PERJANJIAN KERJASAMA

PRAKTEK MANDIRI DR ANI

DENGAN
PUSKESMAS LIMBUR LUBUK MENGKUANG
TENTANG
PENYIMPANAN LIMBAH MEDIS SEMENTARA
Nomor : / PKM/LLM/2022

Perjanjian kerja sama ini dibuat dan di tanda tangani pada hari selasa tanggal dua puluh
empat bulan agustus tahun dua ribu dua puluh satu ( 24-08-2021 ) kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Dr. Ani : dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PMB Dr. Ani,
berkedudukan di Lorong RT /RW Kelurahan, kecamatan , kabupaten bungo
jambi, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sutari SKM : Kepala UPT Puskesmas Limbur Lubuk Mengkuang, dalam

hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Limbur Lubuk Mengkuang,
berkedudukan dan berkantor di jalan durian, KM. 07 Arah Rantau Pandan, Dusun
Sungai Arang, Kecamatan Bungo Dani, Kabupaten Bungo Jambi. Selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA terlebih dahulu menerangkan bahwa kedua belah
pihak telah setuju dan sepakat akan melakukan ikatan kerja sama dalam hal penyimpanan
sementara / pengangkutan limbah medis. Yang dituangkan dalam bentuk perjanjian
kerjasama dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
 PENGERTIAN

1. Limbah medis adalah segala bentuk limbah yang dihasilkan dari kegiatan pelayanan
medis di puskesmas, maupun unit pelayanan masyarakat lainnya.
2. Pemusnahan limbah medis adalah sistem operasional yang dilakukan sebagai
pengolahan limbah yang didahului dengan pengumpulan, pengangkutan sampai ke
tahap akhir pemusnahan di tempat tertentu yang sudah memiliki izin operasional dari
pihak pemerintah.
3. Yang di maksud dengan Puskesmas dalam perjanjian ini adalah puskesmas Limbur
Lubuk Mengkuang yang memiliki fasilitas, untuk penampungan sementara memenuhi
persyaratan dan kelayanan, serta menyediakan sumber daya manusia yang
professional di bidangnya, berbadan hukum untuk menyelenggarakan pelayanan
kesehatan rawat jalan, rawat inap maupun rawat darurat serta fasilitas kesehatan
lainya
4. Hj.Khoiriah adalah bidan penanggung jawab BPM, yang berlokasi dan beralamat
Lorong Apel RT 006 /RW 002 kelurahan sungai kerjan, kecamatan bungo dani,
kabupaten bungo , jambi.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PEMUSNAHAN LIMBAH MEDIS
1. Pihak pertama dengan ini meminta kepada Puskesmas Bungo II untuk melaksanakan
penampungan sementara limbah medis dari PMB Hj. Khoiriah SST dengan penuh
tanggung jawab, sesuai standar operasional pelayanan umum.
2. Pemusnahan limbah medis yang dimaksud dalam perjanjian ini adalah hanya limbah
medis yang dikirim oleh Pihak Pertama kepada kepada Pihak Kedua.

PASAL 3
ORGANISASI TATA KERJA
1. Pihak pertama tanggung jawab atas penyediaan dana untuk membayar biaya
pemusnahan/ pengangkuatan limbah medis tersebut selama memenuhi ketentuan dan
persyaratan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini.
2. Pihak kedua bertanggung jawab terhadap penyimpanan sementara /pengangkutan
limbah medis yang diserahkan oleh pihak pertama dengan ketentuan jam kerja.
PASAL 4
 TATA LAKSANA
1. Pengiriman limbah medis dilakukan secara priodik sekali sebulan maupun sekali tiga
bulan oleh pihak pertama dengan fasilitas yang memadai
2. Pemusnahan/ Pengangkutan limbah medis dilakukan segera setelah limbah medis
diterima pihak kedua

PASAL 5
PENUTUP
1. Hal-hal yang belum diatur dalam prjanjian ini atau perubahan yang dipandang perlu
oleh pihak, diatur lebih lanjut dalam perjanjian tambahan atau addendum yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari perjanjian ini.
Demikian perjanjian ini dibuat dan ditanda tangan pada hari dan tanggal yang telah
disebutkan pada bagian awal perjanjian, dalam ranggkap 2, bermatrai cukup yang
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Muara Bungo, 24 Agustus 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

YULYANTI, SKM Hj. KHOIRIAH SST

Nip. 197510252002122007 Nip.196902021988032001
 PERJANJIAN KERJASAMA
BIDAN HJ.KHOIRIAH SST
DENGAN PUSKESMAS LIMBUR LUBUK MENGKUANG
TENTANG
PENYIMPANAN LIMBAH MEDIS SEMENTARA
Nomor : / PKS/KMC/2021

Perjanjian kerja sama ini dibuat dan di tanda tangani pada hari selasa tanggal dua puluh
empat bulan agustus tahun dua ribu dua puluh satu ( 24-08-2021 ) kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Hj.Khoiriah SST : dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PMB Hj.
Khoiriah SST, berkedudukan di Lorong apel RT 006 /RW 002 Kelurahan sungai
kerjan, kecamatan bungo dani, kabupaten bungo jambi, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA

