PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLIU
Jln. SC. Talnoni, Desa Soliu - Kec. Amfoang Barat Laut,
hotline:082237901005, Email:puskesmas.soliu11@gmail.com

PERJANJIAN KERJA SAMA PENGELOLAAN LIMBAH

MEDIS ANTARA
PUSKESMAS SOLIU
DENGAN
PUSKESMAS NAIBONAT
NO : 445/ /VIII/MOU-
PS/ADMEN/2019

Pada hari ini , Senin Sembilan september dua ribu sembilan belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Darmawan Ahmad, S.Psi, Kepala Puskesmas Soliu yang berkedudukan

di Jln. SC. Talnoni, Desa Soliu - Kec. Amfoang Barat Laut, dalam hal ini
bertindak sebagai Kepala Puskesmas Soliu dalam jabatannya tersebut,
yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
2. Adriana T. Bety, Amd.Keb, Kepala Puskesmas Naibonat yang
berkedudukan di Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat- Kode Pos 85362,
dalam hal ini bertindak selaku Kepala Puskesmas Naibonat dalam
jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK
KEDUA”

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama

(selanjutnya disebut “ Perjanjian”) dengan ketentuan sebagaimana diatur
lebih lanjut dalam perjanjian ini.
 PASAL I
DEFINISI

Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Kepala Puskesmas Soliu
Kecamatan Amfoang Barat Laut
2. Bahwa PIHAK KE DUA adalah Kepala Puskesmas Naibonat
Kecamatan Kupang Timur.
3. PARA PIHAK bermaksud untuk mengadakan kerjasama untuk
melakukan pengolahan limbah medis Puskesmas Soliu di Tempat
pengolahan limbah Medis Puskesmas Naibonat Kecamatan Kupang
Timur.

PASAL
2
MAKSUD DAN TUJUAN

Selanjutnya Para pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan

perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Perjanjian kerjasama ini bermaksud untuk melakukan pengelolaan

limbah medis Puskesmas Soliu yang belum mempunyai Incinerator, yang
dilakukan di Puskesmas Naibonat Kecamatan Kupang Timur yang sudah
mempunyai Incinerator, agar limbah medis Puskesmas Soliu tidak
mencemari lingkungan sekitarnya.

PASAL
3
PENGERTIAN DAN ISTILAH

Yang di maksud dalam perjanjian kerja sama ini dengan :

1. Puskesmas : Fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih, dan terdaftar
 yang ditujukan untuk Perawatan dan pengobatan terhadap pasien
yang memiliki fasilitas/ sarana untuk melakukan diagnosis,
Pengobatan, perawatan 24 jam sehari oleh para Perawat, bidan,
dokter yang ber ijazah dan terdaftar mengutamakan upaya promotif
dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.

2. Limbah Medis : limbah non infeksius, 15% llimbah patologi &

infeksius, 1% limbah benda tajam, 3% limbah kimia & farmasi, > 1%
tabung & termometer pecah Limbah padat yang dihasilkan oleh
poliklinik, Kamar bersalin, laboratrium seperti jarum injeksi, Ampul
bekas obat, botol obat, botol infus, pisau Operasi, slang infuse IV
Cateter, Foley cateter, Urine bag, Kasa, kapas, sarung tangan, jaringan
Bekas operasi, jaringan plasenta .

3. Incinerato : Suatu alat yang digunakan untuk membakar limbah Padat

medis rumah sakit

PASAL
4
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Fasilitas dan sarana yang diberikan oleh pihak kedua dalam perjanjian ini
adalah meliputi :
1. Incinerator
2. Listrik
3. Tenaga teknisi incinerator
PASAL
5
PROSEDUR

A. Prosedur penerimaan limbah medis

1. Pihak kedua akan menerima dan memberikan pelayanan ke
pihak pertama apabila diminta oleh pihak pertama.
 2. Limbah medis yang diterima pihak kedua harus sudah di
kemas didalam kantung plastik yang sudah di ikat dan diberi
label yang jelas.
3. Limbah medis tersebut harus diantar oleh pihak pertama ke
Puskesmas Naibonat yang sebelumnya sudah diberi tahu.
4. Limbah medis yang tajam harus di pisahkan dengan limbah
padat medis yang tidak tajam.

