REGISTER KONSULTASI KESEHATAN OLAHRAGA

PUSKESMAS : ............................................
BULAN : ............................................

LOKASI KONSELING MASALAH

NAMA ISI
NO TANGGAL NAMA UMUR (TH) JENIS KELAMIN KESEHATAN /
KELOMPOK KONSELING
KELUHAN KLIEN
DLM GEDUNG LUAR GEDUNG

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

……………………………………………….
 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA
PUSKESMAS : ............................................

JENIS PEMBINAAN
JUMLAH ALAMAT
NO NAMA KELOMPOK/KLUB OR JENIS OLAHRAGA
ANGGOTA KELOMPOK
PEMERIKSAAN
PENYULUHAN
KESEHATAN

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

……………………………………………….
 KOP PUSKESMAS

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

TAHUN 2020
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan Pelaporan :

NO URAIAN JUMLAH KET

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA
a. Kelompok/kelas ibu hamil
b. Kelompok anak sekolah melalui UKS
c. Kelompok Calon Jemaah Haji
d. Kelompok pekerja di tempat kerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya (klub, komunitas,
kader, masyarakat kelurahan, kecamatan dll.)
................... Kelompok
................... Kelompok
................... Kelompok
Komulatif
................... Kelompok
................... Kelompok
................... Kelompok
(Sebutkan)

2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA

a. Pemeriksaan kesehatan ................... Kelompok Komulatif
b. Penyuluhan kesehatan ................... Kelompok

3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA

a. Konsultasi / Konseling kesehatan olahraga ................... Orang
b. Pengukuran kebugaran jasmani ................... Orang Kasus baru pada
bulan berjalan
c. Penanganan cedera olahraga akut ................... Orang (tidak komulatif)
d. Pelayanan Kesehatan pada even OR ................... Orang

Mengetahui, Palopo, ………………………

Kepala Puskesmas……….. Pengelola Program Kesehatan Olahraga

……………………………………….. …………………………………………
 KOP PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA

DINAS KESEHATAN KOTA PALOPO TAHUN 2020

I. Pelayanan Dalam Gedung

Jumlah Orang
No Nama Kegiatan Total
Laki-Laki Perempuan
1 Konsultasi dan Pemeriksaan Kesehatan
2 Pengukuran Kebugaran Fisik
3 Penyuluhan Kesehatan Olahraga
4 Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
5 Olahraga Kebugaran
a. Senam Sehat Bugar ( Usila, DM, Dll)
b. Latihan Beban
c. Treatmill
d. Sepeda Statis
6 Olahraga Jenis Lainnya
a. Tenis Meja
b. …………………………………………..
c. ( Isi sesuai dengan kondisi)
7 Penanganan Cedera Olahraga
8 Penanganan Fisiotherapy
9 Pelayanan Konsultasi Gizi Olahraga
10 Terapi Olahraga
- Diabetes Melitus
- Hipertensi
- Obesitas
- Hyper Cholestrol

II. Pelayanan Luar Gedung

Jumlah Orang
No Nama Kegiatan Total
Laki-Laki Perempuan
Konsultasi dan Pemeriksaan Kesehatan ( Termasuk Pemeriksaan
1
Pra Partisipasi)
2 Pengukuran Kebugaran Fisik
3 Penyuluhan Kesehatan Olahraga
4 Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
5 Olahraga Kebugaran
a. Senam Sehat Bugar Pada Instansi (Pemerintah dan Swasta)
b. Senam Diabetes
c. Senam Ibu Hamil
d. Senam Pada Kelompok Anak Sekolah
e. Senam Kelompok Usila
f. Senam Pada Calon Jemaah Haji
6 Penanganan Cedera Olahraga
7 Pelayanan Konsultasi Gizi Olahraga
8 Terapi Olahraga
- Diabetes Melitus
- Hipertensi
- Obesitas
- Hyper Cholestrol
III Pengabdian Masyarakat
Jumlah Orang
No Nama Kegiatan Total
Laki-Laki Perempuan
1 Penyuluhan/Pembinaan Kelompok Olahraga
A. Olahraga Prestasi
- Sepak Bola/Futsal
- Takraw
- Bola Volly
- Bulu Tangkis
- (Silahkan diisi dengan kondisi lapangan)
B Olahraga Kebugaran
- Gym/Sanggar Kebugaran
- Usila
- Bumil/Nifas
- UKS
- Haji
- Diabetes dan Hipertensi
- Kelompok PKK
- Kelompok Posbindu
- Kelompok Staf Puskesmas

2 Pertemuan Lintas Program / Lintas Sektor

IV Penelitian dan Pengembangan Kesorga

A Penelitian
Keterangan
No Judul Penelitian Asal Instansi Nama Peneliti
Selesai Belum
1
2
3
4

B Praktek Kerja Lapangan

Keterangan
No Asal Instansi/Perguruan Tinggi Jumlah Peserta Lama Praktek
Selesai Belum
1
2
3
4

Mengetahui, Palopo, ………………………

Kepala Puskesmas……….. Pengelola Program Kesehatan Olahraga

……………………………………….. …………………………………………
 LAPORAN PEMBINAAN KEBUGARAN JASMANI ANAK SEKOLAH
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

JUMLAH SISWA YG MENDAPATKAN PEMBINAAN HASIL PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

JUMLAH SISWA KEBUGARAN JASMANI
NO NAMA SEKOLAH
YANG DIUKUR AKTIVITAS PENGUKURAN BAIK KURANG
FISIK LATIHAN FISIK KEBUGARAN SEKALI BAIK CUKUP KURANG SEKALI
1
2
3
4
5
6
7

Mangetahui, Palopo,
Kepala Puskesmas Pengelolah Kesehatan Olahraga

(..........................................) (..........................................)