PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERASIH
Jl. Raya Sukapura No. 01 Sumberasih,
Telp. (0335) 427268 - email : pkmsumberasih@gmail.com
PROBOLINGGO

KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS SUMBERASIH

Nomor : 440/SK/....../AK-II/2019

TENTANG
………………………………………………………………..

KEPALA PUSKESMAS SUMBERASIH,

Menimbang : a. ………………………………………………………… ;
b. ………………………………………………………… ;
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a dan b
diatas, diperlukan keputusan Kepala Puskesmas Sumbersih
tentang…………………………………………………. ;

Mengingat : 1. …………………………………………………. ;
2. …………………………………………………. ;
3. …………………………………………………. ;
4. …………………………………………………. ;
5. …………………………………………………. ;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
KESATU : …………………………………………………………………………..
KEDUA : ………………………….. sebagaimana yang dimaksud pada
penetapan diktum kesatu tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KETIGA : Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Nomor …..
Tahun ….. tentang ………… dinyatakan dicabut dan tidak berlaku
 lagi.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
akan diadakan peninjauan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Probolinggo
pada tanggal 01 Juli 2016

KEPALA PUSKESMAS SUMBERASIH,

IMILDA KUSUMANINGRUM
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 440/SK/....../AK-II/2019
TENTANG : …………………………………………….

KEPALA PUSKESMAS SUMBERASIH,

IMILDA KUSUMANINGRUM