DOKUMEN PELAPORAN PROGRAM PERMAKANAN

a. Surat Pelaporan Pertanggungjawaban Pokmas

KELOMPOK MASYARAKAT “AMANAH”

Kecamatan Kadipaten
Kabupaten Tasikmalaya
Jl. Raya Gentong No. 17 Ds.Buniasih Kec.Kadipaten

Nomor : 084.01/PPHP-Pokmas/X/2023 Kadipaten, 31 Oktober 2023

Perihal : Permohonan Penyerahan Hasil
Pekerjaan Kepada
Yth. Pejabat Pembuat
KomitmenDirektorat Rehabilitasi
Sosial Lanjut Usia
di Tempat

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Paket Pengadaan Pemberian

Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga Tunggal di Kabupaten Tasikmalaya
Kecamatan Kadipaten, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
menyerahkan hasil pekerjaan berdasarkan kontrak nomor 1074/PMK/RS-LU/8/2023,
tanggal 09 Agustus 2023.
Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti.

Kelompok Masyarakat
‘Amanah’

(Lela Hayati)
Ketua
 3

b. Berita Acara Hasil Pemeriksaan

KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
Jalan Salemba Raya No.28 Jakarta Pusat Telp. (021) 3103591http://www.kemensos.go.id

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

Nomor : _________________________

Pada hari ini …… Tanggal ….. Bulan ….. Tahun……, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini:

1. Nama : DINDIN, S.Pd., M.Si.

Jabatan : Ketua Tim Pengawas
Yang bertindak atas nama Tim Pengawas berdasarkan SK
nomor : 04/Kep/VI/2023, tanggal 21 Juni 2023.

2. Nama : LELA HAYATI

Jabatan : Ketua Tim Pelaksana
Yang bertindak atas nama Tim Pelaksana berdasarkan SK :
04/Kwp/VI/2023, tanggal 21 Juni 2023.

3. Nama : SINDY TRI UTAMI

Yang bertindak atas nama Tim/Personel Asistensi berdasarkan
........ …………………….

Berdasarkan Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor : 084.01/PPHP-

Pokmas/X/2023, maka pekerjaan Paket Pengadaan Pemberian Permakanan Bagi
Lanjut Usia Keluarga Tunggal di Kecamatan Kadipaten , Kabupaten Tasikmalaya ,
Provinsi Jawa Barat sesuai Kontrak Swakelola nomor 1074/PMK/RS-LU/8/2023
tanggal 09 Agustus 2023, setelah dilakukan pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan
kesesuaian hasil pekerjaan terhadap kriteria/spesifikasi yang tercantum dalam
Kontrak Swakelola dengan didampingi Tim/Personel Asistensi, maka disimpulkan
bahwa pekerjaan telah sesuai dengan Kontrak.
Secara rinci hasil pemeriksaan kriteria/spesifikasi pekerjaan dapat dilihat
dalamlampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai
dasar diterbitkannya Berita Acara Serah Terima dari Pelaksana Swakelola kepada
PPK.

Ketua Tim Pengawas Ketua Tim Pelaksana

DINDIN, S.Pd., M.Si. LELA HAYATI

Pembina Tk.I
Nip : 196511261986101002

Tim/Personel Asistensi

SINDY TRI UTAMI

 4

c. Surat Pemeriksaan Pekerjaan

Lampiran Berita Acara Pemeriksaan

Pekerjaan
Nomor :
Tanggal :

PEMERIKSAAN PEKERJAAN
PAKET PENGADAAN PEMBERIAN PERMAKANAN
BAGI LANJUT USIA KELUARGA TUNGGAL
DI KECAMATAN KADIPATEN KABUPATEN TASIKMALAYA PROVINSI JAWA BARAT

1. Realisasi Fisik Kontrak Swakelola

Jumlah Sesuai/
No. Uraian Pekerjaan Satuan Vol Catatan
Rp. Tidak Sesuai
1. Permakanan KPM 47 43.710.000,- Tidak Sesuai Jumlah PM
menjadi 39,
karena 8
meninggal
dunia dan
2. Biaya Pengiriman KPM 47 2.914.000,- Tidak Sesuai pelaksanaan
hanya 25 hari
kalender
3. Biaya Operasional Bulan 1 500.000,- Sesuai
Dukungan Administrasi dan
Pelaporan

