PERJANJIAN KERJA SAMA

PENGELOLAAN LIMBAH PADAT MEDIS

ANTARA
RUMAH SAKIT Hi. MUHAMMAD YUSUF
DAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAYJEND HM RYACUDU KOTABUMI

Nomor : 022/MOU/RSHMY/I/2013
Nomor :

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Satu bulan Januari tahun Dua Ribu Tiga
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. dr. Hi. A. Cholik Hasan, M.Kes

Selaku Direktur Rumah Sakit Hi. Muhammad

Yusuf yang beralamat di Jalan Lintas Sumatera
No. 12 Kalibalangan Kecamatan Abung
Selatan Kabupaten Lampung Utara, dalam hal
ini bertindak dan untuk atas nama Rumah
Sakit Hi. Muhammad Yusuf, untuk selanjutnya
disebut dengan PIHAK PERTAMA.

2. dr. Septi Dwi Putra, M.Kes.

Selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Mayjend HM Ryacudu Kotabumi yang
beralamat di Jl. Jend.Sudirman No.2 Kotabumi.
Lampung Utara, dalam hal ini bertindak dan
untuk atas nama Rumah Sakit Umum Daerah
Mayjend HM Ryacudu Kotabumi, untuk
selanjutnya disebut dengan PIHAK KEDUA.

Para pihak telah bersama-sama menyepakati perjanjian kerjasama pengelolaan

limbah padat medis dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

DASAR KERJASAMA
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1204/Menkes/SK
/X/2014 tentang persyarata kesehatan lingkungan Rumah Sakit.
2. Undang-undang Nomor 23 tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan
Hidup.
3. Peraturan pemerintah Nomor 18 tahun 1999 dan Peraturan Pemerintan
Nomor 85 tahun 1999 tentang pengelolaan limbah, bahan berbahaya, dan
beracun.

PASAL 2
DEFINISI
Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa Pihak Pertama adalah Direktur Rumah Sakit Hi. Muhammad Yusuf.
2. Bahwa Pihak Kedua adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Mayjend
HM Ryacudu Kotabumi.
3. Para pihak bermaksud untuk mengadakan kerjasama untuk melakukan
pengelolaan limbah padat medis Rumah Sakit Hi. Muhammad Yusuf di
tempat tempat pengelolaan limbah padat medis Rumah Sakit Umum Daerah
Mayjend HM Ryacudu Kotabumi.

PASAL 3
SYARAT DAN KETENTUAN
Perjanjian kerjasama antar pihak mengenai pengelolaan limbah padat medis
Rumah Sakit Hi. Muhammad Yusuf yang belum mempunyai incinerator, yang
dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Mayjend HM Ryacudu Kotabumi yang
sudah mempunyai incinerator, agar limbah padat medis Rumah Sakit Hi.
Muhammad Yusuf tersebut tidak mencemari lingkungan disekitarnya.

PASAL 4
PENGERTIAN DAN ISTILAH
Yang dimaksud dalam perjanjian kerjasama ini dengan:
1. Rumah Sakit
: Suatu institusi /lembaga /badan hukum yang ditujukan
untuk izin resmi dan terdaftar yang dimaksudkan untuk
kegiatan perawatan dan pengobatan terhadap pasien
dimana memiliki fasilitas /sarana untuk melakukan
diagnosis, pengobatan, perawatan 24 jam sehari oleh

para perawat, bidan, dokter yang berijazah dan terdaftar

2. Limbah Padat Medis

Limbah padat yang dihasilkan oleh kamar operasi, kamar

bersalin, laboratorium seperti botol infuse, pisau operasi,
jarum injeksi, ampul bekas obat, botol obat, slang infuse,
cateter, urine bag, kasa, kapas, sarung tangan, jaringan
bekas luka, jaringan placenta dan hasil aktifitas medis
lainnya.

3. Incinerator

Suatu alat yang digunakan untuk membakar limbah

padat medis Rumah Sakit

PASAL 5
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Fasilitas dan sarana yang diberikan oleh pihak kedua dalam perjanjian ini adalah,
meliputi:
1. Incinerator
2. Solar
3. Tenaga teknisi incinerator dan kesehatan lingkungan

