PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DESA PU’UTUGA KECAMATAN NDONA
DENGAN
PUSKESMAS NGALUPOLO
TENTANG
PENGANGKATAN TENAGA KESEHATAN DI DESA

Nomor : /Desa Pu’utuga /PKS.PID/I/2023

Nomor : /TU.01 /Pusk.NPL /PKS/I/2023

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
bertempat di Puskesmas Ngalupolo, terjadi kesepakatan antara :
1. Nama : Yohanes W.Joni
Jabatan : Kepala Desa Pu’utuga Kecamatan Ndona Kabupaten Ende
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Masyarakat Desa Pu’utuga yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA .
2. Nama : Vinsentius Neta, A.Md.Kep
Jabatan : Kepala Puskesmas Ngalupolo
Unit Kerja : Puskesmas Ngalupolo Dinas Kesehatan Kabupaten Ende
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Ende,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. 
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK. PARA PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian Kerjasama
pengangkatan Tenaga Kesehatan atas nama Halena Lepa, A.Md.Kep di Desa Pu’utuga dengan
ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut :
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
Maksud Perjanjian Kerjasama ini untuk pengalokasian pembayaran Insentif Tenaga
Kesehatan di Desa pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang ada di Desa.
 RUANG LINGKUP KERJASAMA
Pasal 2
1. Obyek dalam Perjanjian Kerjasama adalah pengalokasian Dana Desa untuk Insentif
Tenaga Kesehatan di Desa .
2. Mengatur Sistem Perekrutan dan Penempatan tenaga kesehatan di desa.

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 3
1. Hak PARA PIHAK dalam Perjanjian Kerjasama sebagai berikut : 
a. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan pelayanan kesehatan oleh tenaga
kesehatan di Desa yang memenuhi standar kompetensi yang berlaku;
b. PIHAK KEDUA berhak menerima laporan hasil kegiatan yang ditetapkan
sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Kewajiban masing-masing PARA PIHAK dalam Perjanjian Kerjasama sebagai
berikut:
1) PIHAK PERTAMA
a. Menganggarkan dan membayar Dana Insentif kapada tenaga Kesehatan yang
ada di Desa .
b. Mengusulkan calon tenaga kesehatan yang akan bekerja di Desa kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten Ende, melalui Kepala Puskesmas
c. Menerbitkan Surat Keputusan Pengangkatan Tenaga Kesehatan di Desa, yang
telah memenuhi persyaratan.
d. Menyampaikan kepada masyarakat di Desa untuk menjaga keamanan dan
kenyamanan tenaga kesehatan di desa .
2) PIHAK KEDUA
a. Melakukan seleksi administrasi atas usulan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA sesuai ketentuan yang berlaku.
b. Mengeluarkan rekomendasai Sesuai hasil seleksi
c. Memfasilitas Penerbitan Surat Ijin Praktek
d. Melakukan pembinaan, pengawasan dan peningkatan mutu tenaga kesehatan di
desa.
 MEKANISME PEREKRUTAN
Pasal 4
1. PIHAK PERTAMA mengusulkan tenaga kesehatan yang akan ditempatkan didesa,
kepada Kepala Dinas Kesehatan melalui Kepala Puskesmas;
2. PIHAK KEDUA melakukan Seleksi administrasi terhadap tenaga kesehatan yang
diusulkan oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. PIHAK KEDUA mengeluarkan Rekomendasi sesuai dengan hasil seleksi.
4. PIHAK PERTAMA menetapkan Surat Keputusan Pengangkatan Tenaga
Kesehatan di Desa.

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KERJASAMA

Pasal 5
Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk 1 (satu) tahun anggaran dan akan dievaluasi untuk
dapat diperpanjang atau dilanjutkan pada tahun anggaran berikutnya.

MONITORING DAN EVALUASI

Pasal 6
Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kerjasama ini dilakukan secara bersama-sama
berdasarkan hak dan kewajiban para pihak. 

PEMBIAYAAN
Pasal 7
Segala pembiayaan yang timbul sebagai akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan pada
anggaran PARA PIHAK dan Sumber Lain sesuai dengan HAK dan KEWAJIBAN masing-
masing dan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 8
1. Bila terjadi perselisihan dalam perjanjian kerjasama ini akan diselesaikan secara
musyawarah untuk mufakat difasilitasi oleh Camat dengan dihadiri oleh Badan
Permusyawaratan Desa (BPD)
2. Bila penyelesaian perselisihan secara musyawarah untuk mufakat sebagaimana
dimaksud pada angka (1) tidak tercapai, maka para pihak memilih tempat untuk
menyelesaikan masalah sesuai ketentuan perundang-undang yang berlaku;

KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 9
Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan dilakukan perubahan sesuai
ketentuan dan peraturan yang berlaku. 

PENUTUP
Pasal 10

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam Rangkap 2 (Dua) Asli bermaterai cukup, masing-
masing memiliki isi dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA DESA PU’UTUGA KEPALA PUSKESMAS NGALUPOLO

YOHANES W. JONI
VINSENTIUS NETA, Amd.Kep
Penata Tk. I
NIP.19680123 199003 1 005
MENGETAHUI
CAMAT NDONA

YULIANUS A.LAGA PASA,S,S.TP,M.SI

PEMBINA
NIP. 19860109 201412 1 002