i) Bentuk surat keputusan (SK awal)

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGGARI
Jln. Raya Pancasila No. 001 Kec. Lebakwangi Telp. (0232) 8902961
KUNINGAN
Kode Pos 45574

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGARI

NOMOR : ………./………./PKM MGR/……….

TENTANG
………………………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGARI,

Menimbang : a. bahwa …………………………………………….……………….;

b. bahwa …………………………………………….……………….;
c. bahwa …………………………………………….……………….;
d. dst ………………………………………………………………….
Mengingat : 1. Undang-Undang ………………………………………………..;
2. Peraturan Pemerintah …………………………………………;
3. dst …………………………………………………………………..
Memperhatikan : 1. Keputusan Kepala Dinas ……………………………………..;
(bila diperlukan) 2. Buku pedoman …………………………………………………..

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : ………………………………………………………………………….;
KEDUA : ………………………………………………………………………….;
KETIGA : ………………………………………………………………………….;
DST : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Kuningan
pada tanggal ……………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGARI

KABUPATEN KUNINGAN,

NAMA JELAS (tanpa gelar)

ii) Bentuk surat keputusan (SK pembaruan)

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGGARI
Jln. Raya Pancasila No. 001 Kec. Lebakwangi Telp. (0232) 8902961
KUNINGAN
Kode Pos 45574

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGARI

NOMOR : ………./………./PKM MGR/……….

TENTANG
………………………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGARI,

Menimbang : a. bahwa …………………………………………….……………….;

b. dst …………………………………………….……………………;
c. bahwa dengan diberlakukannya regulasi tentang
……… maka perlu dilakukan penyesuaian dengan
regulasi yang berlaku;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, b, c
dan d di atas, maka dilakukan perubahan Surat
Keputusan tentang …………………………………………….
Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………………………….;
2. Peraturan Pemerintah ………………………………………..;
3. dst …………………………………………………………………
Memperhatikan : 1. Keputusan Kepala Dinas …………………………………….;
(bila diperlukan) 2. Buku pedoman ………………………………………………….

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Apa;
KEDUA : Siapa penanggung jawab/pelaksana kebijakan;
KETIGA : Kapan;
KEEMPAT : Dimana;
KELIMA : Bagaimana cara menerapkan kebijakan;
KEENAM : Dengan diterbitkannya surat keputusan ini maka surat
keputusan Kepala UPTD Puskesmas Manggari Nomor :
………………… tahun …… dinyatakan tidak berlaku lagi;
KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Kuningan
pada tanggal ……………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGARI

KABUPATEN KUNINGAN,

NAMA JELAS (tanpa gelar)

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGARI
NOMOR : ………/………/PKM MGR/………

:
TENTANG : (JUDUL SK)

………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGARI

KABUPATEN KUNINGAN,

NAMA JELAS DENGAN GELAR

Pangkat
NIP.