PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS BULUKANDANG
Jl. Desa Sebani, Kesemi, Kec.Pandaan, Kab. Pasuruan
Email : pkmsebani17@gmail.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

UOBF PUSKESMAS SEBANI
DENGAN
BADAN PENANGGULANGAN SAMPAH DESA

TENTANG
PENGANGKUTAN SAMPAH DOMESTIK
Nomor : xxx/ / /2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. SRI SETYOJAYANTI
Jabatan : Kepala Puskesmas UOBF Sebani
Alamat : Melian RT 03 RW 10 Desa Kejapanan, Kec. Gempol, Kab. Pasuruan
(selanjutnya disebut Pihak Pertama)

Nama : Kepala desa

Jabatan :
Alamat :

Bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut Para Pihak.
Para Pihak mengadakan perjanjian kerjasama (yang selanjutnya disebut perjanjian)
dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

Pasal 1
Maksud dan Tujuan
1. Maksud dari perjanjian ini adalah untuk melakukan pengelolaan sampah domestik Pihak
Pertama yang belum memiliki tempat pengelolaan secara khusus. Pihak Kedua sepakat
untuk melakukan pelayanan pengelolaan sampah yang dihasilkan oleh Pihak Pertama
dengan melakukan pengangkutan sampah domestik untuk dibawa ke tempat
pembuangan sampah sesuai dengan prosedur yang berlaku.
2. Tujuan perjanjian ini adalah agar sampah domestik tidak mencemari lingkungan.

Pasal 2
Penanggung Jawab dan Alamat Korespondensi

1. Penanggung Jawab Harian yang ditetapkan oleh Pihak Pertama:

Nama : Azzahra Santyasari Pratiwi, A.Md. Kes
Jabatan : Sanitarian
Alamat : Perum Green Land Desa Martopuro Kec. Purwosari, Kab. Pasuruan
No. Telp/HP : 083848634157
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS BULUKANDANG
Jl. Desa Sebani, Kesemi, Kec.Pandaan, Kab. Pasuruan
Email : pkmsebani17@gmail.com

2. Penanggung Jawab Harian yang ditetapkan oleh Pihak Kedua:

Nama : Kasturin
Jabatan : Petugas Pengangkut Sampah
Alamat : Kandangan Krajan RT 02/Rw 01, Bulukandang
No. Telp/HP : +6285731914453
3. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini ditujukan kepada
penanggung jawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda
penerimaannya.

Pasal 3
Jangka Waktu Perjanjian
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal tanda tangan ini berlaku selama 3 (tiga)
tahun, terhitung sejak ditandatanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir pada
tanggal 01 Agustus 2025.
2. Apabila Para Pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka Para Pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 3 (tiga)
bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya
jangka waktu perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari Pihak Pertama untuk
memperpanjang waktu perjanjian, maka perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

Pasal 4
Ruang Lingkup Kerjasama
Fasilitas dan sarana yang diberikan oleh Pihak Kedua dalam perjanjian ini adalah
pengangkutan sampah ke tempat pembuangan sementara dan pengelolaannya.

Pasal 5
Hak dan Kewajiban
1. Pihak Pertama berhak untuk memperoleh jasa pengangkutan dan pengelolaan sampah
domestik dari Pihak Kedua.
2. Pihak Pertama berkewajiban:
a. Mengumpulkan sampah domestik agar memudahkan Pihak Kedua dalam
pengangkutan;
b. Melakukan monitoring dan evaluasi pelayanan yang diberikan oleh Pihak Kedua;
c. Membayar jasa pengangkutan dan pengelolaan yang dilakukan Pihak Kedua.
3. Pihak Kedua berhak :
a. Menerima pembayaran dari jasa transportasi dan pengelolaan sampah;
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS BULUKANDANG
Jl. Desa Sebani, Kesemi, Kec.Pandaan, Kab. Pasuruan
Email : pkmsebani17@gmail.com

b. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh
Pihak Pertama;
c. Melakukan klarifikasi jika terdapat keluhan atau pengaduan dari Pihak Pertama.
4. Pihak Kedua berkewajiban:
a. Pihak Kedua memberikan jasa transportasi dan pengelolaan sampah domestik ke
tempat pembuangan sampah;
b. Pihak Kedua bersedia mengambil sampah domestik UOBF PUSKESMAS
BULUKANDANG seminggu 3 (tiga) kali pengambilan dan bila berhalangan/ sakit maka
akan diambil hari berikutnya.

Pasal 6
Tarif pengelolaan
1. Atas pelayanan pengelolaan sampah domestik yang di berikan oleh Pihak Kedua
berhak mengenakan tarif pelayanan pengelolahan sampah domestik yang telah disetujui
dan disepakati oleh Para Pihak yaitu sebesar Rp 10.000 (Sepuluh Ribu Rupiah), Pihak
Kedua sewaktu waktu berhak melakukan perubahan atas tarif pelayanan pengolahan
sampah non medis dengan pemberitahuan secara tertulis pada Pihak Pertama
selambat lambatnya 1 (satu) bulan sebelum perubahan tarif dilakukan.
2. Atas perubahan tarif pelayanan pengolahan sampah domestik tersebut wajib diadakan
kesepakatan tertulis oleh Para Pihak dimana kesepakatan tersebut menjadi bagian
yang tidak terpisahkan serta secara otomatis membatalkan tarif pelayanan pengolahan
sampah domestik yang berlaku sebelumnya.

Pasal 7
Penyelesaian Perselisihan
1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka Para
Pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna
mencapai mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka Para Pihak sepakat
untuk menyelesaikan permasalahan di Pengadilan Negeri Pasuruan.

Pasal 8
Pemutus/Pembatalan Perjanjian
1. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat diputuskan setiap saat sebelum
waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan/peringatan,
apabila terjadi hal-hal seperti berikut:
a. Dalam hal Para Pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini.
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS BULUKANDANG
Jl. Desa Sebani, Kesemi, Kec.Pandaan, Kab. Pasuruan
Email : pkmsebani17@gmail.com

b. Para Pihak berhak mangakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila didalam
pelaksanaan perjanjian tidak mampu memenuhi ketentuan perjanjian ini atau pada
saat proses pembuatan atau selama ini perjanjian ini berlangsung memberikan
keterangan palsu atau dipalsukan.
2. Sehubungan dengan batal atau putusnya perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat (1)
dari pasal ini, Para Pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-undang Hukum Perdata yang mengatur tentang
batalnya perjanjian

Pasal 9
Addendum
Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini Para Pihak merasa perlu melakukan perubahan,
maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan bersama yang dituangkan
dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari
perjanjian ini.

Pasal 12
Penutup
Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) ditandatangani diatas materai yang cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing-masing untuk Para Pihak serta
dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.

Bulukandang, 1 Agustus 2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala UOBF Ketua Desa

Puskesmas Sebani

(dr. SRI SETYOJAYANTI) (Toib Setiawan)