NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA

ANTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SATUAN KERJA DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN
DAN
PENANGGUNG JAWAB KELOMPOK MASYARAKAT
(SELAKU PENANGGUNG JAWAB SWAKELOLA)

Pada hari ini ……………………. tanggal …………………..bulan ………………. tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu, yang bertanda-tangan di bawah ini :

1. Nama : drg. R. Vensya Sitohang, M.Epid

Kepala : Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
NIP : 196512131991012001
Alamat Kantor : Jl.HR Rasuna Said Kav.4-9 Jakarta Selatan

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : RITA NASARI

Jabatan : Kepala Desa
NIK : 6105035311780003
Alamat Kantor ; Jln Transmigrasi SKPH ,Km 9

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK.

PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan terlebih
dahulu hal-hal sebagai berikut :
 PIHAK PERTAMA berdasarkan Rencana Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan untuk
tahun anggaran 2021 merencanakan kegiatan swakelola dengan pihak kedua.
 PIHAK KEDUA adalah Kepala Desa yang memiliki kompetensi dan kemampuan dalam
menangani dan mengawasi pelaksanaan pembangunan sarana jamban dan sarana jamban
sehat dan sarana cuci alat/bahan pangan beserta SPAL cair rumah tangga nya serta
 intervensi lainnya untuk rumah sehat serta sanggup menerima, melaksanakan pengadaan
barang/jasa melalui swakelola.
 PIHAK PERTAMA berdasarkan kesanggupan PIHAK KEDUA menetapkan PIHAK KEDUA
sebagai Pelaksana Swakelola.
 Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama pelaksanaan kegiatan
swakelola sesuai Rencana Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan.
Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK selanjutnya
menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan Nota kesepahaman yang
saling menguntungkan dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
PASAL 1
Nota kesepahaman ini adalah langkah awal dalam rangka usaha kerjasama yang saling
menguntungkan dengan memanfaatkan potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki masing-
masing pihak dalam rangka peningkatan kualitas sanitasi lingkungan pada daerah sulit melalui
peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun anggaran 2021.

PASAL 2
Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam Nota Kesepahaman ini adalah sebagai
berikut :
1. Pembangunan Sarana Jamban
2. Pembangunan Sarana Cuci Bahan/Alat Pangan
3. Instalasi Pengolahan Air Limbah Cair Rumah Tangga
4. Tempat Sampah Terpilah, dan
5. Ventilasi dan atau Genteng Kaca

PASAL 3
Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada pasal 2 di atas, PARA PIHAK menindaklanjuti
dengan membuat Kontrak/Perjanjian Kerjasama yang dilakukan oleh Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) Pengadaan Barang/Jasa selaku penanggung jawab anggaran dari pihak
pertama dengan Ketua Tim Pelaksana Swakelola (Kelompok Kerja Masyarakat) Desa atau
disebut pihak kedua, yang membuat hak dan kewajiban, kedudukan, tugas serta peran dan
fungsi dari PPK penanggung jawab anggaran dan Ketua Tim Pelaksana Swakelola (Kelompok
Kerja Masyarakat) Desa.

PASAL 4
Biaya yang timbul atas pelaksanaan Nota Kesepahaman ini akan ditanggung oleh PIHAK
PERTAMA
 PASAL 5
1. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu seratus dua puluh hari kalender terhitung
mulai tanggal ……….. tahun dua ribu dua puluh satu sampai dengan tanggal ………. tahun
dua ribu dua puluh satu dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu stertentu yang
disepakati PARA PIHAK, sebelum atau setelah Nota Kesepahaman ini berakhir.
2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas tidak
segera ditindaklanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan Pasal 3 dalam Nota
Kesepahaman ini, maka dengan sendirinya Nota kesepahaman saling menguntungkan ini
batal dan/atau berakhir.

Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat rangkap dua, disepakati dan ditandatangani oleh PARA
PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh, paksaan
dari pihak manapun, dengan bermaterai cukup, dan berlaku sejak ditanda-tangani.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

drg. R. Vensya Sitohang, M.Epid RITA NASARI .A.MD

NIP. 196512131991012001 NIP .197811132002122007
 PERJANJIAN KERJA SAMA SWAKELOLA
INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN PKTD STBM PLUS DALAM
PENGENDALIAN STUNTING DAN TB MELALUI
PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
TAHUN 2021
Nomor : KN.01.03/6.1/ /2021
Tanggal :

Pada hari ini ………………………. tanggal ……………….. bulan……………… tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Adhi Sambodo, ST, MKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/ Jasa, yang bertindak untuk
dan atas nama Direktorat Kesehatan Lingkungan Direktorat Jenderal
Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, yang
berkedudukan di Jl. HR Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kuningan Setiabudi –
Jakarta Selatan 12950, berdasarkan Surat Keputusan Direktur Kesehatan
Lingkungan selaku Kuasa Pengguna Anggaran Satker Direktorat Kesehatan
Lingkungan Nomor : HK.02.03/5/7157/2020 tanggal 14 Desember 2020 dalam
hal ini selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

II. Nama : OKTAVIANUS

Jabatan : Ketua Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa Sirang Setambang Kecamatan
Sepauk Kab/Kota Sintang Propinsi Kalimantan Barat yang berkedudukan di
Dusun Sirang ,Desa Sirang Setambang, berdasarkan Kartu Identitas nomor :
6105030411830001 berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Sirang
Setambang nomor : 141.3/07/2021 tanggal 1 maret 2021, bertindak untuk dan
atas nama masyarakat Desa Sirang Setambang selanjutnya disebut Pihak
Kedua.

Kedua belah pihak memperhatikan :

1. PP No.43/2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang No.6 Tahun 2014 tentang

Desa;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat (STBM);
3. PMK 168/PMK.04/2015 Juncto PMK 173/PMK.05/2016 tentang mekanisme pelaksanaan
anggaran bantuan pemerintah pada kementerian/ Lembaga;
4. Permenkes 76/2016 Juncto Permenkes 17/2018 tentang Pedoman Umum Bantuan
Pemerintah di Lingkungan Kemenkes;
5. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah No.8 Tahun 2018
tentang Pedoman Swakelola;
6. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Tanggal 16 Maret 2018;
7. Arahan Presiden dan hasil rapat tingkat Menteri di Kemenko PMK tanggal 17 Januari 2018
dalam pembahasan Program Padat Karya Tunai di Desa (PKTD);
8. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK 05/2018 tentang Tata Cara Pembayaran
dalam Rangka pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
9. Surat Edaran Menteri PPN/Bappenas Nomor : B.198/M.PPN/D.5/PP.01.01/04/2019
Tanggal 5 April 2019 tentang Penyampaian Kabupaten/ Kota Lokasi Pelaksanaan Stunting
Terintegrasi Tahun 2020;
10. Arahan Presiden dalam Rapat Terbatas pada tanggal 7 April 2020 tentang Percepatan
Program Padat Karya Tunai yaitu agar seluruh Menteri, Kepala Lembaga, Kepala Daerah
untuk memperbanyak program-program yang sifatnya padat karya tunai untuk menjaga
daya beli masyarakat terutama masyarakat miskin pedesaan dalam rangka melindungi
masyarakat dari dampak penyebaran virus covid-19;
11. Pedoman Teknis Pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Pengendalian
Stunting dan TB melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021;
12. Dokumen Pelaksanaan Anggaran atau DIPA Tahun Anggaran 2021 Satuan Kerja
Direktorat Kesehatan Lingkungan No.DIPA 024.03.1.401736/2021 tanggal 23 Nopember
2020 dan Revisi DIPA ke-1 tanggal 16 Februari 2021;
13. Surat Keputusan Direktur Kesehatan Lingkungan Nomor : HK.02.03/5/390/2021 tanggal 21
Januari 2021 Tentang Penetapan Desa/Kelurahan Kegiatan Padat Karya Tunai Desa
(PKTD) Pengelolaan Intervensi Kesling STBM Plus dalam Penanggulangan Stunting dan
TB Tahun 2021 ;
14. Surat Keputusan Kepala Desa / Kelurahan tentang Penetapan Kelompok Kerja Masyarakat
Desa Sirang Setambang Nomor : 141.3/07/2021. tanggal 1 maret 2021

