PERJANJIAN KERJA SAMA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS COVID-19 ANTARA

UPTD PUSKESMAS KRUI SELATAN

DENGAN
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
No. / MOU/ RSUD-KMTH/ /2021

Pada hari ini , Senin tanggal Tiga Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Arif Budiman, SKM, Kepala Puskesmas Krui seslatan yang beralamat di Jl.Suntan syarif mas
Pekon Way Napal, dalam hal ini bertindak sebagai Kepala UPTD Puskesmas Krui Selatan
dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
2. dr. Eva Hadaniah A, Sp.Rad, Direktur RSUD KH. Muhammad Thohir yang berkedudukan dan
berkantor di Jl. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kecamatan Krui Selatan Kabupaten Pesisir
Barat, dalam hal ini bertindak selaku direktur RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten
Pesisir Barat dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK
KEDUA”

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya
disebut “ Perjanjian”) dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL I

DEFINISI

Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Kepala Puskesmas Krui Selatan Kabupaten Pesisir Barat.
2. Bahwa PIHAK KE DUA adalah Direktur RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat.
3. PARA PIHAK bermaksud untuk mengadakan kerjasama untuk melakukan pengolahan
limbah medis Covid-19 Puskesmas Krui Selatan di Tempat pengolahan limbah Medis RSUD
KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir Barat.

Selanjutnya Para pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Perjanjian kerjasama ini bermaksud untuk melakukan pengelolaan limbah medis Covid-19
Puskesmas Krui Selatan yang belum mempunyai Incinerator, yang dilakukan di RSUD KH.
Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir Barat yang sudah mempunyai Incinerator, agar limbah
medis Covid-19 Puskesmas Krui Selatan tidak mencemari lingkungan sekitarnya.
 PASAL 3
PENGERTIAN DAN ISTILAH

Yang di maksud dalam perjanjian kerja sama ini dengan :

1. Puskesmas : Fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan
upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya di wilayah kerjanya.

2. Rumah Sakit : Suatu Institusi / Lembaga / Badan hukum yang memiliki Izin resmi dan
terdaftar yang ditujukan untuk Perawatan dan pengobatan terhadap pasien yang memiliki
fasilitas / sarana untuk melakukan diagnosis, Pengobatan, perawatan 24 jam sehari oleh para
Perawat, bidan, dokter yang ber ijazah dan terdaftar.

3. Limbah Medis Covid-19: limbah infeksius, sisa-sisa produk baik itu biologis maupun non
biologis yang dihasilkan oleh rumah sakit, klinik, puskesmas, maupun fasilitas kesehatan
lainnya termasuk laboratorium kesehatan dalam penanganan Covid-19. Limbah medis Covid-
19 berupa limbah padat, seperti alat-alat yang sudah terkontaminasi seperti jarum suntik, kain
kasa, selang infus, Hazmat, Kacamata Google, Boots, Face Shield dan lain-lain.
4. Incinerator : Suatu alat yang digunakan untuk membakar limbah Padat medis rumah sakit

PASAL 4
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Fasilitas dan sarana yang diberikan oleh pihak kedua dalam perjanjian ini adalah meliputi :
1. Incinerator
2. Solar
3. Tenaga teknisi incinerator

PASAL 5
PROSEDUR

A. Prosedur penerimaan limbah medis

1. Pihak kedua akan menerima dan memberikan pelayanan ke pihak pertama apabila diminta
oleh pihak pertama.
2. Limbah medis yang diterima pihak kedua harus sudah di kemas didalam kantung plastik
yang sudah di ikat dan diberi label yang jelas.
3. Limbah medis tersebut harus diantar oleh pihak pertama ke RSUD KH. Muhammad
Thohir Kabupaten Pesisir Barat yang sebelumnya sudah diberi tahu.
4. Limbah medis yang tajam harus di pisahkan dengan limbah padat medis yang tidak tajam.

