PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Desa Lae Oram Kec.Simpang Kiri
SUBULUSSALAM

PERJANJIAN KERJA SAMA

No /2017

ANTARA
DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN KOTA SUBULUSSALAM
DENGAN
DINAS KESEHATAN KOTA SUBULUSSALAM
TENTANG
PENGOLAHAN SAMPAH NON MEDIS

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Enam bulan Februari tahun Dua Ribu
Tujuh Belas, telah dibuat dan ditanda tangani suatu kesepakatan bersama untuk
selanjutnya disebut Perjanjian Kerja Sama (PKS) oleh dan antara :
1. Nama :
Jabatan : Kepala Dinas Kebersihan dan Pertamanan Kota Bojonegoro
Alamat Kantor :
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Dinas Kebersihan dan Pertamanan
Pemerintah
Kota Subulussalam, dan yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Masyhuri,SKM
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Subulussalam
Alamat Kantor :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota
Subulussalam yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa kedua belah pihak telah sepakat mengadakan
Perjanjian Kerja Sama Pengelolaan Sampah Non medis Dinas Kesehatan Kota
Subulussalam dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam beberapa hal serta
pasal-pasal sebagai berikut:

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerja sama dalam hal pengelolaan sampah
medis dan non medis Klinik Anugrah Norma Sejahtera secara berkala.
2. Hal tersebut diatas merupakan bentuk pengelolaan sampah yang sesuai dengan
amanat Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 18 tahun 2008 tentang
Pengelolaan Sampah.
 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
Pasal 2
Pelaksanaan pembakaran dan pengolahan sampah Non medis Dinas Kesehatan Kota
Subulussalam mulai berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai
tanggal dua puluh enam bulan februari tahun dua ribu enam belas (26-02-2017)
disepakati dan ditanda tangani kerjsama ini sampai dengan tanggal dua puluh lima
bulan Februari tahun dua ribu tujuh belas. (25-02-2018)

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 3
1. Kewajiban Pihak Pertama antara lain :
a. Menyediakan Petugas untuk melayani penerimaan sampah non medis ,
melakukan penimbangan dan melakukan pengolahan / pembakaran sampah
non medis.
b. Menjemput Sampah Non Medis Dinas Kesehatan Kota Subulussalam
c. Petugas akan mengadministrasikan setiap transaksi berat sampah non medis
dari Pihak Kedua.
d. Petugas akan mencatat hasil timbangan non medis dari buku setoran setiap
kali menerima sampah non medis dari pihak Kedua
e. Menyediakan buku setoran serta kwitansi sebagai bukti catatan hasil sampah
non medis kepada Pihak Kedua

2. Kewajiban Pihak Kedua antara lain :

a. Mengantar sampah medis dan non medis Klinik Anugrah Norma Sejahtera yang
dihasilkan ke TPA Banjarsari Bojonegoro
b. Turut serta menimbang sampah non medis yang dihasilkan ke Petugas TPA
Banjarsari Bojonegoro.
c. Membayar retribusi sampah selesai ditimbang kepada Pihak Pertama sebesar :
Sampah non medis sebesar : Rp 20000/kg
d. Pembayaran dilakukan melalui rekening DKP pada rekening Kas Daerah
sebagai PAD dan disetor langsung dengan tembusan kepada DKP Bojonegoro.

WAKTU PEMBAYARAN RETRIBUSI

Pasal 4
1. Pembayaran Retribusi sampah medis dan non medis dilakukan setiap akhir bulan
dan paling lambat dibayar pada tanggal 10 bulan berikutnya.
2. Pembayaran Retribusi berdasarkan hasil timbangan dalam buku setoran

SANKSI
Pasal 5
Apabila pada waktu pelaksanaan kerjasama ini terjadi wanprestasi oleh Pihak Kedua
maka dapat ditempuh penyelesaian melalui proses hukum

KETENTUAN TAMBAHAN
Pasal 6
Bahwa mengenai hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam Perjanjian Kerja
Sama ini akan dituangkan dalam bentuk Addendum yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian Kerja Sama ini.

PENUTUP
Pasal 7
Surat Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tangani kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur PT.Anugrah Norma Sejahtera Kepala Dinas Kebersihan dan
Kalitidu Pertamanan
Bojonegoro

dr.ALIM NAGA SAPUTRA

Dra. NURUL AZIZAH, MM
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JOSAFAT SUDARNO, SKM, MM

Jabatan : Manajer Klinik Bhakti Medika Sejahtera
Alamat : Jl. Dr. Setyo Budi II no. 15 Bojonegoro
Bertindak sebagai : Pemangku Jabatan Struktural Klinik Bhakti Medika
Sejahtera

Dengan ini menyatakan bahwa :

Klinik Bhakti Medika Sejahtera bersedia mematuhi semua peraturan yang
berlaku dalam kaitannya dengan Pembuanag dan Pengolahan sampah medis

Klinik Bhakti Medika Sejahtera bersedia amembayar Retribusi sesuai tarif yang
ditentukan oleh Pemkab Bojonegoro

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mesthinya. Atas perhatiannya kami sampaikan
terima kasih.

Bojonegoro, 29 Januari 2016

Manajer Klinik
Bhakti Medika Sejahtera
JOSAFAT SUDARNO, SKM, MM