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat dengan hal-hal sebagai berikut :

1). PIHAK PERTAMA, sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja Sama Swakelola dengan
nilai sebesar Rp.150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA
guna membiayai pelaksanaan kegiatan Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam
Pengendalian Stunting dan TB melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun
2021 yang tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa ………… Tahun 2021
sesuai yang tertera di bawah ini :
No. Uraian kegiatan Vol. Biaya (Rp) Keterangan
1. Biaya Upah Kerja (30%) 1 PT 45.000.00 Maksimal
0
2. Pembangunan sarana jamban, sarana cuci 1 PT 97.500.00 Minimal
bahan/alat pangan, instalasi pengolahan 0
air limbah cair rumah tangga, tempat
sampah terpilah dan ventilasi dan atau
genteng kaca (65%)
3. Pemberdayaan masyarakat / rapat dan 1 PT 7.500.00 Maksimal
administrasi (5%) 0
Total Dana 150.000.00
0
2). Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam Perjanjian Kerja Sama
Swakelola, PIHAK KEDUA akan menyelesaikan pekerjaan ini selama 90 (sembilan puluh)
hari kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit.
3). Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak
dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat Perjanjian Kerja Sama dan Pedoman Teknis
Pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Pengendalian Stunting dan TB
melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021 yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini.
4). Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
5). Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditandatangani
Perjanjian ini.
6). Kedua belah pihak telah menyepakati Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini dilaksanakan
sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Desa Sirang Setambang
Pejabat Pembuat Komitmen PKTD STBM Plus (selaku PIHAK KEDUA)
(selaku PIHAK PERTAMA)

Materai 10.000

Adhi Sambodo, ST, MKM OKTAVIANUS

NIP 197007301994031001 Ketua
 SYARAT-SYARAT KHUSUS
PERJANJIAN KERJASAMA (SWAKELOLA)
INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN PKTD STBM PLUS DALAM
PENGENDALIAN STUNTING DAN TB MELALUI
PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
TAHUN 2021

I. DEFENISI :

Dalam Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini, beberapa istilah diinterpretasikan sebagai
berikut :
1. Perjanjian Kerja Sama adalah persetujuan yang dibuat diantara PIHAK PERTAMA (mewakili
pemberi bantuan) dan PIHAK KEDUA sebagai penerima bantuan pemerintah sebagaimana
tertulis dalam SPK yang ditandatangani kedua belah pihak, termasuk seluruh dokumen yang
dipersyaratkan;
2. Nilai Perjanjian adalah harga atau besaran dana yang dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA;
3. Pekerjaan adalah suatu proses kegiatan yang, meliputi pembangunan sarana jamban,
sarana cuci bahan/alat pangan, instalasi pengolahan air limbah cair rumah tangga, tempat
sampah terpilah dan ventilasi dan atau pencahayaan ruang (genteng kaca) kepada
masyarakat desa/kel Sirang Setambang
4. KKM adalah Kelompok Kerja Masyarakat, Desa/Kelurahan Sirang Setambang Kecamatan
Sepauk Kab/ Kota Sintang dipilih oleh kepala desa/lurah setempat berdasarkan musyawarah
Masyarakat dan ditetapkan dengan Surat Keputusan kepala desa/lurah setempat,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
5. Barang-barang adalah semua bahan maupun material bangunan dan alat yang dibeli dan
digunakan oleh KKM untuk membangun sarana kesehatan lingkungan sesuai point 3, diatas.

II. Tugas Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)

1. Ketua
a) Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan;
b) Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat;
c) Mensosialisasikan dokumen RKM yang telah disusun kepada calon pemanfaatan
intervensi kesehatan lingkungan melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di
tingkat desa dengan percepatan desa STBM;
d) Memfasilitasi kegiatan rembuk warga;
e) Menandatangani kontrak/Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan PPK pada Satker
Direktorat Kesehatan Lingkungan;

2. Bendahara
a) Menerima, menyimpan membayarkan uang serta mempertanggungjawabkan dan
mengarsipkan dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
b) Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan melakukan pencatatan pada
tahap kontruksi antara lain :
 Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel dipapan
pengumuman/tempat strategis) sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh
masyarakat (sebagai bentuk transparasi);
 Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan laporan harian
sesuai format yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada Satker Pusat;
3. Tim Persiapan
a) Mensosialisasikan pilihan teknologi sanitasi jamban dan dan intervensi lainnya yang
memenuhi syarat kepada masyarakat;
b) Mengevaluasi dan menentukan pilihan teknologi sanitasi jamban dan sarana cuci alat
bahan dan sarana lainnya yang akan dibangun, sesuai dengan pilihan, kemampuan
masyarakat serta kondisi lingkungan;
c) Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering Design (DED) sederhana dan
RAB sesuai dengan teknologi sanitasi jamban dan sarana cuci alat/bahan pangan serta
sarana lainnya yang dipilih masyarakat;
d) Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) dalam intervensi kesling (jamban, sarana
cuci bahan/ alat pangan dll) melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat
desa dengan percepatan desa STBM yang terdiri dari :
 Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan sampai dengan berakhirnya pelaksanaan
kegiatan)
 Spesifikasi teknis sarana sanitasi yang akan dibangun
 RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga kerja, dan non fisik)
Penyusunan RKM didampingi oleh kepala Puskesmas/ sanitarian Puskesmas dan
fasilitator teknis yang diketahui kepala desa (lampiran 11 pada juknis);
e) Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
f) Merekrut tenaga kerja;
g) Mengatur tenaga kerja di lapangan;
h) Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;
i) Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja;
j) Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan Rencana Penarikan Dana Bank
(RPDB) yang akan digunakan dalam proses pelaksanaan;
k) Melakukan koordinasi dengan pemerintah daerah dalam hal ini Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan, Kepala Desa/Lurah, Kader
Masyarakat, Sanitarian Puskesmas, dan Fasilitator teknis selama pelaksanaan kegiatan;

4. Tim Pelaksana
a) Melakukan proses pengadaan barang dan jasa sesuai peraturan (lampiran tugas seksi
pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa);
b) Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan;
c) Membuat laporan tentang keadaan material;
d) Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi;
e) Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan
membuat laporan pelaksanaan kegiatan 0% dan 100%;
f) Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto
kegiatan;
g) Melaksanakan serta menyusun laporan pengelolaan kegiatan dan pertanggungjawaban
dana setiap tahapan penyaluran yang terdokumentasi (buku kas, termasuk bukti fisik
pembelian barang, bahan dan pembayaran upah) (lampiran 37 pada juknis):
h) Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0% dan
100% serta laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana;
i) Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan kegiatan kepada PPK melalui
Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan;

5. Tim Pengawas
a) Bertanggungjawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan;
b) Melakukan pemeriksaan dan melaporkan kepada PPK kemajuan pelaksanaan
pekerjaan fisik 0%, 70% dan 100% serta laporan keuangan pembangunan
prasarana/sarana;
c) Menilai kualitas dan progress pekerjaan fisik;
 d) Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/ atau
ditindaklanjuti ke Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan;
e) Melakukan pengawasan administrasi, teknis dan keuangan sejak persiapan,
pelaksanaan, dan penyerahan hasil pekerjaan;
f) Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap sarana yang terbangun sesuai
persyaratan teknis kepada sanitarian, kepala Puskesmas dan fasilitator kabupaten
STBM (lampiran 47 pada juknis);

III. Penggunaan Dana Dalam Pembelanjaan

1. Dana bantuan langsung masyarakat (BLM) yang berasal dari Satuan Kerja Direktorat
Kesehatan Lingkungan Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dapat digunakan untuk membiayai kegiatan yang telah tersusun dalam
RKM termasuk untuk pembayaran upah harian dan administrasi;
2. Tidak dibenarkan untuk menggunakan dana ini di luar kegiatan yang telah disepakati, dalam
Rencana Kerja Masyarakat;
3. Apabila pekerjaan telah selesai (100%) dan masih terdapat sisa dana, maka Pihak Kedua
dapat mengembalikan dana tersebut kepada pemberi bantuan atau mengusulkan untuk
dilakukan “amandemen” Perjanjian Kerja Sama kepada Pihak Pertama, dengan rincian
rencana pengembangan dari sisa dana yang akan dituangkan kedalam “amandemen”
Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa/kelurahan dan Perjanjian Kerja Sama;
4. Sanitarian Puskesmas mendampingi Pihak Kedua dalam proses pengadaan dan pembelian
bahan, alat dan material sesuai kebutuhan dalam RKM agar sesuai dengan tata cara
bertransaksi dan kewajaran harga.

