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian atas keseluruhan kegiatan yang telah
dilaksanakan hingga saat ini, bahwa PIHAK KEDUA telah menyelesaikan 100% Pekerjaan
Belanja Paket Meeting Fullboard, Fullday dan Halfday Rapat Koordinasi Teknis Perencanaan
Tahun Anggaran 2023, sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Penerimaan Hasil
Pekerjaan No. /BAHP-SEKRE.DINKES/IX/2023, tanggal 23 September 2023

2. Berdasarkan Surat Perintah Kerja No. /SPK-SEKRE.DINKES/IX/2023, tanggal September

2023, maka kepada PIHAK KEDUA telah dapat dibayarkan angsuran dengan rincian sebagai
berikut :
a. Nilai Kontrak .................................................................. Rp. 36.280.000,-
b. Angsuran yang diterima saat ini
(100% x,-) ................................................................. Rp. 36.280.000,-
(Tiga Puluh Enam Juta Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah)

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PT. VAYA MICETAMA SERVINDO
DINAS KESEHATAN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU

dr. YOSEI SUSANTI, M.A.P SUSIADI

NIP. 19770907 200604 2 027 GENERAL MANAGER
 FAKTUR
No.

No Jenis Pekerjaan Volume Harga Satuan Jumlah (Rp)

(Rp)
Pengadaan Paket Meeting
Rapat Koordinasi Teknis
Perencanaan Tingkat
Provinsi Kepulauan Riau
Tahun 2023
1 Paket Meeting Fullboard 18 x 2 HR 695.000 25.020.000
2 Paket Meeting Fullday 16 x 1 HR 280.000 4.480.000
3 Paket Meeting Halfday 16 x 2 HR 225.000 7.200.000
Total 36.700.000

Terbilang : Tiga Puluh Enam Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Tanjungpinang, 13 September 2023

PT. VAYA MICETAMA SERVINDO

SUSIADI
GENERAL MANAGER