2. Kelengkapan Dokumen Pendukung

HASIL (checklist)
No. Dokumen Pendukung Catatan
Tidak Sesuai
Sesuai
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Dokumentasi

3. Realisasi Keuangan

No. Uraian Pekerjaan Rencana (Rp) Realisasi (Rp) Selisih (Rp)

1. Permakanan 43.710.000,- 36.270.000,- 7.440.000,-

2. Biaya Pengiriman 2.914.000,- 2.418.000,- 496.000,-

Biaya Operasional Dukungan 500.000,- 500.000,- -
3.
Administrasi dan Pelaporan

Ketua Tim Pengawas Ketua Tim Pelaksana

(DINDIN, S.Pd., M.Si.) (LELA HAYATI)

Pembina Tk.I
Nip : 196511261986101002

Tim/Personel Asistensi

(SINDY TRI UTAMI)

 5

d. Berita Acara Serah Terima

KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
Jalan Salemba Raya No.28 Jakarta Pusat Telp. (021) 3103591http://www.kemensos.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor: _________________________

Pada hari ini …… Tanggal ….. Bulan ….. Tahun……, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini:

1. Nama : Supomo
NIP : 196702251988091001
Jabatan : PPK pada Direktorat Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia

2. Nama : Lela Hayati

Jabatan : Pimpinan Pokmas Amanah
Yang bertindak atas nama Pokmas Pelaksana Swakelola
berdasarkan Surat Penetapan Pokmas oleh Camat Kadipaten
nomor 400/Kep.7/Kec/2023, tanggal 19 Juni 2023.

Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor: ………………,

dengan ini menyatakan bahwa Pejabat Pembuat Komitmen menerima hasil pekerjaan
Paket Pengadaan Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga Tunggal di
Kecamatan Kadipaten , Kabupaten Tasikmalaya , Provinsi Jawa Barat yang
diserahkan oleh Pelaksana Swakelola berdasarkan Kontrak nomor
1074/RS-LU/8/2023 tanggal 09 Agustus 2023.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pimpinan Pokmas Amanah

Pelaksana Swakelola

Supomo
NIP. 196702251988091001 (Lela Hayati)
Ketua
 6

e. Surat Laporan Penyerahan Barang/ Jasa

KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
Jalan Salemba Raya No.28 Jakarta Pusat Telp. (021) 3103591http://www.kemensos.go.id

.................., ……. Oktober 2023

Nomor : …………………
Sifat : Penting Kuasa Pengguna Anggaran Direktorat
Lampiran : 1 (satu) eksemplar Yth. Jenderal Rehabilitasi Sosial
Perihal : Laporan Penyerahan Kementerian Sosial
Barang/Jasa di Jakarta

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Nomor (terlampir), dengan ini dilaporkan bahwa
Paket Pengadaan Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga Tunggal di
Kecamatan Kadipaten Kabupaten Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat telah selesai
dilaksanakan berdasarkan Kontrak Swakelola nomor dan tanggal (terlampir).

Selanjutnya, Pejabat Pembuat Komitmen menyerahkan hasil pekerjaan beserta dokumen

Pengadaan Barang/Jasa kepada Kuasa Pengguna Anggaran.

Demikian untuk menjadi periksa.

Pejabat Pembuat Komitmen

Supomo
NIP. 196702251988091001
 7

f. Surat Pernyataan Kebenaran Pengiriman Permakanan

KELOMPOK MASYARAKAT “AMANAH”

Kecamatan Kadipaten
Kabupaten Tasikmalaya
Jl. Raya Gentong No. 17 Ds.Buniasih Kec.Kadipaten

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGIRIMAN PERMAKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Endang Ruhiyat

Alamat : Kp.Tanjung RT/RW 007/002 Desa Pamoyanan Kec.Kadipaten

Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
Kadipaten, Kabupaten Tasikmalaya, Provinsi Jawa Barat, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab untuk pengiriman permakanan ke

alamat penerima manfaat sejumlah 39 KPM Lanjut Usia, pada tanggal 01 s.d 31
Oktober (31 Hari) tahun 2023;
2. Permakanan telah diterima oleh penerima manfaat sesuai nama dan alamat yang
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan Camat ………. beserta perubahannya;
3. Nama penerima manfaat yang telah saya kirim permakanan masih layak dan memenuhi
syarat sebagai penerima manfaat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.

Kadipaten, 31 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan

Petugas Kirim

ENDANG RUHIYAT
8