IV. Tenaga Pelaksana.

1. Adalah tim pelaksana yang dibentuk oleh kelompok kerja masyarakat desa/kelurahan yang
berasal dari masyarakat desa/kelurahan;
2. Apabila ada pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan oleh masyarakat desa/kelurahan, maka
pekerjaan tersebut dapat dikontrakan kepada pihak lain, dengan perjanjian.

V. Administrasi dan Pelaporan

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan
dokumen pendukung dari PIHAK KEDUA, untuk pengeluaran dana yang termasuk dalam
dokumen pendukung diantaranya adalah kuitansi, bon, nota, bukti pembelian, faktur, dsb;
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada
waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak yang berkepentingan dalam pemeriksaan;
3. Catatan dalam dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat Desa ……….
dapat melihat dan memeriksanya;
4. Sanitarian, Fasilitator STBM, dan koordinator provinsi bertugas memberikan dukungan dan
bimbingan kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut;
5. PIHAK KEDUA, berkewajiban untuk menyusun laporan kamajuan kegiatan sesuai dengan
tahapan pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita
Acara Kemajuan Pelaksanaan kegiatan yang dilengkapi dengan foto kegiatan lapangan dan
laporan keuangan, laporan kemajuan kegiatan dan laporan keuangan ditempel pada papan
informasi desa/kelurahan.

VI. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang ditransfer langsung ke rekening Kelompok
Kerja Masyarakat Desa/Kel. Sirang Setambang sebesar Rp. 150.000.000 (seratus lima puluh
juta rupiah).

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana

Penyaluran dana bantuan langsung masyarakat dengan sumber dana APBN, Satuan Kerja
Direktorat Kesehatan Lingkungan disalurkan dalam 2 tahap, yaitu :
1. Tahap I, sebesar 70% (Rp.105.000.000,-) dengan rincian :
a. 70% dari dana bantuan untuk upah (Rp.45.000.000 x 70% = Rp.31.500.000)
maksimal
b. 70% dari dana bantuan untuk fisik (Rp.97.500.000 x 70% = Rp.68.250.000) minimal
c. 70% dari dana bantuan untuk adminsitrasi (Rp.7.500.000 x 70% = Rp.5.250.000)
maksimal

2. Tahap II sebesar 30% (Rp.45.000.000,-) dengan rincian :

a. 30% dari dana bantuan untuk upah (Rp.45.000.000 x 30% = Rp.13.500.000) maksimal
b. 30% dari dana bantuan untuk fisik (Rp.97.500.000 x 30% = Rp.29.250.000) minimal
c. 30% dari dana bantuan untuk adminsitrai (Rp.7.500.000 x 30% = Rp.2.250.000)
maksimal

Untuk pencairan tahap I sebesar (70%), KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai
berikut :
1) Dokumen RKM yang telah diajukan oleh Dinkes Kab/Kota atau Puskesmas (Pj.Kesling)
dan telah diverifikasi oleh Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
2) Melampirkan SK KKM yang ditandatangani oleh Kepala Desa/ Lurah (Asli)
3) Fotocopy Rekening bank atas nama KKM ditandatangani oleh 2 orang (Ketua KKM,
Bendahara KKM)
4) Melampirkan usulan pembangunan sarana
5) Melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD) Termin I sebesar Rp.105.000.000,-
6) Mengajukan surat permohonan pencairan dana 70% dari Rp.150.000.000 yang
ditandatangani oleh Ketua KKM
7) Melampirkan kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan
disahkan oleh PPK Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
8) Dokumen untuk pencaiaran dana bantuan langsung masyarakat tahap I, dikirimkan kepada
Direktorat Kesehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Subdit Penyehatan Pangan selaku
penanggungjawab kegiatan melalui alamat email : pktdstbmplus@gmail.com berupa soft
copy.

Untuk pencaiaran tahap II sebesar 30%, KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai
berikut :
1) Laporan capaian pekerjaan fisik termin I 100% dengan melampirkan dokumentasi foto fisik
pembangunan setiap penerima manfaat.
2) Menyerahkan laporan pertanggungjawaban tahap I (laporan fisik dan laporan penggunaan
dana yang telah diverikfikasi oleh Kepala Puskesmas/ Sanitarian dan Fasilitator lalu
disahkan oleh Kepala Desa/ Lurah dan diusulkan oleh Dinkes Kab/Kota dan dikirim ke
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
3) Berita acara uji fungsi pada pembangunan termin I untuk setiap sarana oleh petugas
sanitarian dan ditembuskan kepada Dinkes Kab/Kota.
4) Mengajukan Surat permohonan pencairan dana 30% dari Rp.150.000.000,- yang
ditandatangani oleh Ketua KKM
5) Melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD) Termin II sebesar Rp.45.000.000,-
6) Melampirkan Kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan
disahkan oleh PPK Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
7) Dokumen untuk pencairan dana bantuan langsung masyarakat tahap II dikirimkan kepada
Direktorat Kesehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Subdit Penyehatan Pangan selaku
penanggungjawab kegiatan melalui alamat email : pktdstbmplus@gmail.com berupa soft
copy.
VII. Sumber Pembiayaan
Pembiayaan kegiatan ini bersumber dari APBN Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan
Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Tahun 2021 sebesar Rp.150.000.0000 (seratus lima
puluh juta rupiah).

VIII. Amandemen Perjanjian Kerja Sama

Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerja
Sama, hal ini dapat terjadi, apabila :
1. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
2. Perubahan harga Perjanjian pemberian bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan
perubahan pelaksanaan pekerjaan;
3. Perubahan pekerjaan yang disebabkan oleh PPK atau Satuan Kerja akibat adanya
keputusan Pemerintah untuk melakukan efisiensi terhadap keuangan negara, sehingga
merubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja Sama.

IX. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Kerja Sama

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan rencana kerja masyarakat desa/kelurahan tidak sesuai
dengan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi tenaga
kerja, bahan, material, administrasi dan keuangan tindakan diluar Perjanjian Kerja Sama yang
menyebabkan terjadinya penyimpangan atas kualitas pekerjaan, maka PIHAK PERTAMA
berhak mengajukan :
1. Pemberian teguran dan peringatan secara tertulis;
2. Penangguhan pembayaran;
3. Pemberian perintah perbaikan/pergantian;
4. Pemutusan Perjaniian Pemberian bantuan

X. Transparansi
1. KKM, wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan kegiatan ini kepada masyarakat
didesa/kelurahan lokasi pelaksanaan;
2. KKM, wajib memasang papan informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksaan
operasional tingkat desa;

XI. Penyedia Barang/Jasa Oleh Pihak Ketiga

1. Pada dasarnya PIHAK KEDUA boleh bekerja sama dengan PIHAK KETIGA (penyedia)
barang/jasa sepanjang pekerjaan yang dikerjasamakan dengan pihak ketiga tidak dapat
dikerjakan oleh masyarakat desa/kelurahan;
2. Kerja Sama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga harus dituangkan dalam bentuk
perjanjian kesepakatan;
3. Apabila suatu bagian pekerjaan yang diserahkan pekerjaannya dari PIHAK KEDUA kepada
Pihak Ketiga, maka harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA sebelum pekerjaan
dimulai;
4. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari PIHAK KETIGA dan segala
sesuatu yang menyangkut hubungan antara PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA.

XII. Jangka Waktu Pelaksanan

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai (100%) yang disebut pada butir 2 di
atas adalah 90 (sembilan puluh) hari kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit;
2. Waktu penyelesaian sesuai ayat 1, di atas tidak dapat diubah oleh PIHAK KEDUA kecuali
adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII Perjanjian Kerja Sama ini, atau
adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis.

