PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS BANDAR AGUNG
Alamat : Desa Bandar Agung Rt.05 Dusun.02 P.16 B Kecamatan. Lalan Kab. MUBA
HP/WA : 0812- 19101527 Email : puskesmas.bandaragung@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA

Antara

PRAKTIK MANDIRI BIDAN

Dengan

UPT PUSKESMAS BANDAR AGUNG

NO. / MOU /PKM-BA/ X / 2023

Tentang

PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN

LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan bulan sepuluh tahun Dua Ribu Dua Tiga (9-10-
2023) Bertempat di UPT Puskesmas Bandar Agung, Kami yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. dr. Amer Hamzah : Kepala UPT Puskesmas Bandar Agung dalam hal
ini bertindak dan atas nama UPT Puskesmas
Bandar Agung yang beralamat di Desa Bandar
Agung Rt.005 Dusun 02 P16B, Kecamatan Lalan,
Kabupaten Musi Banyuasin “PIHAK PERTAMA”

2. Yuli Hastuti, AM.Keb
: Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Praktik Mandiri Bidan yang beralamat di Desa
Sukajadi Rt. 08 Rw. 03 P6 Kec. Lalaln, Kabupaten
Musi Banyuasin “PIHAK KEDUA” Selanjutnya
pihak pertama dan pihak kedua secara bersama
di sebut “PARA PIHAK” dan sendiri – sendiri di
sebut “PIHAK”

Pihak kedua bermaksud mengadakan kerjasama dengan pihak pertama dengan ini kedua
bela pihak sepakat untuk mengikatkan diri dalam perjanjian kerjasama mengenai
pemusnahan Limbah Medis dari pihak “PIHAK KEDUA” Oleh karena itu Para Pihak Setuju
untuk menanda tangani perjanjian kerjasama pemusnahan Limbah Medis.

Pihak Pihak
Pertama Kedua
 3. Pembayaran akan dilakukan oleh “PIHAK KEDUA” kepada “PIHAK PERTAMA” untuk
setiap kali pengiriman Limbah Medis ke UPT Puskesmas Bandar Agung dan dilakukan
pembayaran secara tunai.

PASAL 1
PENGERTIAN UMUM
1. Perjanjian adalah Perjanjian Kerjasama Pemusnahan Limbah Medis PIHAK KEDUA oleh
PIHAK PERTAMA.
2. Limbah Medis adalah hasil buangan dari suatu aktifitas medis yang berasal dari PIHAK
KEDUA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
1. PIHAK KEDUA menyatakan setuju menunjuk PIHAK PERTAMA untuk melakukan
pemusnahan Limbah Medis dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA menjamin pemusnahan Limbah Medis yang di maksud ayat 1 sesuai
dengan standar pelayanan Kesehatan yang secara medis diperlukan.
3. PIHAK KEDUA akan membayar penggantian biaya atas jasa pemusnahan Limbah Medis
yang telah dilakukan PIHAK PERTAMA atas peserta PIHAK KEDUA sesuai dengan
perjanjian.

PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN
1. PIHAK KEDUA mengirim Limbah Medis kepada PIHAK PERTAMA dalam Safety Boxs yang
telah dikemas rapi dan tidak bocor.
2. PIHAK PERTAMA menerima Limbah Medis dari PIHAK KEDUA kemudian dilakukan
penimbangan dan selanjutnya menanda tangani Berita Acara Serah Terima Limbah
Medis.

PASAL 4
TARIF PELAYANAN
1. Pelayanan Pemusnahan Limbah Medis ini diwajibkan untuk membayar sebesar Rp.
65.000 (Enam Puluh Lima Ribu Rupiah) perkilo gram Limbah Medis.
2. Apabila terjadi perubahan tarif maka PIHAK PERTAMA akan memberitahukan kepada
PIHAK KEDUA dalam tempo 14 (Empat Belas) Hari Kerja sebelum daftar tarif tersebut di
berlakukan.

Pihak Pihak
Pertama Kedua
 PASAL 5
CARA PEMBAYARAN
Pembayaran Pelayanan ini di bayar kebagian pengelola Program Kesehatan Lingkungan
di UPT Puskesmas Bandar Agung dengan menyerahkan bukti serah terima Limbah
Medis.

PASAL 6
MASA BERLAKU
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka 1 (Satu) Tahun di mulai dari di tanda
tangani perjanjian ini.
2. Pemberhentian perjanjian akan dilakukan secara pihak apabila salah satu pihak
melanggar ketentuan yang disebut dalam perjanjian ini. Perpanjangan masa berlaku
perjanjian akan dilaksanakan bila PIHAK KEDUA menyatakan masa perjanjian habis.

PASAL 7
PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan
secara musyawarah untuk mufakat.

PASAL 8
LAIN-LAIN
Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditambahkan
dikemudian hari dan selanjutnya akan menjadi tambahan yang tidak terpisahkan
dari perjanjian kerjasama ini.

PASAL 9
PENUTUP
Demikian Perjanjian ini dibuat 2 (Dua) Rangkap tiap lembar surat perjanjian ini di paraf
oleh perwakilan para pihak dan akan ditanda tangani di atas materai dan masing-masing
berkekuatan hukum yang sama.

Mengetahui,
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Ka. UPT Puskesmas Bandar Agung

dr. Amer Hamzah Yuli Hastuti, AM.Keb

NIP. 19850426 201412 1 001