B. Pihak kedua berhak menolak memberikan pelayanan pengolahan limbah padat medis pihak
pertama apabila :
1. Pihak pertama tidak memberi tahu terlebih dahulu.
 2. Limbah medis tidak di kemas dengan baik
3. Limbah medis yang tajam tidak terpisah dengan yang tidak tajam.

C. Jadwal pengolahan limbah medis pihak pertama tergantung kapan limbah padat medis pihak
pertama sudah tersedia, pihak kedua menerima limbah padat medis tersebut pada lokasi
pembakaran yang telah disediakan RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir Barat.

D. Prosedur Penagihan dan Pembayaran

1. Atas pelayanan yang diberikan oleh pihak kedua, maka pihak ke dua akan menerbitkan
Kwitansi ( tagihan ) yang wajib di kirimkan ke pihak pertama dalam jangka waktu
selambat lambatnya 7 ( Tujuh ) hari kerja sejak pelayanan pengolahan limbah padat medis
dilakukan.
2. Pembayaran Kwitansi ( tagihan ) dilakukan oleh pihak pertama secara langsung ke pada
pihak kedua.
3. Pihak pertama wajib melakukan pembayaran biaya operasional (solar, tenaga teknis) per
sekali pembakaran.

PASAL 6
TARIF PENGOLAHAN LIMBAH PADAT MEDIS

1. Atas Pelayanan pengolahan limbah padat medis Covid-19 yang diberikan oleh pihak kedua,
maka pihak kedua berhak mengenakan tarif operasional pengolahan Limbah padat medis yang
telah disetujui dan disepakati oleh para pihak, dimana pihak kedua sewaktu waktu berhak
melakukan perubahan atas tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis dengan
pemberitahuan secara tertulis pada pihak pertama selambat lambatnya 1 (satu ) bulan
sebelum perubahan tarif di lakukan.
2. Atas perubahan tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis tersebut wajib diadakan
kesepakatan tertulis oleh para pihak dimana kesepakatan tersebut menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini serta secara otomatis membatalkan tarif pelayanan pengolahan
limbah padat medis yang berlaku sebelumnya.

PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 3 tahun mulai tanggal 16 Agustus 2020 sampai dengan 16
Agustus 2023
2. Apabila masih ada hak dan kewajiban yang belum diselesaikan oleh masing masing pihak
wajib untuk tetap menyelesaikan hak dan kewajibannya tersebut dan pihak kedua wajib
untuk tetap melanjutkan pengolahan limbah padat medis sebelum tanggal perjanjian ini
berakhir.
 PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini, maka para pihak akan
menyelesaikan secara musyawarah mufakat.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan dengan musyawarah mufakat, maka para pihak
akan memilih domisili hukum yang tetap.

PASAL 9
ALAMAT SURAT MENYURAT

Setiap pemberitahuan dan permintaan berkaitan dengan perjanjian ini harus dibuat secara
tertulis dan diserahkan langsung atau dikirim melalui pos dengan Alamat sebagai berikut :

1. PUSKESMAS KRUI SELATAN

Jl. Suntan Syarif Mas pekon Way Napal Kec.Krui Selatan

Kode Pos. :34874

HP :085269278788

2. RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir Barat

Jl. Atar sedangkek Pekon Way Suluh Kecamatan Krui Selatan Kabupaten Pesisir Barat
Telp. : 08229418105

Demikian Perjanjian ini di buat oleh para pihak dalam rangkap 2 (dua) , ber materaikan
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, serta dinyatakan mulai berlaku sejak
tanggal , bulan, dan tahun seperti tersebut pada awal perjanjian ini.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Arif Budiman,SKM dr. Eva Hadaniah A, Sp.Rad

NIP.19740916 199501 1 001 NIP. 19790112 200604 2 003
Kepala UPTD Puskesmas Krui Selatan Direktur RSUD KH. Muhammad Thohir