XIII. Keadaan memaksa (Force Majeure)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti, berikut :
a) Bencana Alam
 b) Kebakaran
c) Perang, Huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi yang masing-masing
mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian pekerjaan ini;
2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut, maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan
itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.

XIV. Penyelesaian perselisihan.

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan
perjanjian pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian
secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan
dalam ayat 1 diatas, maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan
melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang
wakil, yaitu :
a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA;
b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA, dan
c. Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan
ayat 1, dan ayat 2, diatas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri,
dimana kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

XV. Bea Materai

Bea meterai dari Perjanjian Kerja Sama ini dibebankan kepada kedua belah pihak dengan
syarat kuitansi dengan nilai pembayaran Rp 1.000.000.- dikenakan bea materai sebesar Rp.
10.000,-

XVI. Lain-Lain
1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama dan syarat-syarat
khusus dan pedoman teknis pelaksanaan intervensi kesehatan lingkungan dalam
penanganan stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun 2020 dan
dipandang perlu oleh KEDUA BELAH PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam surat
perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian Kerja Sama.
2. Agar implementasi kegiatan bantuan langsung masyarakat (BLM) terlaksananya
dengan baik, maka Kelompok Kerja Masyarakat desa/kelurahan ………… selaku PIHAK
KEDUA agar mengacu kepada pedoman teknis pelaksanaan intervensi kesehatan
lingkungan dalam penanganan stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan
tahun 2020.

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Desa/Kel. Sirang Setambang
Pejabat Pembuat Komitmen PKTD STBM Plus (selaku PIHAK KEDUA)
(selaku PIHAK PERTAMA)

Adhi Sambodo, ST, MKM Oktavianus

NIP 197007301994031001 Ketua
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
DESA SIRANG SETAMBANG
Alamat . Jln Transmigrasi SKPH, Km 09 Kode Pos 78662

Nomor : 440 / 20 /2012/ kesra /2021

Lampiran : 1 ( satu ) Rangkap
Perihal : UNDANGAN SOSIALISASI KEGIATAN
Kepada Yth:
BPD Desa Sirang Setambang
Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021, maka dengan ini kami mengundang
Bapak/Ibu untuk hadir pada :
Hari/Tanggal : 25 Februari 2021
Waktu : 09.00-selesai
Tempat : Kantor Desa Sirang Setambang
Acara : Sosialisasi intervensi kesehatan lingkungan pada desa lokus stunting dan
TB melalui peningkatan sanitasi lingkungan tahun 2021
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pj Kepala Desa Sirang Setambang

RITA NASARI,A.Md
Penat
Nip.19781113200122007

Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan).
2. Bapak/Ibu Kepala Puskesmas Kec. ……………
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
DESA SIRANG SETAMBANG
Alamat . Jln Transmigrasi SKPH, Km 09 Kode Pos 78662

BERITA ACARA
SOSIALISASI PROGRAM INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM PENANGANAN
STUNTING TAHUN 2021
Berkaitan dengan pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan Pada Desa Lokus Stunting
dan TB Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan tahun anggaran 2021 di RT/RW: 01-
11./03 Desa: SIRANG SETAMBANG Kecamatan: SEPAUK Kabupaten: SINTANG
Provinsi:KALIMATAN BARAT maka pada: Hari/Tanggal:kamis 25 febuari 2021 Pukul: 09.00
Tempat: desa sirang setambang telah dilakukan kegiatan sosialisasi kegiatan dengan
penjelasan sebagai berikut:
Narasumber : 1. KUNCORO Jabatan pkms
2. MIDUN Jabatan WVI
3.SARILUS SAMBA Jabatan WVI
Materi/Topik : Sosialisai intervensi kesehatan lingkungan pada desa lokal
stanteng dan TB melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun 2021
Yang hadir : terlampir (daftar hadir)
Hasil keputusan/kesepakatan : Sanitasi total masyarakat adalah pendekatan untuk merubah
hygiene Dan sanitasi melalui pemberdayan masyarakat dengan metode pemicu ,terdapat 5 pilar
STBM ;
1.Stop buang air besar sembarangan 2.Cuci tangan pakai sabun3.Pengelolaan air minum dan
makanan rumah tangga4.Pengelolaan sampah rumah tangga5.Pengelolaan limbah rumah
tangga
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sirang setambang 25 febuari 2021.
Pimpinan Rembuk NOTULEN Notulen

RITA NASARI ,A.Md JACSON .S.PD

(Yang memimpin daerah/wilaya JACSON S.Pd.K puskesmas/San
/lingkungan/Fasilitator Pembangunan Kepala Puskesmas/Sanitarian
puskesmas
(...................)

KUNCORO
 PEMERINTAHKABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
DESA SIRANG SETAMBANG
Alamat . Jln Transmigrasi SKPH, Km 09 Kode Pos 78662

Sirang . , 1 MARET 2021

Nomor : 440 / 20 / kesra /2021
Lampiran : 1 ( satu ) Rangkap
Perihal : UNDANGAN PEMBENTUKAN KKM

Kepada Yth. ………………………

Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021, maka dengan ini kami mengundang
Bapak/Ibu untuk hadir pada :
Hari/Tanggal : Senin / 1 maret 2021
Waktu : 09.00 s/d selesai
Tempat : Kantor Desa Sirang Setambang
Acara : Pembentukan Kelompok kerja Masyarakat (KKM)
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Kepala Desa Sirang Setambang

(RITA NASARI .A.Md)

Nip 19781113200122007

Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan).
2. Bapak/Ibu Kepala Puskesmas Kec. sepauk
3. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

KECAMATAN SEPAUK
DESA SIRANG SETAMBANG
Alamat .Jln Transmigrasi SKPH,Km 09 Kode Pos 78662

NOTULENSI PEMBENTUKAN KKM

Provinsi : KALIMANTAN BARAT

Kabupaten : SINTANG
Kecamatan : SEPAUK
Desa : SIRANG SETAMBANG
Lingkungan : SIRANG SETAMBANG
RT/RW : 05/03
Hari/Tanggal : Senin 1 Maret 2021
Pukul : 09.00 WIBA
Tempat : KANTOR DESA
Acara : Pembentukan kelompok kerja masyarakat
Pemimpin rapat : RITA NASARI
Jabatan : Pj .KADES SIRANG SETAMBANG
Narasumber : 1. KONCURO Jabatan SANITARIAN
2. MIDUN Jabatan WVI
3. SARILUS SAMBA Jabatan WVI
Agenda acara :
1. Pembukaan : uraian singkat prakata (pimpinan rapat) pada
pukul : 09.00 S/D SELASAI
2. Sambutan :
1. RITA NASARI .A .MD Jabatan Pj Kades desa sirang setambang
2. FRENSIUS AKI Jabatan Ketua BPD
3. Acara inti : Yang menyampaikan materi:
1. KUNCORO Jabatan Sanitarian
2. MIDUN Jabatan WVI
4. Tanya jawab : BENI ; Apa syarat warga bias dapat bantuan wc
5. Jawaban : KUNCORO ;Orang tidak manpu ,ibu hamil,mempunyai
balita,menpunyai penyakit tbc
6. Kesimpulan dan kesepakatan : Berdasarkan hasil materi paparan dan tanya jawab serta
diskusi maka dapat disimpulkan:
a. Sanitasi total masyarakat adalah pendekatan untuk merubah hygiene dan sanitasi melalui
pemberdayan masyarakat dengan metode 5 pilar stbm ;
1.Stop buang air besar sembarangan
2.cuci tangan pakai sabun
3.pengelolaan air minum dan makan rumah tangga
4,pengelolaan sampah rumah tangga
5 .pengelolaan limbah rumah tangga

