di Tempat
Pada hari ini Selasa Tanggal Sembilan Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Empat Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Drs.Slamet
Jabatan : Ketua Tim Pengawas
Yang bertindak atas nama Tim Pengawas berdasarkan SK
Camat Nomor : 465/kep.440-kesra/2023
3. Nama :
Yang bertindak atas nama Tim/Personel Asistensi
Tim/Personel Asistensi
4
PEMERIKSAAN PEKERJAAN
PAKET PENGADAAN PEMBERIAN PERMAKANAN
BAGI LANJUT USIA KELUARGA TUNGGAL
DI KECAMATAN BRUNO, KABUPATEN PURWOREJO, PROVINSI JAWA TENGAH
Sesuai/
No Satua
Uraian Pekerjaan Vol Jumlah Tidak Catatan
. n
Sesuai
1. Permakanan KPM 192 Rp. 164.610.000,- V
2. Biaya Pengiriman KPM 192 Rp. 10.974.000,- V
3. Biaya Operasional Bulan 5 Rp. 2.500.000,- V
Dukungan Administrasi
dan Pelaporan
HASIL (checklist)
No
Dokumen Pendukung Tidak Catatan
.
Sesuai Sesuai
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Dokumentasi
3. Realisasi Keuangan
No
Uraian Pekerjaan Rencana (Rp) Realisasi (Rp) Selisih (Rp)
.
1. Permakanan Rp. 164.610.000,- Rp. 156.240.000,- Rp. 8.370.000,-
2. Biaya Pengiriman Rp. 10.974.000,- Rp. 10.416.000,- Rp. 558.000,-
Biaya Operasional Rp. 2.500.000,- Rp. 2.500.000,- -
Dukungan
3.
Administrasi dan
Pelaporan
Pengembalian Dana - Rp. 8.928.000,- -
4.
Sisa Permakanan
Tim/Personel Asistensi
5
Pada hari ini Selasa Tanggal Sembilan Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Empat, Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1 Nama : Supomo
.
NIP : 196702251988091001
Jabatan : PPK pada Direktorat Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
sebagaimana mestinya.
Nomor : 0605/PMK-BAPP/RS-LU/12/2023
Sifat : Penting Kuasa Pengguna Anggaran
Lampiran : 1 (satu) eksemplar Yth. Direktorat Jenderal Rehabilitasi
Perihal : Laporan Penyerahan Sosial
Barang/Jasa Kementerian Sosial
di Jakarta
Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Nomor (terlampir), dengan ini dilaporkan
bahwa Paket Pengadaan Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga
Tunggal di Kecamatan Mangkubumi, Kota Tasikmalaya , Provinsi Jawa Barat telah
selesai dilaksanakan berdasarkan Kontrak Swakelola nomor dan tanggal
(terlampir).
Supomo
NIP. 196702251988091001
7
Nama : SENDI
Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
Mangkubumi, Kota Tasikmalaya, Provinsi Jawa Barat, dengan ini menyatakan bahwa :
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.
Petugas Kirim
Sendi
8
Nama : BUDIWAN
Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
Mangkubumi, Kota Tasikmalaya, Provinsi Jawa Barat, dengan ini menyatakan bahwa :
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.
Petugas Kirim
Budiwan