2. Yulyanti,SKM : Kepala UPT Puskesmas Limbur Lubuk Mengkuang,

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Limbur Lubuk
Mengkuang, berkedudukan dan berkantor di jalan durian, KM. 07 Arah Rantau
Pandan, Dusun Sungai Arang, Kecamatan Bungo Dani, Kabupaten Bungo Jambi.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA terlebih dahulu menerangkan bahwa kedua belah
pihak telah setuju dan sepakat akan melakukan ikatan kerja sama dalam hal penyimpanan
sementara / pengangkutan limbah medis. Yang dituangkan dalam bentuk perjanjian
kerjasama dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

PENGERTIAN

1. Limbah medis adalah segala bentuk limbah yang dihasilkan dari kegiatan pelayanan
medis di puskesmas, maupun unit pelayanan masyarakat lainnya.
2. Pemusnahan limbah medis adalah system operasional yang dilakukan sebagai
pengolahan limbah yang didahului dengan pengumpulan, pengangkutan sampai
ketahap akhir pemusnahan di tempat tertentu yang sudah memiliki izin operasional
dari pihak pemerintah.

3. Yang di maksud dengan Puskesmas dalam perjanjian ini adalah puskesmas Bungo II
yang memiliki fasilitas, untuk penampungan sementara memenuhi persyaratan dan
kelayanan, serta menyediakan sumber daya manusia yang professional di bidangnya,
berbadan hukum untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan rawat jalan, rawat
inap maupun rawat darurat serta fasilitas kesehatan lainya

4. Bidan Hj.Khoiriah adalah bidan penanggung jawab BPM, yang berlokasi dan
beralamat Lorong Apel RT 006 /RW 002 kelurahan sungai kerjan, kecamatan bungo
dani, kabupaten bungo , jambi.

PASAL 2

RUANG LINGKUP PEMUSNAHAN LIMBAH MEDIS

1. Pihak pertama dengan ini meminta kepada Puskesmas Bungo II untuk melaksanakan
penampungan sementara limbah medis dari PMB Hj. Khoiriah SST dengan penuh
tanggung jawab, sesuai standar operasional pelayanan umum.

2. Pemusnahan limbah medis yang dimaksud dalam perjanjian ini adalah hanya limbah
medis yang dikirim oleh Pihak Pertama kepada kepada Pihak Kedua.

PASAL 3

ORGANISASI TATA KERJA

1. Pihak pertama tanggung jawab atas penyediaan dana untuk membayar biaya
pemusnahan/ pengangkuatan limbah medis tersebut selama memenuhi ketentuan dan
persyaratan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini.

2. Pihak kedua bertanggung jawab terhadap penyimpanan sementara /pengangkutan

limbah medis yang diserahkan oleh pihak pertama dengan ketentuan jam kerja.
 PASAL 4

TATA LAKSANA

1. Pengiriman limbah medis dilakukan secara priodik sekali sebulan maupun sekali tiga
bulan oleh pihak pertama dengan fasilitas yang memadai

2. Pemusnahan/ Pengangkutan limbah medis dilakukan segera setelah limbah medis

diterima pihak kedua

PASAL 5

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian kerja sama ini berlaku 1 ( satu ) tahun terhitung sejak tanggal 24 Agustus
2021 sampai 24 Agustus 2022 dan dapat diperpanjang dengan tidak mengurangi hak
masing-masing.

Pihak untuk mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya dengan memberitahukan

selambat-lambatnya tiga bulan sebelum perjanjian ini diakhiri. Apabila kedua belah
pihak menghendaki dan memandang perlu, maka perjanjian dapat diperpanjang atau
ditinjau dengan persetujuan kedua belah pihak.

2. Apabila perjanjian ini telah habis masa berlakunya sementara dalam proses
perpanjangan, maka seluruh isi perjanjian ini masih tetap berlaku.

3. Pengakhiri perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak untuk menyelesaikan
kewajiban yang sedang berjalan.

PASAL 6

PEMBERITAHUAN

1. Segala sesuatu yang terkait dengan perjanjian ini sampaikan baik secara lisan maupun
tertulis kepada masing-masing pihak dialamat berikut dengan menggunakan fasilitas-
fasilitas komunikasi yang ada baik dengan telpon, surat biasa ataupun surat tercatat,
yaitu :
 PIHAK PERTAMA

1. PMB HJ.KHOIRIAH SST

Hp : 0812 7338 685

PIHAK KEDUA

2. UPT Puskesmas Limbur Lubuk Mengkuang

Jalan Durian , Km 07 Arah Rantau Pandan, Dusun Sungai Arang, Kecamatan

Bungo Dani, Kabupaten Bungo Jambi.

Hp : 0813 6659 9300

2. Para pihak kewajiban menyampaikan segala sesuatu yang terkait dengan perjanjian
kepada seluruh staf yang berkaitan dengan perjanjian ini.