Pimpinan Rembuk Notulen

RITA NASARI .A,Md JACSON .S.pdk

NIP 197811132002122007
Mengetahui,
(Fasilitator) Kepala Desa

………………………… RITA NASARI , A,Md

NIP 197811132002122007
 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT

Pada hari ini Senin Tanggal 1 Maret 2021 di Desa SIRANG SETAMBANG Kecamatan
SEPAUK Kabupaten SINTANG Provinsi KALIMANTAN BARAT telah dilaksanakan pemilihan
dan pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) untuk melaksanakan Intervensi
kesehatan lingkungan melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan bersama masyarakat.
Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa SIRANG SETAMBANG yang terdiri dari
perempuan 9 orang; laki-laki 28 orang dan dipimpin oleh Kepala Desa SIRANG SETAMBANG
Susunan KKM terdiri dari:
Ketua : OKTAVIANUS
Bendahara : VIKTORIA ARIANTO
Anggota Tim Persiapan 1.
: 1.BENNY SETYO HADI
2. 2.RUPINUS BUMBUN
3. 3.ANTONIUS IDIN
Anggota Tim Pelaksana 1.
: 1.ILHAM MAULANA
2. 2.ABDULAH
3. 3.A.LUKIN
Anggota Tim Pengawas 1.
: 1.ABONG
2. 2.ABDUL MALIK
3. 3.F.AKI

Susunan keanggotaan KKM telah dipilih sesuai kompetensi yang dibutuhkan dan dengan
mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial.
Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya
Mengetahui
KepalaUPDT Puskesmas
Kepala Desa Sirang
Sepauk Ketua KKM
Setambang

AIDULIANSYAH,S,ST.DMS RITA NASARI,A.Md

OKTAVIANUS
PEMINA Penata
NIP,197109091991031006 Nip.19781113200122007

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

 KECAMATAN SEPAUK
DESA SIRANG SETAMBANG
Alamat . Jln Transmigrasi SKPH, Km 09 Kode Pos 78662

KEPUTUSAN KEPALA DESA SIRANG SETAMBANG

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN KUALITAS
SANITASI LINGKUNGAN
Nomor : 141.3/07/2021

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT
INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI
PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
DESA SIRANG SETAMBANG KECAMATAN SEPAUK
KABUPATEN SINTANG TAHUN ANGGARAN 2021

KEPALA DESA SIRANG SETAMBANG

Menimbang :1. Bahwa untuk kelancaran Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui

Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Desa Sirang
Setambang Kecamatan Sepauk Kabupaten sintang Provinsi
Kalimantan Barat Tahun Anggaran 2021
2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi, hak
dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Kerja Masyarakat
Pada Intervensi Kesehatan Lingkungan
Mengingat :1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan perubahannya,
Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012, Peraturan Presiden
Nomor 4 Tahun 2015, Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018;
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor
168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran
Bantuan Pemerintah pada Kementerian/Lembaga (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2018 tentang
 Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 79 Tahun
2016 tentang Pedoman Umum Penyaluran Bantuan Pemerintah di
Lingkungan Kementerian Kesehatan.
Memperhatikan :1. Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga Tentang Penetapan
Titik Lokasi Intervensi Intervensi Kesehatan Lingkungan Pada
Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun
Anggaran 2021
2. Berita acara musyawarah warga lingkungan Desa Sirang
Setambang Kecamatan Sepauk Kabupaten Sintang pada tanggal
1 Maret 2021 bertempat KantorDesa Sirang Setambang tentang
pembentukan kelompok kerja masyarakat (KKM) pada Intervensi
Kesehatan Lingkungan Pada Propinsi Sulit Melalui Peningkatan
Kualitas Sanitasi Lingkungan .

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA SIRANG SETAMBANG

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI
PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA
MASYARAKAT INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN
MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
DESA SIRANG SETAMBANG KECAMATAN SEPAUK
KABUPATEN SINTANG TAHUN ANGGARAN 2021
Kesatu : Membentuk Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa Sirang
Setambang Kecamatan Sepauk Kabupaten Sintang Provinsi
Kalimantan Barat Tahun 2021 dengan susunan kepengurusan
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini
Kedua : Pengurus Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa Sirang
Setambang sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu
keputusan ini bertugas:
Bertanggung jawab atas Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan dari mulai persiapan,
perencanaan,pelaksanaan,pengawasan,
pelaporan/pertanggungjawaban, hingga kegiatan pembangungan
dimaksud dinyatakan selesai;
Bertanggung jawab, memfasilitasi, dan membentuk tim perencana,
pelaksana, pengawas, dan panitia pengadaan pada Intervensi
 Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Lingkungan Tahun Anggaran 2021
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyara terdapat kekeliruan, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sirang Setambang

Pada Tanggal : 1 maret 2021

Kepala Desa Sirang Setambang

(RITA NASARI ,A,Md)

NIP.19781113200122007

Tembusan:
1. Satker Dit. Kesehatan Lingkungan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten SINTANG
3. Kepala Puskesmas Kecamatan SEPAUK
 SUSUNAN KEPENGURUSAN KKM

KEPUTUSAN KEPALA DESA SIRANG SETAMBANG INTERVENSI KESEHATAN

LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT INTERVENSI KESEHATAN
LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN DESA
SIRANG SETAMBANG KECAMATAN SEPAUK KABUPATEN SINTANG TAHUN
ANGGARAN 2021

Nomor : 141.3/07/2021
Tanggal : 1 MARET 2021

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM)
DESA SIRANG SETAMBANG KECAMATAN SEPAUK KABUPATEN SINTANG

N Jabat
Nama Tugas
o an
1 OKTAVIANUS Ketua1. Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan;
2. Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat
3. Mensosialisasikan dokumen RKM yang telah disusun kepada
calon pemanfaat intervensi kesehatan lingkungan melalui
peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat desa
dengan percepatan desa STBM
4. Memfasilitasi kegiatan rembuk warga
5. Menandatangani kontrak/perjanjian kerja sama (PKS) dengan
PPK pada Satker Pusat
2 VIKTORIA Benda
ARIANTO hara 1. Membuat NPWP atas nama KKM atau NPWP atas nama
Individu (salah satu anggota KKM) dan bukan NPWP
Bendahara Desa
2. Menerima, menyimpan membayarkan uang serta
mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan dokumen-
dokumen pertanggungjawaban;
 3. Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan
melakukan pencatatan pada tahap konstruksi antara lain:
Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel
dipapan pengumuman/tempat strategis) sehingga dapat dilihat
dengan mudah oleh masyarakat;
Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana
dan laporan harian sesuai format yang ditentukan untuk
kemudian diserahkan kepada Satker Pusat.
3 1.BENNI Tim 1. Mensosialisasikan pilihan teknologi sanitasi jamban dll yang
SETYOHADI Persia memenuhi syarat kepada masyarakat;
2.ANTONIUS pan 2. Mengevaluasi dan menentukan pilihan teknologi sanitasi
IDIN jamban, sarana cuci alat bahan dan sarana lainnya yang akan
3.RUPINUS dibangun, sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat
BUMBUN serta kondisi lingkungan;
3. Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering Design
(DED) sederhana dan RAB sesuai dengan teknologi sanitasi
jamban dan saran cuci alat/bahan pangan serta sarana lainnya
yang dipilih masyarakat;
4. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) dalam intervensi
kesehatan lingkungan (jamban, sarana cuci bahan/alat pangan
dll) melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat
desa dengan percepatan desa STBM yang terdiri dari:
Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan sampai dengan
berakhirnya pelaksanaan kegiatan)
Spesifikasi teknis sarana sanitasi yang akan dibangun
RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga kerja, dan non fisik
Penyusunan RKM didampingi oleh , Kepala Puskesmas/
Sanitarian Puskesmas, dan Fasilitator Teknis, yang diketahui
Kepala Desa (Lampiran 11)
5. Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
6. Merekrut tenaga kerja;
7. Mengatur tenaga kerja di lapangan;
8. Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;
9. Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja;
10. Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan Rencana
Penarikan Dana Bank (RPDB) yang akan digunakan dalam
proses pelaksanaan (dokumen terlampir);
 11. Melakukan koordinasi dengan Pemerintah Daerah dalam hal
ini Dinas Kesehatan Kabupaten penanggung jawab kesehatan
lingkungan, Kepala Desa/Lurah, Kader Masyarakat dan
Sanitarian Puskesmas, dan fasilitator teknis selama
pelaksanaan kegiatan.
4 1.APDULAH Tim 1. Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai
2.ILHAM Pelak peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana dalam kegiatan
3.A.LUKIN sana pengadaan barang dan jasa).
2. Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama
pembangunan;
3. Membuat laporan tentang keadaan material;
4. Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan
pekerjaan konstruksi;
5. Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik,
pemeriksaan dan membuat laporan pelaksanaan kegiatan
0%,100% dan 100%;
6. Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam
bentuk administrasi dan foto kegiatan.
7. Melaksanakan serta menyusun laporan pengelolaan kegiatan
dan pertanggung jawaban dana setiap tahapan penyaluran
yang terdokumentasi (buku kas, termasuk bukti fisik pembelian
barang, bahan, dan pembayaran upah) (Lampiran 30)
8. Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan pelaksanaan
pekerjaan fisik 0% dan 100% serta laporan keuangan
pembangunan prasarana/sarana
9. Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan
kegiatan kepada PPK melalui Berita Acara Serah Terima Hasil
Pekerjaan
5 1.ABUNG Tim 1. Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi, teknis
2.ABDULAH Penga dan keuangan;
MALIK was 2. Melakukan pemeriksaan dan melaporkan kepada PPK
3.F.AKI kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0%, 70%, dan 100%
serta laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana;
3. Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik;
4. Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk
diteruskan dan/atau ditindaklanjuti ke Satker Direktorat
Kesehatan Lingkungan.
5. Melakukan pengawasan administrasi, teknis, dan keuangan
sejak persiapan, pelaksanaan, dan penyerahan hasil pekerjaan
6. Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap sarana yang
terbangun sesuai persyaratan teknis kepada sanitarian, Kepala
Puskesmas dan Fasilitator Kabupaten STBM (Lampiran 36)
 LEMBAR PENGESAHAN

