PEMERINTAH KABUPATEN ...........................

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ......................................
Kecamatan .................................
Jl. ........................................................

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PERHITUNGAN

OBAT dan BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) KADALUARSA

Nomor :

Pada hari ini tanggal sepuluh bulan Juli tahun 2023, saya yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan : Staf Unit Farmasi

Telah melakukan pemeriksaan fisik dan perhitungan atas persediaan obat-obatan

dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) yang telah kadaluarsa bersumber dari Dinas
Kesehatan Kabupaten ……………………….. pada gudang obat Puskesmas.

Daftar obat-obatan dan BMHP yang sudah kadaluarsa adalah sbb :

N Nama Obat dan BMHP Tanggal Kadaluarsa Jumlah

o

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Perhitungan obat dan BMHP kadaluarsa
ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

KOORDINATOR KEFARMASIAN PETUGAS PEMERIKSA

( ) ( )

Mengetahui,

KEPALA PUSKESMAS

( )