B. Pihak kedua berhak menolak memberikan pelayanan pengolahan

limbah padat medis pihak pertama apabila :
1. Pihak pertama tidak memberi tahu terlebih dahulu.
2. Limbah medis tidak di kemas dengan baik
3. Limbah medis yang tajam tidak terpisah dengan yang tidak tajam.

C. Jadwal pengolahan limbah medis pihak pertama tergantung kapan

limbah padat medis pihak pertama sudah tersedia, pihak kedua
menerima limbah padat medis tersebut pada lokasi pembakaran yang
telah disediakan Puskesmas Naibonat

D. Prosedur Penagihan dan Pembayaran

1. Atas pelayanan yang diberikan oleh pihak kedua, maka

pihak ke dua akan menerbitkan invoice ( tagihan ) yang wajib di
kirimkan ke pihak pertama dalam jangka waktu selambat
lambatnya 30 ( tiga puluh ) hari kerja sejak pelayanan pengolahan
limbah padat medis dilakukan.
2. Pembayaran invoice ( tagihan ) dilakukan oleh pihak pertama
secara langsung ke pada pihak kedua.
3. Pihak pertama wajib melakukan pembayaran per sekali pembakaran
sesuai dengan kesepakatan bersama.
 PASAL
6
TARIF PENGOLAHAN LIMBAH PADAT
MEDIS

1. Atas Pelayanan pengolahan limbah padat medis yang diberikan

oleh pihak kedua , maka pihak kedua berhak mengenakan
tarif pelayanan pengolahan Limbah padat medis yang telah
disetujui dan disepakati oleh para pihak, dimana pihak kedua
sewaktu waktu berhak melakukan perubahan atas tarif
pelayanan pengolahan limbah padat medis dengan pemberitahuan
secara tertulis pada pihak pertama selambat lambatnya 1 (satu )
bulan sebelum perubahan tarif di lakukan.
2. Atas perubahan tarif pelayanan pengolahan limbah padat
medis tersebut wajib diadakan kesepakatan tertulis oleh para
pihak dimana kesepakatan tersebut menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini serta secara otomatis membatalkan
tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis yang berlaku
sebelumnya.

PASAL
7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 3 tahun mulai tanggal 09

September 2019 sampai dengan 09 September 2021
2. Apabila masih ada hak dan kewajiban yang belum diselesaikan
oleh masing masing pihak wajib untuk tetap menyelesaikan hak
dan kewajibannya tersebut dan pihak kedua wajib untuk tetap
melanjutkan pengolahan limbah padat medis sebelum tanggal
perjanjian ini berakhir.
 PASAL
8
PENYELESAIAN
PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini,

maka para pihak akan menyelesaikan secara musyawarah mufakat.

2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan dengan musyawarah

mufakat, maka para pihak akan memilih domisili hukum yang tetap.

PAS
AL 9
ALAMAT SURAT
MENYURAT

Setiap pemberitahuan dan permintaan berkaitan dengan perjanjian ini

harus dibuat secara tertulis dan diserahkan langsung atau dikirim
melalui pos atau melalui email dengan Alamat sebagai berikut :

1. PUSKESMAS SOLIU
Jl. SC. Talnoni, Desa Soliu, Kec. Amfoang Barat Laut
Telp : 082237901005
Email : puskesmas.soliu11@gmail.com
2. PUSKESMAS NAIBONAT
Jl. Timor Raya Km. 32, NaibonaT
Telp : 081238978618
Email : naibonatpuskesmas@gmail.com

Demikian Perjanjian ini di buat oleh para pihak dalam rangkap 2

(dua) , ber materaikan cukup dan mempunyai kekuatan hokum yang sama,
serta dinyatakan mulai berlaku sejak tanggal , bulan, dan tahun
seperti tersebut pada awal perjanjian ini.
 Pihak Kedua,
Pihak Pertama Kepala Puskesmas Naibonat,
PLT. Kepala Puskesmas Soliu,

Adriana T. Bety, Amd.Keb

Darmawan Ahmad, S. Psi Nip. 197304201992122001
Nip. 19750822 200903 1 005