PASAL 6
PROSEDUR
A. Prosedur penerimaan limbah padat medis
1. Pihak kedua akan menerima dan memberikan pelayanan ke pihak
pertama apabila diminta oleh pihak pertama
2. Limbah pada medis yang diterima oleh pihak kedua harus sudah
dikemas di dalam kantong plastik yang sudah diikat dan diberi label jelas
oleh pihak pertama
3. Limbah padat medis tersebut harus diantar oleh pihak pertama ke
Rumah Sakit Umum Daerah Mayjend HM Ryacudu Kotabumi
4. Limbah padat medis yang tajam harus dipisahkan dengan limbah padat
medis yang tidak tajam
B. Pihak kedua berhak menolak memberikan pelayanan pengelolaan limbah
padat medis pihak pertama apabila:
1. Limbah padat medis tidak dikemas dengan baik
2. Limbah padat medis yang tajam tidak dipisahkan dengan yang tidak
tajam
C. Jadwal pengelolaan limbah padat medis pihak pertama tergantung kapan
limbah padat medis tersebut berada pada lokasi pembakaran yang telah
disiapkan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Mayjend HM Ryacudu Kotabumi

D. Prosedur penagihan dan pembayaran

1. Atas pelayanan yang diberikan oleh pihak kedua, maka pihak kedua
akan menerbitkan Invoice (tagihan) yang wajib dikirimkan ke pihak
pertama dalam waktu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja
sejak pelayanan pengelolaan limbah padat medis dilakukan
2. Pembayaran invoice (tagihan) dilakukan oleh pihak pertama secara
langsung kepada pihak kedua
3. Pihak pertama membayarkan invoice (tagihan) kepada pihak kedua
sebesar Rp. 10.000 (Sepuluh ribu rupiah) per kilogram.

PASAL 7
TARIF PENGELOLAAN LIMBAH PADAT MEDIS
1. Atas pelayanan pengelolaan limbah padat medis yang diberikan oleh
pihak kedua, maka pihak kedua berhak mengenakan tarif pelayanan
pengelolaan limbah padat medis yang telah disetujui dan disepakati oleh
para pihak, dimana pihak kedua sewaktu-waktu berhak melakukan
perubahan atas tarif pelayanan pengelolaan limbah padat medis dengan
pemberitahuan secara tertulis pada pihak pertama selambat-lambatnya 1
bulan sebelum perubahan tarif dilakukan.
2. Atas perubahan tarif pelayanan pengelolaan limbah padat medis tersebut
wajib diadakan kesepakatan tertulis oleh para pihak dimana kesepakatan
tersebut menjadi bagian yang tidak dipisahkan dari perjanjian ini serta
secara otomatis membatalkan tarif pelayanan pengolahan limbah padat
medis yang berlaku sebelumnya.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) tahun dari tanggal 21 Januari 2014
sampai dengan tanggal 21 Januari 2017.
2. Apabila masih ada hak dan kewajiban yang belum diselesaikan oleh
masing-masing pihak wajib untuk tetap menyelesaikan hak dan
kewajibannya tersebut dan pihak kedua wajib untuk tetap melanjutkan
pengelolaan limbah padat medis sebelum tanggal perjanjian ini berakhir.

PASAL 9
PEMUTUSAN PERJANJIAN

Perjanjian kerjasama ini dapat diakhiri oleh pihak pertama ataupun pihak
kedua dengan pemberitahuan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya dan tunduk
pada syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini. Pemutusan
perjanjian kerjasama ini tidak mengakibatkan adanya pelepasan tanggung
jawab para pihak yang masih tertunda.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap sengketa, perbedaan pendapat ataupun tuntutan yang timbul dari dan
atau sehubungan dengan perjanjian kerjasama ini yang tidak dapat
diselesaikan secara damai, harus diselesaikan pada tingkat akhir oleh
pengadilan wilayah hukum Pihak Pertama.

PASAL 11
AMANDEMEN
Apabila menurut pertimbangan salah satu pihak terdapat hal-hal yang
memerlukan perubahan/penambahan klausul yang bersifat prinsip/material,
maka salah satu pihak wajib memberitahukan secara tertulis untuk
mendapatkan kesepakatan pihak lainnya untuk kemudian dituangkan dalam
bentuk amandemen.

PASAL 12
PENUTUP
1. Hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini
akan diatur dalam bentuk Petujuk Teknis dan Petunjuk Pelaksanaan dan
atau Kesepakatan Bersama yang ditetapkan lebih lanjut sebagai bagian
yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.
2. Segala ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam Perjanjian
Kerjasama ini berlaku mengikat bagi pihak-pihak yang menandatangani.

Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, diatas kertas
bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditanda tangani oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan itikad baik, untuk dipatuhi
dan dilaksanakan denga penuh tanggung jawab oleh PARA PIHAK.

Ditetapkan di
Pada hari
Tanggal

: Kotabumi
: Senin
: 20 Januari 2014

PIHAK KEDUA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MAYJEND HM RYACUDU
DIREKTUR

PIHAK PERTAMA,
RUMAH SAKIT
Hi. MUHAMMAD YUSUF
DIREKTUR

dr. SEPTI DWI PUTRA, M.Kes

NIP: 19680923 200212 1 005

dr. Hi. A. CHOLIK HASAN, M.Kes.