PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LENEK KEC. LENEK
Alamat : Jln. Wirangbaya No.10A Desa Lenek Kec.Lenek

Lenek, 09 Januari 2023

Nomor : / /JKN/FKTP UPT BLUD-PKM.L/I/2023 Kepada

Lamp. : 1 (Satu) Lembar Yth. UD. ELIDA 2
Perihal : Pesanan Barang Di -
Anjani - Lotim

Bismillahirrahmanirrahim,
Assalamu’alaikumWr.wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg.BAIQ BASRAHIYAH

Jabatan : Kepala UPT BLUD Puskesmas Lenek Kec.Lenek

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :

Pekerjaan : Belanja Barang berupa ATK

Kegiatan : Penyediaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Program : Upaya Kesehatan Perorangan
Lokasi FKTP UPT BLUD Puskesmas Lenek Kec. Lenek Kab.Lotim
Sumber : Dana Program Penyediaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Kab.Lombok
Timur Tahun Anggaran 2023
Dengan ini kami memesan Pengadaan ATK dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Nama Barang, Volume/Satuan, spesifikasi terlampir
2. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 2 hari yaitu Tanggal 9 sampai tanggal 10 Januari
2023
Alamat pengiriman barang ke FKTP UPT BLUD Puskesmas Lenek Kecamatan Lenek Kab.
Lombok Timur Km.50 Jalan Raya Mataram Labuan Lombok.
Sistem pembayaran tergantung item barang yang dinyatakan sesuai pada Berita Acara
Penyerahan Barang dari Toko (stock) ke Pemesan barang FKTP.
Agar dapat menyetujui sistem Pembayaran yaitu 1 (satu) bulan berikutnya setelah pelaksanaan
pekerjaan, mengingat pendanaan oleh BPJS selaku lembaga Penyelenggara Kegiatan membayar
setelah bulan pelaksanaan pekerjaan.
Demikian untuk maklum dan atas kerjasamanya, disampaikan terima kasih.
Billahitaupikwalhidayah,
Wassalamu’alaikumwr.wb.

PEJABAT PELAKSANA ANGGARAN

FKTP UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
TAHUN ANGGARAN 2023,

Drg. BAIQ BASRAHIYAH

Nip.19721231 200312 2 025
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LENEK KEC. LENEK
Alamat : Jln. Wirangbaya No.10A Desa Lenek Kec.Lenek

Lenek, 09 Januari 2023

Nomor : / /JKN/FKTP UPT Kepada

Lamp. BLUD-PKM.L/I/2023 Yth. UD.ELIDA 2
Perihal : - di –
: Permohonan Kesanggupan
Sistem Pembayaran Anjani - Lotim.

Bismillahirrahmanirrahim,
Assalamu’alaikumwr.wb.

Sehubungan dengan kegiatan pengadaan Barang/Jasa dalam rangka Penunjang

Operasional kegiatan Program Upaya Kesehatan Perorangan, kegiatan Penyediaan Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) pada semua Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, maka dengan
ini kami mengajukan permohonan untuk dapat menyetujui sistem pembayaran yaitu 1
(satu) bulan berikutnya, mengingat pendanaan oleh BPJS selaku Lembaga Penyelenggara
Program membayar setelah pelaksanaan pekerjaan.

Demikian untuk maklum dan atas kerjasama yang baik, disampaikan terimakasih.

Billahitaupikwalhidayah,
Wassalamu’alaikumwr.wb.

PEJABAT PELAKSANA ANGGARAN

FKTP UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
TAHUN ANGGARAN 2023,

Drg. BAIQ BASRAHIYAH

Nip.19721231 200312 2 025
 Alamat: Anjani, Kec. Suralaga – Lombok Timur

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN SISTEM PEMBAYARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dedi Hidayat
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Anjani, Kec. Suralaga - Lombok Timur

Selaku Penyedia Barang berupa ATK untuk FKTP UPT BLUD Puskesmas Lenek
Kecamatan Lenek Kabupaten Lombok Timur, dengan ini menyatakan kami menyetujui sistem
pembayaran sesuai dengan Surat permohonan yang diajukan oleh Pelaksana Anggaran FKTP
Puskesmas Lenek dalam rangka Penunjang Operasional kegiatan Program Upaya Kesehatan
Perorangan Kegiatan Penyediaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) tahun 2023, yaitu dengan
sistem pembayaran dibelakang pada bulan berikutnya setelah selesai pekerjaan.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Anjani, 09 Januari 2023

HORMAT KAMI
Ud.Elida 2

DEDI HIDAYAT
 Anjani, Kec. Suralaga – Lombok Timur

Anjani, 10 Januari 2023

Nomor :- Kepada
Lamp. Lamp. : 1 (Satu) Gabung
Perihal : Mohon Pemeriksaan dan Yth. Pejabat/Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Serah Terima Hasil Pekerjaan (PPHP Puskesmas Lenek)

di -

Lenek.

Denganhormat,

Sehubungan dengan pekerjaan Pengadaan barang berupa ATK, kegiatan Penyediaan Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) tahun 2023, pada UPT BLUD Puskesmas Lenek Kecamatan Lenek Kabupaten
Lombok Timur, sesuai dengan SPB Nomor : / /JKN/FKTP UPT BLUD-PKM.L/I/2023, tanggal
10 Januari 2023, telah selesai kami laksanakan, maka dengan ini kami menyampaikan
permohonan pemeriksaan dan serah terima pekerjaan tersebut.