RENCANA KERJA MASYARAKAT

DESA/KELURAHAN : SIRANG SETAMBANG

KECAMATAN : SEPAUK
KABUPATEN/KOTA : SINTANG
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
TAHUN : 2021

Diketahui,
Kepala Desa.Sirang Setambang

(RITA NASARI ,A,Md.)

Nip .197811132002122007

Diperiksa,
Penanggung Jawab Kepala Puskesmas/
Kesehatan Lingkungan Sanitarian Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

(JANGKAN,SKM,M.Kes ) (AIDULIANSYAH ,S,ST,DMS)

Nip.196712311987031035 Nip 197109091991031006

Disahkan
Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Direktorat Kesehatan Lingkungan

ADHI SAMBODO,ST,MKM
NIP. 197007301994031001
Nomor : P/..01./KKM.1263/03./2021
Tanggal : 25 Maret 2021

SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

Desa/Kelurahan ; SIRANG SETAMBANG
Kecamatan : SEPAUK
Kabupaten/Kota : SINTANG

Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan:

Mulai Tanggal : 20 Maret 2021
Selesai Tanggal : 20 April 2021
Dengan ini kami sampaikan kepada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan, Dokumen RKM
yang telah kami susun untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya.

Atas Nama Masyarakat

Desa/Kelurahan Sirang Setambang

Ketua KKM

(OKTAVIANUS.)

Menggetahui
Kepala Desa Sirang Setambang

( RITA NASARI A.Md )

Nip : 197811132002122007
 RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT

INFORMASI UMUM

1. Data awal komunitas

Miskin Menengah Kaya Total Jiwa

438 1057 260 1755

ngah (%)

146 319 65 530

Jumlah penduduk (jiwa) :

Jumlah KK :
Akses awal Sanitasi : (1755)

INFORMASI RENCANA KEGIATAN

1. Peningkatan Kualitas Sanitasi Jamban Yang Saniter dan Sarana Cuci Tangan Pakai
Sabun:
a. Jumlah Masyarakat Miskin: …146…KK
b. Jumlah Masyarakat Miskin yang berubah perilaku: 30 .KK
c. Sarana yang akan dibangun: 15 .KK
d. Jenis Sarana yang akan dibangun Jamban ,sarana cuci bahan pangan,sarana pembuangan
limbah,tempat sampah,ventilasi
1) Jamban Leher angsa 15Unit
2) Sarana Cuci alat/bahan memenuhi syarat (SPAL RT) 15. Unit
3) Tempat Sampah Terpisah 30 Unit
4) Jendela/Ventilasi 15.unit
5) Genteng Kaca 15 Unit
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Desa/Kelurahan SIRANG SETAMBANG Kecamatan SEPAUK merupakan salah satu desa di
Kabupaten/Kota SINTANG yang perlu mendapatkan karena sangat di perlukan warga
sehingga memerlukan Peningkatan Kualitas Sanitasi Jamban yang Saniter dan Sarana Cuci
bahan/alat yang memenuhi syarat dilengkapi fasilitas SPAL RT serta fasilitas ventilasi dan
pencahayaan rumah yang memadai.
1.2 TUJUAN
Penyusunan RKM ini bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan pelaksanaan dan alokasi
pembiayaan yang disesuaikan dengan usulan RKM. Secara khusus sasaran pelaksanaan ini
adalah sebagai berikut:
Jumlah akses sanitasi saat ini 22 KK
Jumlah tambahan akses sanitasi dan peningkatan kualitas akses sanitasi setelah pelaksanaan
kegiatan 15. KK

1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI

1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat
Tabel 1.1 Kasus Stunting & TBC
Desa/Kelurahan Sirang Setambang Tahun 2021

Kasus Stunting Kasus TBC Jumlah Rumah Ta

ngga/KK dengan K
Dusun/RW
Jumlah Jumlah asus Stunting & T
Jumlah Rumah Jumlah Ruma BC
Kasus (J Kasus (J
Tangga/KK h Tangga/KK
iwa) iwa)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
 Sirang 1 1 1 1 2
 Setambang 0 0 2 2 2
 Sempetang 0 0 5 5 5
 Candi 0 0 4 4 4
 Tapang men
0 0 3 3 3
iri
           
Total  1 1 15 15 16
 Tabel 1.2 Jumlah Rumah Tangga Berdasarkan Tingkat Kesejahteraan (Rumah/KK)
Desa/Kelurahan Sirang Setambang Tahun 2021

Jumlah Rumah Tangga Berdasarka

Jumlah Penduduk (Jiwa) n Tingkat Kesejahteraan (Rumah/K
Dusun/RW K)
Tota
Laki-laki Perempuan Kaya Menengah Miskin Total
l
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
 Sirang 151 128 279 13 50 15 78
 Setamban
292 284 576 23 90 72 185
g
 Sempetan
108 112 220 12 27 28 67
g
 Candi 185 190 375 7 90 11 108
 Tapang M
158 147 305 10 62 20 92
eniri
               
Total  894 861 1755 65 319 146 530

Tabel 1.3 Jumlah Penduduk dan Akses terhadap Sanitasi dan Rumah Sehat
Desa/Kel Sirang Setambnag Tahun 2021

Jumlah Rumah Tangga ya Jumlah Rumah Tangga yang Tinggal

Dusun/RW Jumlah ng Mempunyai Akses Sani di Rumah dg Ventilasi & Pencahayaan
tasi (Jamban) MS

Sarana Sani
Sarana Sani tasi (Jamba
Rumah Tan Ventilasi &
Penduduk tasi (Jamba n) yg TMS a Ventilas Pencahayaan
gga (Rumah Pencahayaa
(Jiwa) n) MS (Rum tau Belum i MS MS
/KK) n MS
ah/KK) Memiliki (R
umah/KK)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

 Sirang 225 75 75 0  75 75 75
 Setambang 405 135 135 0 135 135 135
 Sempetang 225 75 75 0 75 75 75
 Candi 264 88 88 0 88 88 88
Tapangmeniri 276 92 92 0 92 92 92
Total  1395 465 465 0 465 465 465
 Tabel 1.4 Jumlah Rumah Tangga yang Melaksanakan Pilar STBM
Desa Sirang Setambang Tahun 2021

