PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS ULIM
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK CHIK DITIRO SIGLI
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN PASIEN

Nomor : 440/ /1010302/2024

Nomor :

1. Rizka,SKM.MKM : Kepala Puskesmas Ulim yang berkedudukan di

Jln T. Maharaja Said Mansur No.3 Keude Ulim
dalam hal ini bertindak sebagai PIHAK
PERTAMA.

2. Drg. Mohd. Riza Faisal. : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tgk Chik
MARS Ditiro Sigli yang beralamat di Jalan Professor
A.Majid Ibrahim, Tijue, Kecamatan Pidie,
Kabupaten Pidie, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya sebagai Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Tgk Chik Ditiro Sigli, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Pada hari Selasa tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat yang
bertanda tangan dibawah ini :

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.
Selanjutnya kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerja sama dalam hal
Rujukan dari Puskesmas Ulim ke Rumah Sakit Umum Daerah Tgk Chik Ditiro Sigli
dengan ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut:

PASAL 1
DASAR PERJANJIAN

1. Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara.

2. Undang- undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran (Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
Paraf 1
Paraf 2
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 Tentangn Akreditasi Pusat
Kesehatan, Unit Tranfusi darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
5. Undang-Undang Nomor 50 Tahun 2017 Tentang Cara Pelaksanaan Kerja sama
Daerah;
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

PASAL 2
PENGERTIAN

1. Perjanjian adalah Ikatan Kerja Sama antara RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli Kabupaten
Pidie dengan Puskesmas Ulim dalam hal pemberian pelayanan Kesehatan.
2. Rawat jalan adalah semua jenis pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak
Pertama dalam upaya pemulihan kesehatan yang diperuntukan bagi pasien yang
berobat di poliklinik tanpa harus menginap.
3. Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama dalam
Upaya pemulihan kesehatan yang diperuntukan bagi pasien yang menginap.
4. Kartu berobat adalah Kartu yang diterbitkan oleh Pihak Kedua yang berisi nama
peserta ,alamat peserta,Nomor berobat dan jenis kelamin
5. Pasien adalah Pasien Pihak Kedua yang terdiri dari suami/Isteri /anak dan seluruh
anggota keluarganya sebagaimana tertera dalam kartu keluarga (KK) yang sudah
terdaftar kesuatu instansi Pelayanan Kesehatan untuk melakukan rawat jalan
maupun rawat inap.
6. Tanda kepesertaan adalah kartu kepesertaan jaminan kesehatan pasien
kewarganegaraan Indonesia yang masih berlaku sebagai bukti hak atas jaminan
kesehatan yang di tanggung oleh pemerintah Indonesia.

PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan perjanjian kerja sama ini adalah dalam rangka melakukan kerjasama
tentang rujukan pasien.
Masing - masing Pihak terlebih dahulu menerangkan bahwa:
1. Pihak kedua menunjuk kepada Pihak Pertama sebagai Rumah Sakit rujukan dalam
memberikan Pelayanan Kesehatan bagi peserta dilingkungan Puskesmas Ulim.

Paraf 1
Paraf 2
2. Pihak Pertama sebagai pusat pelayanan kesehatan menerima pasien dari Pihak
Kedua sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan atau ketentuan yang telah
disepakati.
3. Pelayanan Kesehatan yang di maksud adalah Rawat Inap dan Rawat Jalan.

PASAL 4
LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Yang dimaksud lingkup pelayanan kesehatan adalah meliputi :

1. Rawat Inap berupa ruang perawatan serta fasilitas penunjang dengan Pelayanan
24 jam
2. Rawat Jalan berupa Poliklinik Umum dan Spesialis yang melayani selama jam
kerja dan atau melalui Unit Gawat Darurat ( UGD ) apabila diluar jam kerja
3. Operasi/ Pembedahan
4. Tndakan Medis
5. Pemeriksaan Penunjang Medis
6. Obat-obatan yang diperlukan pasien sesuai dengan kebutuhan medis yang
diutamakan obat-obatan generik
7. Merujuk ke rumah sakit lain apabila keterbatasan fasilitas baik ruangan maupun
peralatan.