Demikian surat ini dibuat untuk maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan ucapan terima kasih.

HORMAT KAMI,
Ud.Elida 2

DEDI HIDAYAT
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LENEK KEC. LENEK
Alamat : Jln. Wirangbaya No. 10A Desa Lenek Kec. Lenek

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : / /JKN/FKTP UPT BLUD-PKM.L/I/2023

Pada hari Selasa tanggal Sepuluh Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : Nurhadi, S.Kep.Ners.

NIP : 19280423 199703 1007
Jabatan :Ketua

Nama : H. HerrySyamsul Wara, S.Kep.Ners.

NIP : 19781028 200701 1 009
Jabatan : Sekretaris

Nama : Sanusi, A.MKG

NIP : 19801231 201101 1 016
Jabatan : Anggota

Selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan FKTP UPT BLUD Puskesmas Lenek Kecamatan Lenek Kabupaten
Lombok Timur, telah melakukan pemeriksaan Barang hasil pekerjaan Pengadaan ATK, Penunjang Kegiatan
Operasional Puskesmas, Program Upaya Kesehatan Perorangan, Kegiatan Penyediaan Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) Tahun 2023.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan FKTP

Kepala FKTP UPT BLUD Program JKN UPT BLUD Puskesmas Lenek,
Puskesmas Lenek,
1. Nurhadi, S.Kep.Ners. : …………….......

2. H. HerrySyamsulWara, S.Kep.Ners.:…………….......

Drg. BAIQ BASRAHIYAH 3. Sanusi, A.MKG.:…………..….....

Nip.19721231 200312 2 025
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LENEK KEC. LENEK
Alamat : Jln. Wirangbaya No. 10A Desa Lenek Kec. Lenek

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

DARI TOKO KE PEMESAN BARANG/JASA FKTP UPT BLUDPUSKESMAS LENEK
Nomor : / /JKN/FKTP UPT BLUD-PKM.L/I/2023

Pada hari Selasa tanggal Sepuluh Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DEDI HIDAYAT

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Anjani - Lombok Timur

Selaku Pemilik Ud.Elida 2, Penyedia Barang/Jasa Pengadaan ATK, untuk Penunjang Kegiatan Operasional
UPT BLUD Puskesmas, Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. N a m a : drg. BAIQ BASRAHIYAH

NIP : 19721231 200312 2 025
Jabatan : Kepala FKTP UPT BLUD Puskesmas Lenek

Selaku Pemesan Barang/Jasa FKTP UPT BLUD Puskesmas Lenek Kecamatan Lenek Kabupaten Lombok
Timur, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA, menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Belanja Pengadaan ATK, kegiatan
Penyediaan Jaminan Kesehatan (JKN) tahun 2023, sesuai surat Pesanan barang Nomor : / /JKN/FKTP
UPT BLUD-PKM.L/I/2023.

Demikian Berita Acara Serah terima barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ud. Elida 2 Pemesan Barang/Jasa FKTP,

DEDI HIDAYAT Drg. BAIQ BASRAHIYAH

Nip.19721231 200312 2 025

Saksi-saksi :

4. Nama : Nurhadi, S.Kep.Ners. : …………….......

5. Nama : H. Herry Syamsul Wara, S.Kep.Ners .:…………….......

6. Nama : Sanusi, A.MKG :…………..….....

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LENEK KEC. LENEK
Alamat : Jln. Wirangbaya No 10A Desa Lenek Kec. Lenek

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

DARI PPHP KE PENANGGUNGJAWAB/PEMEGANG BARANG FKTP
Nomor : / /JKN/FKTP.UPT BLUD/PKM.L/I/2023

Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Nurhadi, S.Kep.Ners.

NIP : 19680324 198803 1.004
Jabatan : Ketua PPHP

II. Nama : H.Herry Syamsul Wara,S.Kep.Ners.

NIP : 19641231 198812 1 032
Jabatan : Sekretaris PPHP

III. Nama : Sanusi, A.MKG

NIP : 19801231 201101 1 016
Jabatan : Anggota

Selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) UPT BLUD Puskesmas Lenek, Selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

I. Nama : MUHAMMAD WILNI

NIP : 19830801 201406 1 003
Alamat : UPT BLUD Puskesmas Lenek Kec. Lenek Kab. Lombok Timur

Selaku Pemegang Barang FKTP UPT BLUD Puskesmas Lenek Kecamatan Lenek Kabupaten Lombok
Timur, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA, menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa ATK, untuk FKTP UPT BLUD
Puskesmas Lenek, kegiatan Penyediaan Jaminan Kesehatan (JKN) tahun 2023, sesuai surat Pesanan
barang Nomor : / / JKN/FKTP.UPT BLUD/PKM.L/I/2023.

Demikian Berita Acara Serah terima barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pemegang Barang FKTP,
Nurhadi,S.Kep.Ners. : ............................

H.Herry Syamsul W.S.Kep.Ners.

MUHAMMAD WILNI
:..........................
NIP. 19830801 201406 1 003
Sanusi, A.MKG. : ...........................