Jumlah Rumah Tangga/KK yang Melaksanakan Pilar ST

Dusun/RW BM

Pilar 1 Pilar 2 Pilar 3 Pilar 4 Pilar 5 5 Pilar

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
 Sirang 75 6 0 13 75 0
 Setamban
135 23 0 23 135 0
g
 Sempetan
75 10 0 12 75 0
g
Candi  88 7 0 12 75 0
 Tapang M
92 11 0 10 88 0
eniri
Total  465 57 0 70 448  0
 BAB II
RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN
II.1 RENCANA PENYEDIAAN JAMBAN SEHAT, SARANA CUCI PERALATAN & BAHAN PA
NGAN, SPAL, TEMPAT SAMPAH, VENTILASI, & PENCAHAYAAN MEMENUHI SYARAT

Tabel Rencana Pembangunan Sarana Sanitasi & Rumah Sehat

Desa/Kelurahan SIRANG SETAMBANG Tahun 2021

Rencana Penyediaan Jamban

Jumlah Rumah Tangga/ KK yang Me
Rencana Penam Sehat, Sarana Cuci Peralatan
miliki Jamban Sehat Permanen Berd
bahan Akses unt & Bahan Pangan, SPAL, Tem
asarkan Tingkat Kesejahteraan (Ru
Dusun/RW uk KK Miskin pat Sampah, Ventilasi, & Pen
mah/KK)
cahayaan

Kaya Menengah Miskin Total

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

 Sirang 13 50 15 78 3 3
 Setamban
23 90 72 185 3 3
g
 Sempetan
12 27 28 64 3 3
g
 Candi 7 90 11 108 3 3
 Tapang Me
10 62 20 92 3 3
niri
             
Total  65 299 146 527 15 15
 BAB III
REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM
Desa/Kelurahan SIRANG SETAMBANG Tahun 2021
Harga
Jumlah
No Kegiatan Volume Satuan Satuan
Biaya (Rp)
(Rp)
-1 -2 -3 -4 -5 -6

A BAHAN MATERIAL JAMBAN 61,687,500

1 Seng Gelombang 45 Kpg 70,000 3,150,000

2 Semen portland 75 Zak 100,000 7,500,000

3 Kloset 15 Bh 250,000 3,750,000

4 batako 3000 Bh 2,500 7,500,000

5 Pasir beton/kasar 30 Kubic 250,000 7,500,000

6 Kawat ikat beton 7.5 Kg 85,000 637,500

7 Balok 8*8 105 Btg 125,000 13,125,000

8 Reg seng 5*7 75 Btg 40,000 3,000,000

9 Papan mal 45 Btg 30,000 1,350,000

10 Paku campur 30 Kg 25,000 750,000

11 Paku seng 7.5 Kg 50,000 375,000

12 Pintu wc pvc 15 Kpg 300,000 4,500,000

13 Pralon 3 Inc 15 Btg 220,000 3,300,000

14 Elbo 3 Inc 30 Bh 30,000 900,000

15 Lem pralon 15 Bh 20,000 300,000

16 Ember kran 15 Bh 150,000 2,250,000

17 Besi 8 mil 30 Btg 60,000 1,800,000

B BAHAN MATERIAL SARANA CUCI PERALATAN & 11,287,500

BAHAN PANGAN

1 Westapel 15 Bh 250,000 3,750,000

2 Ember kran 15 Bh 150,000 2,250,000

3 Lem pralon 15 Pcs 20,000 300,000

4 Elbo 1,5 inc 30 Pcs 20,000 600,000

5 Pralon 1,5 inc 30 Btg 100,000 3,000,000

6 Paku campur 7.5 Kg 25,000 187,500

7 Balok 5*7 30 Btg 40,000 1,200,000

C BAHAN MATERIAL SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH 10,500,000

1 Semen 30 Zak 100,000 3,000,000

2 Batako 1500 Bh 2,500 3,750,000

3 Pasir 15 Kubik 250,000 3,750,000

D BAHAN MATERIAL SARANA TEMPAT SAMPAH 7,912,500

1 Balok 5x7 45 Btg 40,000 1,800,000

2 Paku campur 4.5 Kg 25,000 112,500

3 Tempat sampah 30 Bh 200,000 6,000,000

E BAHAN MATERIAL VENTILASI & PENCAHAYAAN 6,112,500

RUMAH

1 Balok 5x7 30 Btg 40,000 1,200,000

2 Papan kls 2 15 Btg 60,000 900,000

3 Paku campur 4.5 Kg 25,000 112,500

4 Jendela Kaca 15 Bh 200,000 3,000,000

5 Ensel 15 Set 30,000 450,000

6 Slot jendela 15 Bh 20,000 300,000

7 Gagang Jendela 15 Bh 10,000 150,000

F UPAH TENAGA KERJA 45,000,000

1 Tukang 1 Orang 90 Hok 125,000 11,250,000

2 Pekerja 3 Orang 270 Hok 125,000 33,750,000

G OPERASIONAL 7,500,000

1 Ateka 1 paket 2,000,000 2,000,000

2 Penyuluhan 3 Kali 500,000 1,500,000

3 KonSumsi Kegiatan 4 Kali 475,000 1,900,000

Rapat

4 Perjalan Dinas 5 Kali 300,000 1,500,000

 5 Stiker 60 Lembar 10,000 600,000

TOTAL KESELURUHAN 150,000,000

TOTAL PEMBULATAN 150,000,000

TOTAL PENGAJUAN 150,000,000

TERBILANG: Seratus Lima Puluh juta Rupiah

 NAMA
NO PENERIMA ALAMAT FOTO RUMAH ( 0 %)
MANFAAT

DUSUN
SIRANG
1 SEM SEMEN
DESASIRANG
SETAMBANG
 DUSUN
SIRANG
2 TIMAH
DESASIRANG
SETAMBANG
 DUSUN
SIRANG
3 YOSIPUS
DESASIRANG
SETAMBANG
 DUSUN
SETAMBANG
4 MARINUS
DESA SIRANG
SETAMBANG
 DUSUN
SETAMBANG
5 JEMILAH
DESA SIRANG
SETAMBANG
 DUSUN
SETAMBANG
6 BETINUS
DESA SIRANG
SETAMBANG
 DUSUN CANDI
VIKTORIANUS
7 DESA SIRANG
SERAPINUS
SETAMBANG
 DUSUN CANDI
8 KATAT DESA SIRANG
SETAMBANG
 DUSUN CANDI
9 ANDA DESA SIRANG
SETAMBANG
 DUSUN
SEMPETANG
10 TERACAU
DESA SIRANG
SETAMBANG
 DUSUN
PAULUS ADE SEMPETANG
11
IRAWAN DESA SIRANG
SETAMBANG
 DUSUN
SEMPETANG
12 UDIN
DESA SIRANG
SETAMBANG
 DUSUN
TAPANG
13 KARSI MENIRI DESA
SIRANG
SETAMBANG
 DUSUN
TAPANG
14 ATAT MENIRI DESA
SIRANG
SETAMBANG
 DUSUN
TAPANG
15 TAMAMI MENIRI DESA
SIRANG
SETAMBANG
DED WASHTAFEL + CTPS
 BERITA ACARA

PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI INTERVENSI KESEHATAN

LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN

Pada hari ini senin Tanggal 12 Bulan april Tahun 2021 bertempat di Ruang Rapat Kantor
Desa sirang setambang yang beralamat di jalan transmigrasi telah dilaksanakan seleksi titik
lokasi dalam rangka implementasi kegiatan intervensi kesehatan lingkungan melalui
peningkatan kualitas sanitasi lingkungan telah dilaksanakan dengan menggunakan metode
pemetaan sosial.
Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara adil, transparan, dan demokratis oleh
masyarakat sendiri. Seleksi titik lokasi tersebut telah diikuti oleh 23 calon titik lokasi, yaitu:

