KOP

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS ……………
Nomor : …………………………………….
TENTANG

ABCDEFG HIJAKLMN OPQRS TUVWXZ

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS ………………….. ,

Menimbang : a. bahwa untuk memberikan pelayanan yang …………….

…………. …………… ……………. ………. ;
b. bahwa ……….. …………… ……………. …………. ………
……….. ……….. …………. …………. ;

c. bahwa ……….. …………… ……………. …………. ………

……….. ……….. …………. …………. ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan No 81 Tahun 2008 Tentang
Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumber Daya Manusia
Kesehatan di Tingkat Propinsi, Kabupaten/ Kota Serta Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 741 tentang standart
Pelayanan Minimal;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
No.63/KEP/M.PAN/2003 tentang Pedoman umum
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
6. Kepmenkes No 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG……………
….. . ……….. …….. .. .
KESATU : ……….. ……….. …………. ……… ……….. …. ……. ………..
….. …. ……….. ………… ………… ……. .. . ……...
KEDUA : …… ………. …………. ………… ……….. ………. ……..
………… ………. ………… ………. ……... ……
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
ditinjau kembali apabila diperlukan, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ………….
Pada tanggal : ……………
Kepala Puskesmas ………….,

ABCDEFG HIJKLM
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS …………….
NOMOR ………………
TENTANG
…………………… ……….. ………………….
…………. ……………. …………

VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI PUSKESMAS ………….

A. VISI PUSKESMAS …………..

………. ………… ……… ……… …………. …………. …………. ……….. …………
…….

B. MISI PUSKESMAS ………………

1. Abcd efghi jklmn opqrs tuv…………….
2. Efghi jklmn opqrs tuv……………. Mengembangkan pelayanan kesehatan
yang adil, merata dan dapat dijangkau semua lapisan Masyarakat
3. Abcd efghi jklmn opqrs tuv…………….

C. TUJUAN
………… …………… ………….. …………. …………… …………. ………..
……….. …… ……….. .

D. TATA NILAI PUSKESMAS ……………

1. Abcd …………. ……….
2. Abcd ………………
3. Abcd ……….. ……….. .

Ditetapkan di : ………….
Pada tanggal : ………….
Kepala Puskesmas ………..,

………… …………. …….