PASAL 5
PROSEDUR PELAYANAN RAWAT JALAN

1. Pihak Pertama menerima Pasien dengan menunjukkan kartu berobat dan / surat
rujukan dari pemberi Pelayanan Kesehatan dari Pihak Kedua.
2. Pasien akan diberikan Pelayanan Kesehatan sesuai dengan dan atau surat
rujukan dari Dokter Pihak Kedua.
3. Apabila Pasien atas permintaan pribadi minta tambahan pelayanan kesehatan
diluar yang telah ditentukan,maka selisih biaya atas pelayanan tersebut ditagih
langsung oleh Pihak Kedua Kepada Pasien yang bersangkutan.

PASAL 6
PROSEDUR PELAYANAN RAWAT INAP

1. Pihak Kedua menerima pasien berdasarkan surat rujukan yang diisi lengkap
oleh petugas Pihak Pertama dengan di lengkapi kartu berobat.

Paraf 1
Paraf 2
 2. Apabila Pasien dalam keadaan darurat/ emergency dapat langsung masuk ke
Unit gawat darurat ( UGD ) dengan kelengkapan persyaratan menyusul
kemudian.
3. Pasien yang memerlukan rawat inap/tindakan khusus maka Pihak Pertama
meminta surat jaminan perawatan dari Pihak Kedua dalam waktu 2x24 jam.
4. Pasien yang menjalani rawat inap akan ditempatkan di ruang sesuai dengan
keanggotaan peserta (kecuali ruang Perinatology, ICU, dan VK).
5. Apabila ruang perawatan yang ditetapkan Pihak Kedua penuh maka pasien
ditempatkan diruang setingkat lebih tinggi sampai tempat yang ditentukan ada
dan tagihan sesuai dengan perawatan yang ditempati.
6. Bila ruangan setingkat penuh juga, maka Pihak Kedua harus mengkonfirmasikan
kepada Pihak Pertama.
7. Apabila Pasien memilih kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya maka
selisih biaya yang ditanggung oleh Pasien tersebut pada saat pulang.

PASAL 7
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )

1. Dalam hal terjadi force majeure seperti bencana alam, kebanjiran, kebakaran,
peperangan, pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum,demonstrasi, dan
kebijaksanaan pemerintah dibidang keuangan (moneter) maka salah satu pihak
wajib memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis paling lambat 7x24
jam setelah terjadinya keadaan force majeure tersebut.
2. Segala akibat dari force Majeure ini bukan merupakan beban salah satu pihak.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini maka terlebih dahulu
diselesaikan melalui musyawarah untuk mencapai mufakat.

PASAL 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan.

2. Selama perjanjian ini sedang berjalan, kemudian salah satu pihak memutuskan
perjanjian ini maka harus memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis
paling lambat 2 bulan kelender sebelumnya dengan disertai alasan-alasannya.

Paraf 1
Paraf 2
 3. Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak untuk
menyelesaikan kewajiban-kewajibannya yang sedang berjalan.
4. Perjanjian dapat diperpanjang kembali, apabila disetujui oleh kedua belah pihak
dengan ketentuan sebelum berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka Pihak
Kedua harus mengajukan permohonan secara tertulis kepada Pihak Pertama
tentang perpanjangan perjanjian kerjasama tersebut selambat-lambatnya 1 bulan
sebelumnya, apabila keterlambatan permohonan melebihi 1 bulan dianggap
perjanjian kerjasama ini berakhir,Dengan demikian maka pada tanggal 2 bulan
berikutnya pemberian pelayanan kesehatan bagi peserta kesehatan dilingkungan
Pihak Kedua diberhentikan.

PASAL 10
ADDENDUM

1. Hal- hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian secara
musyawarah
2. Hasil musyawarah sebagaimana ayat (1) pasal ini disetujui oleh masing-masing
pihak secara tertulis dan dijadikan ketentuan tambahan ( addendum ) yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), keduanya bermaterai
cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Ulim Direktur RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

Rizka , SKM.MKM drg. Mohd. Riza Faisal. MARS

NIP. 19830605 201003 2 002 Nip. 19721006 200112 1 003

Paraf 1
Paraf 2