No Nama Penerima Manfaat Alamat

1 Sim semenm Dusun sirang
2 Timah Dusun sirang

3 Yosipus Dusun sirang

4 Karsi Dusun tapang meniri

5 Imam tamami Dusun tapang meniri

6 Atat Dusun tapang meniri

7 Marinus Dusun setambang

8 Betinius Dusun setambang

9 Jamilah Dusun setambang

10 Viktorianus serapinus Dusun candi

11 Anda Dusun candi

12 Katat Dusun candi

13 Teracau Dusun sempetang

14 Paulus adeirawan Dusun sempetang

15 Udin Dusun sempetang

16 Pucong Dusun Tapang Meniri

17 Slamet Dusun Tapang Meniri

18 Juga Dusun Sirang

 19 Darmawan Dusun Sirang

20 Ilon Dusun Setambang

21 Juke Dusun setambang

22 Apoi Dusun candi

23 Tutoi Dusun Sempetang

Sesuai dengan hasil rembuk, maka telah disepakati bersama bahwa titik lokasi yang paling
siap untuk melaksanakan kegiatan intervensi kesehatan lingkungan tahun 2021 adalah titik
lokasi
No Nama Penerima Manfaat Alamat
1 Sim semen Dusun sirang
2 Timah Dusun sirang
3 Yosipus Dusun sirang
4 Karsi Dusun tapang meniri
5 Imam tamami Dusun tapang meniri
6 Atat Dusun tapang meniri
7 Marinus Dusun setambang
8 Betinius Dusun setambang
9 Jamilah Dusun setambang
10 Viktorianus serapinus Dusun candi
11 Anda Dusun candi
12 Katat Dusun candi
13 Sudarno Dusun sempetang
14 Muning Dusun sempetang
15 Udin Dusun sempetang
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sirang 12 april 2021

Ketua Tim Pemetaan Sosial Desa sirang setambang

(Oktavianus)

Mengetahui,
Kepala Desa Kepala Puskesmas/
Sanitarian Puskesmas

RITA NASARI .A.MD AIDULIANSYAH.S.ST.DMS

NIP 19781113200122007 NIP 197109091991031006

RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TERMIN I

Desa :DESA SIRANG SETAMBANG Kecamatan SEPAUK
Nama KKM :1263 SIRANG SETAMBANG Kabupaten SINTANG:.
No Uraian Kebutuhan Harga Satuan Unit Jumlah (Rp)

I BAHAN/MATERIAL 68,250,000
1 Jamban 42,625,000

Seng 30 70,000 Keping 2,100,000

gelombang

Semen Portland 50 100,000 Zak 5,000,000

Kloset 10 250,000 Buah 2,500,000

Batako 2000 2,500 Buah 5,000,000

Pasir 20 250,000 Cubik 5,000,000

Kawat Ikat 5 85,000 Kg 425,000

Beton

Balok 8x8 70 125,000 Btg 8,750,000

Reng 5x7 50 40,000 Btg 2,000,000

Papan Mal 30 30,000 Kpg 900,000

Paku Campur 20 25,000 Kg 500,000

Paku Seng 5 50,000 Kg 250,000

Pintu Wc 15 300,000 Buah 4,500,000

Paralon 3 Inch 10 220,000 Btg 2,200,000

Elbow 3 Inch 20 30,000 Buah 600,000

Lem Paralon 10 20,000 Buah 200,000

Ember Kran 10 150,000 Buah 1,500,000

Besi 8 mili 20 60,000 Btg 1,200,000

2 Serana Cuci Dan bahan pangan 8,025,000

Westafel 10 250,000 Buah 2,500,000

Ember Kran 10 150,000 Buah 1,500,000

Lem Paralon 10 20,000 Buah 200,000

Elbow 1.5 inch 20 20,000 Buah 400,000

Paralon 1.5 inch 25 100,000 Btg 2,500,000

Paku Campur 5 25,000 Kg 125,000

Balok 5x7 20 40,000 Btg 800,000

3 Sarana Pembuangan air limbah 7,250,000

Semen 20 100,000 Zak 2,000,000

Batako 1000 2,500 Buah 2,500,000

 Pasir 11 250,000 Kubik 2,750,000

4 Sarana Tempat Sampah 6,275,000

Balok 5x7 30 40,000 Btg 1,200,000

Paku Campur 3 25,000 Kg 75,000

Tempat Sampah 25 200,000 Buah 5,000,000

5 Ventilas Dan Pencahayaan 4,075,000

Balok 5x7 20 40,000 Btg 800,000

Papan 10 60,000 Kpg 600,000

Paku Campur 3 25,000 Kg 75,000

Jendela Kaca 10 200,000 Buah 2,000,000

Engsel 10 30,000 Set 300,000

Slot 10 20,000 Buah 200,000

Gagang Jendela 10 10,000 Buah 100,000

II UPAH 31,500,000

1 Tukang 64 125,000 HOK 8,000,000

2 Pekerja 180 125,000 HOK 23,500,000

III OPERASIONAL 5,250,000

1 ATK 1 1,000,000 Paket 1,000,000

2 KonSumsi 5 430,000 Kali 2,150,000

Kegiatan Rapat

3 Perjalan Dinas 5 300,000 Kali 1,500,000

4 Stiker 60 10,000 Lembar 600,000

JUMLAH TOTAL 105.000.000

DIVERIFIKASI DIPERIKSA OLEH, DISUSUN OLEH,

Penanggung Jawab Kepala

Satker Dit. Kesling kesling Dinkess Puskesmas/Sanitarian KKM
Kabupaten Puskesmas

(.Aiduliansyah,S.ST.DM
WAHYUNINGSIH,SKM JANGKAN,SKM,M.Kes S) (Oktavianus)
 NIP. NIP.
196909061994032002 NIP. 196712311987031035 197109091991031006

Permohonan Pembayaran Termin 1

Nomor : 02/ KKM1263 /V111/2021

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Termin I

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Jl. HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd. Adyatma 721
Jakarta Selatan

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk kegiatan Intervensi Kesehatan

Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan beantara Pejabat
Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa Direktorat Kesehatan Lingkungan
dengan Kelompok Kerja Masyarakat Desa Sirang Setambang Nomor :
…………………………. (4) tanggal ………….. (5), maka dengan ini kami mengajukan
 permohonan pembayaran termin I sebesar 70 % dari nilai bantuan sebesar Rp. 150.000.000
(seratus juta rupiah) dengan rincian sebagai berikut :
Nilai Bantuan Rp. 150.000.000
Nilai Pembayaran termin I (70%) Rp 105.000.000
Bersama dengan ini kami lampirkan :
1. Kuitansi bukti penerimaan uang
2. SK Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)
3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
4. Fotocopy rekening KKM
5. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
6. Rencana Penggunaan Dana
7. Rencana Penarikan Dana Bank
Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Termin I ini dibuat, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Ketua KKM Desa Sirang Setambang

OKTAVIANUS
 KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG TERMIN I

Tahun Anggaran : 2021

Nomor Bukti ;
Mata Anggaran : 526312

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan Jasa
TA 2020 Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Jumlah uang : Rp 105.000.000
Terbilang : Seratus lima Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Termin I sebesar 70% dalam rangka kegiatan Intervensi
Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas
Sanitasi Lingkungan Tahun 2021 sesuai Surat
Perjanjian Kerjasama Nomor: ……. tanggal ……..

SIRANG 12 APRIL 2021,

Menggetahui
An. Kuasa Pengguna Anggaran/Barang KKM Desa SIRANG
Pejabat Pembuat Komitmen Barang/Jasa SETAMBANG 1263
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

ADHI SAMBODO,ST,MKM OKTAVIANUS

NIP. 197007301994031001
Ketua KKM
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
DESA SIRANG SETAMBANG
Alamat . Jln Transmigrasi SKPH, Km 09 Kode Pos 78662

SURAT PERMOHONAN PENARIKAN DANA DARI BANK

Kepada Yth.

Bapak/Ibu Pimpinan Bank

Berdasarkan Rencana Penggunaan Dana KKM 1263 Desa sirang setambang Kami mohon
rekomendasi untuk penarikan dana dari bank dalam rangka pelaksanaan Intervensi
Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun
2021. Atas kerjasama dalam pengendalian pelaksanaan , kami sampaikan terima kasih.

Desa Sirang Setambang 2021

Penanggung Jawab Kesling Dinkes Kabupaten
Hormat saya,

(Jangkan,SKM,M,Kes)
NIP. 19712311987031035

Tembusan:
1. Satker Dit. Kesehatan Lingkungan
2. Kepala Desa
3. Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas
4. Arsip