PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAJAGALUH
JL. Yudapati 07 Blok Kamis Rajagaluh-Majalengka Telp. ( 0233 ) 510584

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN (BAPAHP)

Nomor : 027/ /BAPADHP/STP/PKM RAJAGALUH

Tentang
PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
BELANJA MODAL ALAT KEDOKTERAN
PADA SUB KEGIATAN PENGELOLAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
DI UPT PUSKESMAS RAJAGALUH (JKN)

Pada hari ini Rabu Tanggal Lima Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : H. Agus Susanto, S.Sos, M.Si
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pada Program Penyediaan Layanan
Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat daerah
Kabupaten/ Kota, Kegiatan Operasional Pelayanan UPT
Puskesmas Rajagaluh berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Majalengka Nomor :
912/KEP.36-SEKR./2021 tentang Perubahan Kedua Atas
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka Nomor
: 912/KEP.04-SEKR./2021 Tentang Penetapan Pejabat Pembuat
Komitmen di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
Tahun Anggaran 2021, yang selanjutnya disebut PIHAK
2 Ketua : Yoyoh Emiliah
Sekretaris : Yuni Yuniar,SKM
Anggota (Khusus UPT : Lilis Lesmanawati. S.Kep.Ns
Puskesmas Rajagaluh )
Susunan Tim Pendukung di lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Majalengka Tahun Anggaran 2021 untuk pengadaan
Barang/ Jasa Non Konstruksi berdasarkan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Nomor : 912/KEP.67-SEKR./2021 Tanggal 1
September 2021 tentang Penetapan Tim Pendukung di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka Tahun
Anggaran 2021, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan sesuai dengan SURAT PERINTAH
PENGIRIMAN (SPP) Nomor : 027/…..…../PPK I/ Pkm.Rajagaluh Tanggal 25 Noveember 2021
kepada PIHAK KEDUA untuk diperiksa kelengkapannya.

PIHAK KEDUA telah memeriksa dengan teliti kelengkapan administrasi hasil pekerjaan PIHAK
KESATU, dengan hasil sebagai berikut :

Hasil Pemeriksaan
No Nama Berkas
(Ada/Tidak Ada)
1 RUP/SIRUP Ada
Dokumen Perencanaan
2 Ada
Pengadaan /KAK
3 Kwitansi Ada
4 SPP/SPMK Ada
5 BASTHP Ada
Kesimpulan (Memenuhi/Tidak
Memenuhi
Memenuhi)

Keterangan : √ =ada; X = Tidak Ada

Berdasarkan pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka secara administrasi pekerjaan ini (telah
memenuhi/tidak memenuhi).
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

YOYOH EMILIAH H. AGUS SUSANTO, S.Sos, M.Si

NIP. 19641014 198503 2 009 NIP. 19670705 199203 1 010

Sekretaris,

FARIDA RANCHMAWATI,S.SI.APT
NIP. 19830707 200901 2 003

Anggota,

LILIS LESMANAWATI.S.Kep.Ns
NIP. 19840513 201001 2 001

Mengetahui,
Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka

dr.H. HARIZAL FERDIANSYAH HARAHAP,MM

NIP. 10691217 200212 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAJAGALUH
JL. Yudapati 07 Blok Kamis Rajagaluh-Majalengka Telp. ( 0233 ) 510584

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/…………... /PPK I /Dinkes

TENTANG

PAKET PEKERJAAN
BELANJA MODAL PERSONAL KOMPUTER PC
PADA SUB KEGIATAN PENGELOLAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
UPT PUSKESMAS RAJAGALUH (JKN)

Pada hari ini Senin Tanggal Dua puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
bertempat di UPT Puskesmas Rajagaluh Jl. Yufapati No.07 Rajagaluh , Kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1 Nama H. AGUS SUSANTO, S.Sos, M.Si
NIP NIP. 19670705 199203 1 010
Golongan Pembina/IV a

Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2 Nama dr. HARIZAL F. HARAHAP, M.M

NIP 196912172002121000
Golongan
Pembina Tk. I/IV b
Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka selaku Pengguna
Anggaran
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : 27/ /PPK I/PKM
Rajagaluh , Pihak KESATU menyerahkan Barang Hasil Pekerjaan Belanja Modal Personal
Komputer PC Pada Sub Kegiatan Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat UPT
Puskesmas Rajagaluh ( JKN ) Tahun Anggaran 2021 kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima penyerahan Hasil Pekerjaan dimaksud dari PIHAK KESATU dengan rincian
sebagai berikut:
 HARGA
SATUAN
NO NAMA BARANG KUANTITAS SATUAN JUMLAH RP
UKURAN
Rp

1 Komputer PC Unit 2 10,000,000 20,000,000

Jumlah Total 20,000,000

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini Kami buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 20 Desember 2021

Yang Menerima Yang Menyerahkan Barang/ Jasa
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pejabat Pembuat Komitmen
Majalengka

dr.H. HARIZAL F.
H. AGUS SUSANTO, S.Sos, M.Si
HARAHAP, MM
NIP. 10691217 200212 1 005 NIP. 19670705 199203 1 010